Погляд''зсередини''.

На відміну від неінвазивних, інвазивні методи пренатальної діагностики припускають "вторгнення" в порожнину матки з метою отримання біологічного матеріалу. Ці методи є більш небезпечними в плані можливих ускладнень і більш трудомісткими у проведенні, тому лікар призначає їх лише при жорстких показаннях.

Інвазивна пренатальна діагностика ділиться на кілька видів. Її завдання - отримати зразок тканин, що належать плоду.

Кому призначають інвазивну діагностику?

Ризик розвитку хромосомних і генетичних захворювань підвищений у наступних випадках:

  • вік матері 35 років і старше;
  • народження в сім'ї дитини з хромосомною патологією;
  • виявлення носіїв сімейної хромосомної аномалії;
  • моногенні захворювання, які раніше були виявлені в сім'ї і у найближчих родичів;
  • якщо перед вагітністю або на її ранньому терміні жінка приймала ряд фармакологічних препаратів (протипухлинні та інші);
  • перенесені вірусні інфекції (гепатит, краснуха, токсоплазмоз та інші);
  • опромінення кого-небудь з подружжя до зачаття;
  • наявність не менше двох мимовільних абортів на ранніх термінах вагітності в минулому.

Цим жінкам, також як і всім вагітним , проводять неінвазивну пренатальну діагностику. Це скринінгові біохімічні тести удвоє - в 11-13 тижнів (біохімічний аналіз крові + УЗД) і потрійний, а також четверний (з ингибин А) тести в 16-18 тижнів.

Якщо результати скринінгових досліджень насторожують і при цьому жінка входить у групу ризику, лікар визначає необхідність проведення інвазивних процедур. Якщо жінка не входить до групи ризику, але результати аналізів і УЗД виявилися сумнівними, то їй також призначають проведення одного з методів інвазивної діагностики.

Рішення про проведення дослідження приймає сім'я на підставі тієї інформації, яку надав лікар. Лікар рекомендує дослідження тільки в тому випадку, якщо ризик важкого захворювання у плода перевищує ризик розвитку ускладнень від проведення інвазивної діагностики. При цьому беруться до уваги і "ціни" ризиків, різні в різних випадках. Наприклад, 7%-ний ризик для жінки, яка має трьох дітей, і той самий ризик для жінки, у якої немає дітей (дана вагітність є першою після 10 років безпліддя або попередні вагітності закінчилися викиднями) буде оцінений по-різному.

Протипоказання

Протипоказання до проведення інвазивних досліджень відносні, тобто навіть при наявності протипоказань може виникнути можливість і необхідність проведення дослідження. Так, серед протипоказань - загроза переривання вагітності, але відомо, що подібна загроза часто виникає при наявності тих чи інших вад розвитку плоду, і дослідження необхідно, щоб визначити подальшу тактику ведення вагітності, а для збереження вагітності дослідження проводять на фоні відповідної терапії.

Протипоказаннями можуть також виявитися пороки розвитку матки, висока температура, активні інфекційні захворювання, вузли міоми - доброякісної пухлини м'язової тканини, розташовані на шляху впровадження голки, а також розташування плаценти на шляху введення голки.

Як проводяться дослідження ?

Інвазивні дослідження зазвичай проводять в амбулаторних умовах. При цьому необхідно мати результати лабораторних досліджень (аналіз крові і сечі, тести на сифіліс, СНІД, гепатити В і С, аналіз піхвового мазка та інші - за показаннями).

Проводити інвазивні маніпуляції, має досвідчений фахівець. Дослідження проводяться під місцевою анестезією під контролем ультразвукового зображення. Проводиться пункція (прокол) передньої черевної стінки або доступ здійснюється через канал у шийці матки: вибір залежить від місця прикріплення плаценти в матці, Далі, не торкаючись плоду, здійснюють забір матеріалу для дослідження - частинок ворсин хоріона або плаценти, плоду під час вагітності крові з пуповинної вени. До плоду при інвазивних дослідженнях не торкаються, якщо метою дослідження не є біопсія тканин плоду! Далі вагітна деякий час (4-5 годин) залишається під наглядом фахівців. Для профілактики можливих ускладнень жінці можуть призначатися спеціальні ліки. Якщо в ході спостереження відзначаються ті чи інші ускладнення: виникає загроза переривання вагітності, відшарування плаценти та ін - то жінку госпіталізують в стаціонар і проводять лікування ускладнень.

Види інвазивної діагностики

Розрізняють такі види інвазивної пренатальної діагностики:

  • хоріонбіопсія (біопсія ворсин хоріону);
  • плацентцентез;
  • амніоцентез;
  • кордоцентез;
  • біопсія тканин плоду.

Біопсія ворсин хоріона дозволяє провести дослідження хромосомного набору плода (наприклад, діагностику синдромів Дауна, Едвардса, Патау) і генних мутацій. Перший спосіб проведення дослідження передбачає піхвовий доступ : під контролем УЗД через шийку матки до плодовому яйцю вводять катетер (тоненьку трубочку). Після зіткнення з хоріона за допомогою нього Насмоктувати деяку кількість тканини хоріона. Другий спосіб забору хоріального тканини - абдомінальний -шприцом через передню черевну стінку. Таке дослідження проводиться також під контролем УЗД, Біопсія ворсин хоріона проводиться на терміні 11-12 тижнів вагітності.

Результат аналізу відомий через 3-4 дні після взяття матеріалу. Оскільки дослідження проводиться до 12 тижнів вагітності, то в разі необхідності переривання вагітності також проводиться до 12 тижнів, що найбільш безпечно для організму жінки.

При проведенні біопсії хоріона є ризик хибнопозитивних або помилково негативні результати, що пояснюється явищем "плацентарного мозаїцизму "- неідентичність геному клітин ембріона і хоріона.

Існує також ризик викидня, ризик кровотечі у жінки, ризик інфікування плоду, а також ризик несприятливого перебігу вагітності при резус-конфлікті.


При резус-конфлікті в організмі резус-негативної матері виробляються антитіла, що руйнують еритроцити плоду. Проведення біопсії хоріона може стимулювати вироблення антитіл.

Потрібно відзначити, що в цілому ризик всіх перерахованих ускладнень невеликий: він становить не більше 2%.

плацентоцентез ( біопсія плаценти) - це взяття для дослідження проби частинок плаценти, що містять клітини плоду, а значить, і весь його хромосомно-генетичний матеріал. Плацентоцентез аналогічний біопсії хоріона, тому що плацента - це те, у що з часом розвивається хоріон, однак проводиться в більш пізні терміни - 12-22 тижні вагітності. Аналіз готується кілька днів. Головне завдання плацентоцентез - виявлення хромосомних і генних захворювань у плода.

Під контролем ультразвукового дослідження лікар робить прокол голкою передньої черевної стінки жінки і бере шматочок плаценти для подальшого дослідження. Оскільки дослідження проводять у другому триместрі вагітності, то в разі виявлення патології переривання вагітності більше травматично, ніж в ранні терміни.

Ускладненнями плацентоцентез можуть бути відшарування плаценти, загроза переривання вагітності, але ймовірність їх мінімальна.

Амніоцентез є спосіб отримання навколоплідної рідини. Цей метод дає можливість визначення більшого числа показників. Крім генних та хромосомних хвороб, можливе визначення біохімічних показників (показників метаболізму), за якими можна судити про можливі порушення обміну речовин, наявність тих чи інших захворювань. Наприклад, за допомогою амніоцентезу визначають ступінь зрілості легенів плода (вміст лецитину і сфінгоміеліна), наявність гіпоксії (кисневого голодування), резус-конфлікт - стан, при якому в організмі резус-отріпательной матері виробляються антитіла до резус-позитивних еритроцитів плода, при цьому еритроцити плода руйнуються і в навколоплідні води потрапляють продукти розпаду еритроцитів.

Дослідження можливо з 15-16 тижнів вагітності. Під контролем УЗД в порожнину матки через передню черевну стінку вводиться шприц, у який набирають матеріал обсягом 20-30 мл. Окрім самої навколоплідної рідини у шприц також потрапляє і невелику кількість клітин плоду (спущений епітелій), які також піддаються дослідженню.

Результат аналізу після амніоцентезу буває готовий через 2-3 тижні (для виконання потрібні спеціальні поживні середовища, так як отриманих клітин мало і їм необхідно розмножитися, а також певні методики розробки і достатня кількість часу).

Серед можливих ускладнень - переривання вагітності, підтікання навколоплідних вод, інфекційні ускладнення, кров'янисті виділення з статевих шляхів, вага перебігу резус -конфлікту. Імовірність ускладнень при цьому дослідженні менше, ніж при проведенні біопсії хоріона.

Кордоцентез - це пункція судин пуповини. Забір матеріалу проводиться шляхом проколу передньої черевної стінки вагітної (під контролем УЗД) і отримання пуповинної крові. Дослідження проводять після 20-го тижня вагітності. Кордоцентез дозволяє виконати практично всі аналізи, які можна зробити зі звичайного аналізу крові (гормональне обстеження, біохімічні показники, інфекції, іммулогіческіе стану та ін), а також, як і всі інші методи, допомагає виявити генні і хромосомні хвороби. Даний метод використовують не тільки як діагностичну процедуру, але і як лікувальну - для введення лікарських засобів, внутрішньоутробного переливання крові плоду - наприклад, при тяжкому резус-конфлікті.

За допомогою амніоцентезу і кордоцентеза можна проводити і діагностику інфекцій ( якщо передбачається інфікування).

Ускладненням процедури також може стати переривання вагітності.

Біопсія тканин плоду як діагностична процедура здійснюється в другому триместрі вагітності під контролем УЗД. Для діагностики тяжких спадкових хвороб шкіри (гіперкератозу, іхтіозу - захворювань, при яких порушується процес зроговіння шкіри, товщає поверхневий шар шкіри, шкіра стає схожою на риб'ячу луску) роблять біопсію шкіри плоду. Методика отримання матеріалу аналогічна описаним вище, але на кінці спеціальної голки, яка вводиться в порожнину матки, є щипчики, що дозволяють отримати невелику ділянку шкіри плоду. Далі проводиться дослідження, яке дозволяє уточнити наявність спадкових хвороб шкіри. Для діагностики захворювань м'язів роблять біопсію м'язів плоду.

Як використовують отриманий матеріал?

Тканина, отримана в результаті тієї чи іншої процедури, використовується для дослідження. Перелічимо їх основні види:

  • Цитогенетичний - за допомогою цього методу визначають наявність додаткових або відсутніх хромосом (виявлення синдрому Дауна - зайва 21-а хромосома, Клайнфельтера - зайва Х- хромосома, синдром Тернера - недолік Х-хромосоми у плоду жіночої статі).
  • Молекулярно-генетичний - за допомогою цього методу визначають наявність дефектів усередині хромосом, тобто наявність генних мутацій, що обумовлюють ті чи інші захворювання: гемофілію, фенілкетонурію, м'язову дистрофію Дюшенна, муковісцидоз.
  • Біохімічний (визначення ступеня зрілості легенів плода, гіпоксііплода) та інші (визначення наявності та тяжкості резус-конфлікту) .

  • За умови дотримання всіх норм і правил проведення інвазивної діагностики основний ризик перерахованих процедур - загроза викидня. У кількісному значенні він дорівнює 2-3%. Але ці показники не перевищують ризик виникнення тієї ж проблеми в інших вагітних. Між тим одержуваний результат надзвичайно важливий для прогнозу здоров'я майбутньої дитини, адже ці методи діагностики є найбільш точними.
Ніна Біленко,
Лікар акушер-гінеколог, м. Москва
Стаття надана журналом "9 місяців "N березня 2007