Народження''богатиря''.

Згідно поширеній думці, якщо дитина народилася великим, мамі пощастило - малюк міцний і здоровий. Але лікарі не розділяють цієї думки: пологи великим плодом викликають у них занепокоєння через нерідких ускладнень для мами і дитини ...

Про великому плоді прийнято говорити, якщо при народженні дитина має масу тіла від 4000 до 5000 г, гігантським (велетнем) плід вважають в тому випадку, якщо його вага перевищує 5000 р. Як великий, так і гігантський плід звичайно відрізняється від інших плодів не тільки великою вагою - збільшення маси тіла супроводжує збільшення довжини тіла та інших показників.

Розвиток плоду визначається станом здоров'я вагітної жінки і знаходиться в залежності від стану плаценти, що здійснює складні функції в системі материнсько-плодових відносин. При відсутності ушкоджуючих впливів зовнішніх і внутрішніх факторів плід росте по певним закономірностям. При ускладненому перебігу вагітності та порушень функції плаценти порушуються процеси росту плода - сповільнюється або прискорюється темп його росту, як, наприклад, у жінок з цукровим діабетом.

В останнє десятиліття кількість народжень великих плодів збільшилася: воно становить 8 - 18,5%. Народження гігантських дітей спостерігається набагато рідше.

Чому діти народжуються великими?

Причин розвитку великих плодів багато, і вони до кінця не вивчені. До найбільш високим факторів ризику можна віднести аліментарно-обмінне ожиріння (ожиріння через збільшення споживання їжі) та спадковість.

Надмірне харчування вагітної. Харчування має задовольняти потреби материнського організму і зростаючого плоду . Поліпшення соціально-побутових умов, надлишкове висококалорійне харчування - з одного боку, з іншого - гіподинамія, зменшення використання фізичної праці, а значить, зниження енерговитрат - все це негативно позначається на здоров'я вагітної. Вживання в їжу пряно-ароматичних речовин, в значній мірі підвищують апетит, надлишкове споживання вуглеводів (хлібобулочних та кондитерських виробів) і жирів, швидкий прийом їжі призводить до вступу надлишкової кількості калорій і з-за неможливості їх адекватного засвоєння несприятливо позначається на обмінних процесах: в крові вагітної відзначається підвищення цукру, ліпідів, холестерину. Це призводить до огрядності у матері і збільшує ризик розвитку великого плода.

Основним тестом для оцінки раціонального харчування жінки в другій половині вагітності служить збільшення ваги тіла. Саме надмірна надбавка маси тіла жінки в другій половині вагітності позначається на темпах приросту ваги плоду, так як на початку вагітності відбувається закладка органів і систем, а в другій її половині (особливо в третьому триместрі) - зростання і набір м'язової маси. Приріст ваги вагітної понад 0,5 кг за тиждень і його збільшення за період вагітності більш ніж на 15 кг свідчить або про наростання набряків, або про відкладення жиру.

Перевищення окружності живота
У жінки, яка виношує великий плід, вже з 24-го тижня достовірне перевищення окружності живота становить 3-3,5 см і більше від норми для даного терміну вагітності.

Спадкові фактори. Розвиток великого плода у гармонійно розвинених, високих, здорових батьків можна вважати фізіологічним спадково зумовленим явищем. Великі діти в таких випадках характеризуються пропорційним збільшенням розмірів тіла і не мають яких-небудь патологічних проявів. Діти при народженні мають як велику масу тіла, так і довжину. Величина відношення довжини стегнової кістки до окружності живота, обумовлена ??при ультразвуковому дослідженні, залишається в межах нормальних індивідуальних коливань.

Відзначається збільшення ризику народження великих дітей у батьків, які самі народилися великими (більше 4000 г).

Ризик народження крупної дитини високий у жінок, що в минулому пологи великим плодом. Ймовірно, повторне народження великих плодів у однієї і тієї ж жінки є не випадковим і обумовлено, ймовірно, індивідуальними особливостями кровообігу в матково-плацентарної системи.

ендокринно-обмінні захворювання (цукровий діабет , ожиріння). За наявності цукрового діабету - захворювання, при якому порушений процес засвоєння глюкози, змінені всі види обміну речовин, - або при його розвитку під час вагітності відзначається порушення вуглеводного обміну в бік його прискорення. Це призводить до надмірного вмісту глюкози в крові матері і пуповинної крові плода, сприяє підвищенню маси плоду, нерідко супроводжується змінами ліпідного обміну з накопиченням жирового запасу. Плід росте нерівномірно, його зростання то прискорюється, то сповільнюється, що обумовлено періодами підвищеного або зниженого вмісту цукру в крові матері.

При цукровому діабеті можуть народжуватися великі діти з наступним ознаками: місяцеподібним одутлим особою, короткою шиєю, широким плечовим поясом, великим тулубом за рахунок збільшення печінки, селезінки, підшкірно-жирового шару. Відзначається збільшення не тільки маси тіла, але і його довжини, проте дитина складний непропорційно. Розміри голівки і довжина стегнової кістки знаходяться на верхній межі норми, величина окружності живота перевищує її, а відношення довжини стегнової кістки до окружності живота знаходиться нижче індивідуальних нормальних коливань. Існує залежність між масою плоду і тривалістю діабету (маса плоду зростає в міру збільшення тривалості захворювання матері до 6 років).

Відзначається пряма залежність між ступенем ожиріння вагітної та середньою масою новонародженого, тому що має місце порушення ліпідного обміну: висока мобілізація вільних жирних кислот з крові вагітної до плоду сприяє його швидкому зростанню.

Ожиріння батька дитини також розцінюється як один з факторів ризику крупноплодія.

Крупний плід розвивається далеко не у всіх жінок за наявності ожиріння, оскільки при ожирінні можуть сформуватися умови, несприятливі для кровопостачання плоду, - неповноцінність матково-плацентарної системи, ускладнення вагітності.

Механізм формування великого плода у жінок з ожирінням полягає в наступному: у таких жінок рівень цукру в крові в другому і третьому триместрах вагітності дещо підвищений, що вказує на можливе погіршення засвоєння глюкози при надмірному її надходження з продуктами харчування і обумовлено відносної інсулінової недостатністю, тобто має місце прихований цукровий діабет. Проникнення великої кількості глюкози в організм плоду призводить до того, що підшлункова залоза починає функціонувати з підвищеним навантаженням, що в кінцевому підсумку призводить до формування великого плоду. Таким чином, народження великого плоду є одним з чинників ризику виникнення цукрового діабету у матері.

Переношування. Збільшення тривалості вагітності може призвести до народження великих дітей. Можливо як фізіологічне пролонгування (продовження) вагітності на 2 тижні (вагітність триває довше 40 тижнів, при цьому стан плоду не страждає), так і біологічне справжнє переношування, при якому є ознаки перезрілості новонародженого і плаценти: маса плоду від 4000 г і більше, відзначається збільшення його довжини та об'єму голівки. При істинному переношуванні кістки черепа великого плоду масивні і щільніше, шви і джерельця менш широкі і розтяжні, внаслідок чого рухливість кісток черепа по відношенню один до одного (конфігурація) знижена, що може ускладнити перебіг пологів.

Особливості плаценти. Морфофункціональні особливості плаценти також сприяють розвитку великого плода. У разі народження великого плоду відзначаються великі розміри і об'єм плаценти. Велика товщина (більше 5 см), площа і об'єм плаценти призводять до більш інтенсивному обміну і прискореного розвитку плоду. Гормональна функція плодово-плацентарної системи у вагітної з великим плодом характеризується нестійкістю, зміна рівня плацентарних гормонів у крові опосередковано впливає на обмінні процеси в організмі матері і таким чином впливає на ріст і розвиток плоду.

Збільшення обсягу циркулюючої крові при інтенсивному кровопостачанні також сприяє розвитку великого плода: у таких умовах плід отримує більше поживних речовин. Розташування плаценти по задній стінці матки сприяє розвитку великого плода: ймовірно, при такому розташуванні плода створюються більш сприятливі умови для кровопостачання плоду.


Більші діти при повторних вагітностях народжуються внаслідок кращих умов внутрішньоутробного харчування, пов'язаного з розвитком мережі кровоносних судин в стінці матки, Певну роль грають кращі умови для розвитку плоду внаслідок більшої розтяжності матки і меншого опору черевного преса. Найчастіше підвищення маси плоду зустрічається між третіми і п'ятими пологами.

Безконтрольне тривале застосування лікарських препаратів, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг, також сприяє росту плода.

Інші фактори . Великі розміри частіше зустрічаються у плодів чоловічої статі. У жінок молодого (до 20 років) і старшого віку (після 34 років) також часто наголошується народження великих дітей. Наявність запальних захворювань жіночих статевих органів, порушення менструального циклу в минулому теж може вплинути на розвиток великого плоду.

Як дізнаються про великому плоді?
Основою діагностики великої плоду під час вагітності і пологів є :
  • Застосування традиційних методів - таких, як вимірювання висоти стояння дна матки над лоном і окружності живота, яке проводить доктор при кожному візиті вагітною. У жінки, яка виношує великий плід, вже з 24-го тижня достовірне перевищення висоти стояння дна матки і окружності живота становить 3-3,5 см і більше від норми для даного терміну вагітності, і ця тенденція зберігається до пологів. На великий плід в пологах вказує об'єм живота (на рівні пупка) понад 100 см, висота стояння дна матки над лоном більше 42 см. Ультразвукова діагностика дає найбільш точні дані, з її допомогою визначаються величина біпарієтального розміру голівки (це розмір, який визначається між скроневими областями ), окружності живота, довжина стегнової кістки плода. У великих плодів показники вимірювання плода зазвичай бувають на 2 тижні більше в порівнянні з нормою для даного терміну вагітності. Важливо також відношення довжини стегнової кістки до окружності живота.
  • Контроль за вагою вагітною. Припустити великий плід дозволяє збільшення потижневої збільшення маси тіла більш ніж на 0,5 кг, а також загальна надбавка маси тіла вагітної більше 15 кг при відсутності симптомів гестозу - набряків, підвищення артеріального тиску, появи білка в сечі.
Можливі ускладнення під час пологів

Пологи великим плодом, як правило, починаються вчасно. Однак при переношуванні вони можуть бути запізнілими, а при цукровому діабеті - передчасними.

У жінок високого росту з нормальними росто-ваговими показниками частота ускладнень під час вагітності та в пологах несуттєва. Особливостями перебігу родового акту є наступні ускладнення (частота їх прямо пропорційно зростає зі зростанням маси плода):

  • Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод - до початку пологової діяльності (передчасне) або до відкриття шийки матки (раннє) - пов'язано з високим стоянням голівки плоду, відсутністю розмежування вод на передні і задні, а також, мабуть, з особливостями плодового міхура і нерідко - супутнім їм багатоводдя. З потоком вод може випасти петля пуповини, що створює загрозу життю плода.
  • Аномалії родової діяльності - слабкість, дискоординация. Дискоординированная скорочення матки характеризуються болючими переймами неправильної інтенсивності і тривалості, а слабкість родової діяльності - короткими переймами невеликої сили або рідкісними переймами нормальної сили і тривалості, що призводить до уповільненого розкриття шийки матки. Велика частота слабкості родових сил пояснюється перерастяжением мускулатури матки, особливо її нижнього сегмента, великою площею плаценти і необхідністю значних зусиль для просування великого плоду по родовому каналу.
  • Гостра гіпоксія плода (недостатнє надходження кисню) розвивається внаслідок зволікання пологів, стомлення породіллі, інфікування на тлі наростання безводного проміжку.
  • Ситуація клінічно вузького тазу складається в результаті невідповідності великий головки великого плоду навіть нормального розміру таза матері. Такі пологи при відсутності ускладнень і хорошою родової діяльності часто закінчуються через природні родові шляхи.
  • дістоціі плічок є формою клінічно вузького тазу, оскільки існує невідповідність між розмірами малого тазу жінки і розмірами плечового поясу плоду. При цьому головка плоду завдяки своїй округлій формі поступово просувається, розтягуючи родові шляхи, у той час як плічка плоду, маючи прямокутну форму, після народження голівки як би застряють. Такі критичні ситуації вимагають певних професійних навичок у наданні допомоги (ряду прийомів) зі звільнення плечового поясу і можуть супроводжуватися переломом ключиці, плеча, травмою в шийному відділі хребта у новонародженого. Дістоція плічок частіше спостерігається у великих плодів з діабетичної фетопатії, тобто особливостями розмірів, характерними для жінок, які страждають на цукровий діабет (про них ми говорили вище).
  • Збільшення числа оперативних втручань пов'язано з зустрічаються ускладненнями під час пологів. Відзначається збільшення частоти розроджень шляхом операції кесаревого розтину при виражених ознаках клінічно вузького тазу, слабкості родової діяльності, що не піддається медикаментозної корекції. При поєднанні великого плоду з тазовим передлежанням (до виходу з матки звернена тазова частина, а не голівка плоду), рубцем на матці, переношування у первісток старшого віку, наявності різних захворювань, несприятливого перебігу попередніх вагітностей та пологів кесарів розтин проводиться в плановому порядку.
  • Стає все більше пологів з амніотомія (штучним розкриттям плодового міхура), з використанням медикаментозних методів з метою порушення родової діяльності . Родовозбуждение може плануватися з 38-39 тижнів вагітності за наявності великої маси плоду в поєднанні з екстрагенітальною патологією, а також коли вагітність триває понад 41 тижні (за відсутності ознак внутрішньоматкової гіпоксії плоду).
Післяпологові проблеми

0сложненія у матері. При пологах крупним плодом відзначаються кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періоді у зв'язку зі зниженою скоротливою здатністю матки та наявністю великої раневої поверхні на місці прикріплення плаценти. У зв'язку з цим збільшується кількість операцій ручних обстежень порожнини матки; під час цієї процедури проводять видалення невіддільний частин плаценти, а також масаж матки, який сприяє скороченню м'язів матки і зупинки кровотечі. У породіль з великим плодом частіше виникають розриви промежини, глибокі розриви піхви, тому з метою профілактики травматизації матері та плоду широко застосовують розсічення промежини,

У післяпологовому періоді відзначається уповільнена інволюція (зворотний розвиток) матки, анемія (зниження кількості гемоглобіну), гипогалактия (недостатнє вироблення молока), У жінок з надмірною масою тіла частіше розвиваються тромбоемболічні ускладнення - виникнення тромбів, частіше в судинах нижніх кінцівок, відзначаються гнійно-септичні ускладнення: ендометрит - запалення слизової оболонки порожнини матки, сімфізіт - запалення лобкового симфізу ( місця зчленування лонних кісток), мастит - запалення молочної залози.

Несприятливі наслідки для новонароджених. Внутрішньоутробна гіпоксія плоду під час вагітності та пологів може призвести до народження дитини в стані асфіксії - припинення надходження кисню плоду. Відзначається уповільнену течію періоду адаптації у новонародженого.

Часто у великих новонароджених виникають неврологічні порушення (занепокоєння, тремор - м'язові посмикування, зміна тонусу м'язів і рефлексів), що є проявом порушення мозкового кровообігу, зустрічаються і досить серйозні родові травми .

Велика частота гнійно-септичних ускладнень (наприклад, запалення пупкової ранки і т.п.) у великих дітей обумовлена ??первинним імунодефіцитом (зниження кількості імуноглобулінів).

Ці діти викликають тривогу не тільки неонатологів і педіатрів, але і невропатологів і ендокринологів, тому що