Рахіт.

Лікуємо і попереджаємо

Незважаючи на значні успіхи медицини, рахіт залишається те захворювання, яке в тій чи іншій мірі зачіпає майже кожного другого або третього дитини на самому початковому етапі його розвитку, а саме на першому році життя. Які ж заходи потрібно вжити батькам, щоб убезпечити свого малюка від цього захворювання?

Рахіт (від грец. Rhachis - спинний хребет, хребет) - захворювання дітей грудного та раннього віку (частіше від 2 місяців до 1 року) , обумовлене недостатністю в організмі вітаміну D і протікає з порушеннями обміну речовин (переважно мінерального). Вперше описано в середині XVII століття англійським лікарем Гліссона. Одним з основних симптомів захворювання тоді вважали викривлення хребта, так званий "рахітичний горб", що й визначило назву хвороби. Рахіт розвивається при недостатньому вживанні дитиною вітаміну D з їжею або при порушенні природного утворення цього вітаміну в організмі, а саме в шкірі (недостатнє ультрафіолетове опромінення). Легше виникає в зимову пору року у дітей, що перебувають на штучному вигодовуванні, недоношених, які часто хворіють.

Перенесений в ранньому віці рахіт може призвести до порушення постави, стійким деформаціям грудної клітини, ніг, тазу, сприяти формуванню неправильного прикусу і плоскостопості, викликати затримку психомоторного розвитку.

Прояви рахіту

Перші ознаки рахіту можуть з'являтися вже на 2-3 місяці життя малюка, а у недоношених дітей ще раніше. Часто першими симптомами хвороби (так званий початковий період рахіту), які помічають батьки, бувають порушення сну (сон стає неспокійним, тривожним, зі здригуваннями), дратівливість, плаксивість, часті здригування дитини навіть при негучній звуці. У малюка з'являється підвищена пітливість, особливо під час сну або годування. Найбільш сильно пітніють особа і волосиста частина голови. Через зрушень в обмінних процесах в організмі піт стає "кислим", дратує шкіру, при цьому дитина починає терти голову об подушку, що викликає облисіння потилиці. Сеча теж може мати кислий запах і дратувати шкіру малюка, викликаючи нерідко поява попрілостей. Оглядаючи дитину, лікар, як правило, відзначає невелике розм'якшення кісток черепа, що утворюють краю великого джерельця і ??швів. Якщо на даному етапі не розпочато лікування і не усунуті причини, що сприяють розвитку рахіту, то клінічні прояви хвороби починають поступово наростати, а в дитини з'являються виражені кісткові зміни.

Період розпалу хвороби найчастіше припадає на кінець першого півріччя життя малюка. До м'якості і піддатливості країв великого тім'ячка приєднується розм'якшення кісток черепа - з'являється сплощення потилиці, виникає асиметрія голови. У результаті надмірного розростання некальціфіцірованной кісткової тканини (ріст якої в нормі припиняється після кальцифікації) у дитини починають виступати лобові і тім'яні горби, а череп набуває своєрідну форму. Крім того, на ребрах з'являються ущільнення у вигляді "рахітичних чіткий", а на зап'ястях у вигляді "рахітичних браслетів". У другому півріччі життя, коли наростає навантаження на кістки, з'являються викривлення хребта ("рахітичний горб"), грудної клітини (вона може бути втиснула усередину або вибухає), тазу (вузький неправильної форми таз ("плоскорахитический таз"). З початком самостійної ходьби у малюків часто викривляються ноги, приймаючи О-образну і рідше Х-подібну форму, розвивається плоскостопість. Особливо добре видно кісткові деформації на рентгенівських знімках, однак через побічних дій на організм це дослідження у маленьких дітей проводиться дуже рідко і лише за суворими показаннями .

У цей же час, крім виразних кісткових змін, розвивається зниження м'язового тонусу (м'язова гіпотонія). У результаті слабкості м'язів з'являються великий живіт ("жаб'ячий" живіт), підвищена рухливість в суглобах, дитина починає затримуватися в розвитку моторних навичок (пізно починає перевертатися на живіт і спину, сидіти, повзати, стояти, ходити).

Крім того, у дітей з проявами рахіту запізнюється прорізування зубів, нерідко відбувається порушення роботи внутрішніх органів: легенів, серця , шлунково-кишкового тракту (схильність до закрепів). Через зниження імунітету діти починають часто хворіти респіраторними інфекціями.

Однак поступово відзначається стихання симптомів хвороби - настає період одужання. При цьому поліпшується самопочуття дитини, зникають зміни з боку нервової системи та внутрішніх органів, дитина починає краще сидіти, стояти, ходити, однак порушення м'язового тонусу і кісткові деформації зберігаються ще тривалий час, деякі - зберігаються на все життя.

Нормалізація в крові рівня кальцію та фосфору свідчить про перехід хвороби в неактивну фазу - період залишкових явищ, коли вже немає ознак активного рахіту, але зберігаються деформації з боку кісток - велика голова, деформована грудна клітка, вузький таз, плоскостопість, неправильний прикус.

Механізм розвитку рахіту

Як відомо, вітамін D надходить в організм людини з продуктами харчування як рослинного (рослинна олія, паростки пшениці, горіхи та ін), так і тваринного (молочні продукти, риб'ячий жир, вершкове масло, яєчний жовток і ін) походження, а також виробляється в шкірі під впливом ультрафіолетових променів.

Найбільш значущими формами вітаміну D є ергокальциферол (вітамін D2) і холекальциферол (вітамін D3). Однак, дослідження вчених встановили, що вітаміни D2 і D3 мають дуже малої біологічною активністю в організмі людини. Основна дія на органи (кишечник, кістки, нирки) надають продукти їх обміну, які утворюються в печінці та нирках в результаті певних біологічних перетворень. Саме вони (тобто активні метаболіти) і визначають основну функцію вітаміну D в організмі - підтримання на необхідному рівні фосфорно-кальцієвого обміну. ??Відбувається це шляхом впливу вітаміну D на всмоктування кальцію і фосфору в кишечнику, на реабсорбцію (зворотне всмоктування) їх у нирках і відкладення в кістках.

Потреби в кальцій і фосфор у дітей раннього віку (у перші три роки життя) у кілька разів вище, ніж у старших дітей і тим більше дорослих. Швидкі темпи зростання малюка в цей період вимагають надходження в організм достатньої кількості будівельного матеріалу. При зниженні кальцію і фосфору в крові (гіпокальціємія і гіпофосфатемія) в результаті недостатнього їх надходження з їжею або порушеного всмоктування в кишечнику відбувається "вимивання" мінералів з кісток. Тому останнім часом прийнято вважати, що розвиток рахіту більшою мірою визначається не стільки дефіцитом вітаміну D, скільки дефіцитом в організмі з'єднань фосфору і кальцію .

Фактори ризику

Сприяти виникненню дефіциту сполук фосфору і кальцію можуть недоношеність (найбільші запаси кальцію і фосфору плід створює в останні тижні вагітності), народження дітей від багатоплідної вагітності, а також дітей, що мають велику масу тіла при народженні.

Недостатнє надходження мінералів з їжею (раннє вигодовування неадаптованими продуктами (цільним коров'ячим молоком), пізнє введення прикорму (пізніше 6 місяців), введення у вигляді прикорму багатої вуглеводами їжі (манної каші), дотримання суворого вегетаріанства (повне виключення м'ясних продуктів з раціону), порушення всмоктування кальцію і фосфору в кишечнику з-за хвороби органів шлунково-кишкового тракту або незрілості ферментів також може сприяти розвитку рахіту. Крім того, можливі індивідуальні особливості дитини, такі, як смаглявий колір шкіри (у цих дітей знижена вироблення вітаміну D в шкірі), спадкові особливості обміну вітаміну D, вроджені порушення функції кишечника, печінки і нирок, що призводять до порушень обміну кальцію, фосфору і вітаміну D в організмі малюка.

Діагностика

Мінімальна програма досліджень включає збір і аналіз генеалогічного та клінічного анамнезу, даних огляду і пробу сечі за Сулковича.

Проба Сулковича є якісною реакцією для визначення концентрації кальцію в сечі. За 2-3 дні до здачі аналізу необхідно виключити з раціону кефір та інші продукти, багаті кальцієм. Збирають сечу вранці і строго натщесерце. У здорових дітей вміст кальцію відповідає 2 +. Для розпалу рахіту характерна негативна проба Сулковича. Проба використовується також для контролю за лікуванням рахіту.


При підвищенні її значень до 3-4 лікувальна доза вітаміну D знижується до профілактичної або скасовується.

Максимальна програма досліджень проводиться при виявленні важких форм рахіту або при неефективності лікування. Вона включає визначення рівня кальцію та фосфору в плазмі крові, визначення активності лужної фосфатази, добової екскреції кальцію та фосфору з сечею, рентгенограму або ультразвукове дослідження трубчастих кісток передпліччя, визначення рівня метаболітів вітаміну D в плазмі крові, визначення кислотно-основного стану.

Лікування

Лікування дітей з проявами рахіту має бути комплексним, з урахуванням причин, які призвели до розвитку захворювання. А починати лікування необхідно при появі перших симптомів захворювання і проводити його тривало, домагаючись повного лікування дитини. Лікування рахіту призначає педіатр. Прийнято виділяти специфічні і неспецифічні методи лікування рахіту.

Серед неспецифічних методів, спрямованих на загальне зміцнення організму, велике значення мають:

  • правильно організований режим дня з достатнім перебуванням дитини на свіжому повітрі;
  • харчування, спрямоване на нормалізацію порушених обмінних процесів в організмі малюка;
  • регулярне проведення гімнастики, масажу, плавання.

Діти повинні щодня перебувати на свіжому повітрі не менше 2-3 годин. Слід пам'ятати, що дитяча шкіра в силу своїх особливостей (знижена здатність виробляти пігмент меланін) дуже чутлива до дії ультрафіолетових променів. У зв'язку з цим в літній період дітям першого року життя протипоказані прямі сонячні промені. Для того щоб в шкірі малюка вироблялося достатню кількість вітаміну D, цілком достатньо прогулянок у так званої "мереживній" тіні дерев, а не на відкритому сонці.

Оптимальним для дитини першого року життя є грудне вигодовування. Якщо малюк мусить отримувати штучне вигодовування, необхідно віддавати перевагу молочної суміші, максимально наближеної (адаптованої) за складом до жіночого молока. Так як у дітей з проявами рахіту відзначається недолік фосфорно-кальцієвого та вітамінного (не тільки вітаміну D, але й вітамінів А, С, групи В) обміну, важливо вчасно вводити в харчування овочеві і фруктові пюре, соки, каші, м'ясо, сир. В якості першого прикорму дітям, що страждають рахітом, рекомендується овочеве пюре (з 4-6 місяців життя) з наступним додаванням до нього яєчного жовтка в 7-8 місяців, багатого кальцієм, фосфором, вітамінами і мікроелементами. Додавання до харчування каші , сиру, м'яса допоможе забезпечити достатнє надходження в організм дитини повноцінних білків. А ось надмірного вживання хліба, борошняних виробів, жиру необхідно уникати, так як вони погіршують всмоктування кальцію в кишечнику.

Обов'язковим при лікуванні рахіту є призначення препаратів вітаміну D, а також препаратів кальцію і фосфору, іншими словами, специфічного лікування.

Призначення вітаміну D, розрахунок лікувальної дози і тривалості курсу лікування визначає лише педіатр з урахуванням тяжкості перебігу рахіту у конкретної дитини, а також наявності у нього супутніх станів, таких, як недоношеність, анемія (зниження гемоглобіну в крові), дисбактеріоз, захворювання шкіри, печінки, нирок і ін

Слід зазначити, що лікарські препарати можуть містити вітамін D у формі D2 (ергокальциферол ) або D3 (холекальциферол), бути у вигляді масляного, водного чи спиртового розчину. Вміст вітаміну D вимірюється в міжнародних одиницях (ME). Перед тим як почати давати вітамін D дитині, батьки повинні звернути увагу на утримання його в одній краплі розчину, що обов'язково має бути зазначено на пляшечці: в 1 краплі масляного розчину міститься приблизно 650 ME вітаміну D; в 1 краплі водного розчину - 500 ME; в 1 краплі спиртового розчину - близько 4000 ME.

Останнім часом лікарі віддають перевагу призначенням препаратів вітаміну D3 (Вігантол, Відехол, Аквадетрим ®) і переважно його водорозчинним формам (Аквадетрим ®). Вони краще всмоктуються у кишечнику малюка, мають більш тривалу дію в організмі в порівнянні з масляними розчинами.

Спиртовий розчин вітаміну D практично не застосовують через вміст в ньому великих доз вітаміну. ??Крім того, через випаровування спирту (при нещільно закритому флаконі) і збільшення концентрації розчину можливе передозування вітаміну D. Рідко зараз використовують і препарати риб'ячого жиру, тому що вони мають специфічний смак і запах, що при прийомі всередину часом викликає негативну реакцію в дитини.

Важливим моментом у лікуванні рахіту є правильний розрахунок лікувальної дози вітаміну D. Останнім часом лікарі остерігаються призначення як надмірно високих доз, так і ударних методів лікування рахіту (метод, при якому разово дитина отримує дуже високі дози вітаміну, рівні доз, розрахованим на весь курс лікування), так як це може призвести до розвитку важкого захворювання - гіпервітамінозу D. При передозуванні вітаміну D з'являється слабкість, втрата апетиту, нудота, блювота, проноси, зниження ваги, різкі болі в суглобах, судоми, лихоманка, уповільнення пульсу, утруднення дихання. Крім того, можлива індивідуальна підвищена чутливість дитини до вітаміну D. Тому, якщо після декількох днів прийому вітаміну D малюк починає відмовлятися від їжі, у нього з'являються нудота або блювання, необхідно терміново звернутися до лікаря, можливо перераховані ознаки - наслідок передозування препарату.

Якщо після декількох днів прийому вітаміну D малюк починає відмовлятися від їжі, у нього з'являються нудота або блювання, необхідно терміново звернутися до лікаря.

У той же час не варто хвилюватися, якщо мама випадково капнула замість однієї краплі дві. У цьому випадку наступного разу препарат потрібно дати не на наступний день, а через день. Випадки передозування частіше зустрічаються, якщо маляті щоденно замість масляного або водного дають спиртовий розчин - помилково. Тому потрібно бути вкрай уважними при купівлі препарату, суворо дотримуватися призначення лікаря.

Після закінчення лікувального курсу вітаміну D переходять на тривалий прийом профілактичної дози вітаміну - 400 ME в добу, що триває в протягом усього року, за винятком теплих місяців (з травня по вересень).

Часом прийом лікувальної дози вітаміну D може виявитися не настільки ефективним, і зумовлено це часто дефіцитом цілого ряду вітамінів в організмі дитини (гіпополівітаміноз), особливо дефіцитом вітамінів С і В2, які безпосередньо беруть участь в утворенні активних метаболітів вітаміну D. У зв'язку з цим в лікування рахіту включають полівітамінні препарати (полив бебі, Біовіталь гель, Мульті табс та інші), що містять в тому числі і вітамін D в помірній дозі.

Раніше при лікуванні рахіту активно призначали штучне ультрафіолетове опромінення (УФО) шкіри. Однак, враховуючи можливий канцерогенний ефект - ймовірність розвитку онкологічних захворювань, останнім часом цей метод лікування у дітей не використовують. Препарати кальцію і фосфору не мають самостійного значення в лікуванні рахіту. Проте в деяких груп дітей (недоношені, діти з вираженим розм'якшенням кісток черепа, зниженням кальцію в крові) все ж таки потрібно їх призначення в протягом 2-3 тижнів. Корисно проведення масажу і лікувальної гімнастики. Дітям старше 6-місячного віку призначають лікувальні ванни - солоні, хвойні.

Дітям млявим, малорухливим рекомендують солоні ванни (2 столові ложки морської солі на 10 л води, температура - 35-36 ° С). Перші ванни слід приймати не більше 3 хвилин, наступні не більше 5. Проводять ванни через день, курс - 10 процедур. Хвойні ванни (1 чайна ложка рідкого або 1 смужка брикету хвойного екстракту на 10 л води, температура - 36 ° С) показані дітям з підвищеною нервовою збудливістю. Починають вживати ванни тривалістю 5 хвилин, поступово збільшуючи час до 10 хвилин, на курс 10-15 ванн через день.

Рахіт не є протипоказанням до призначення профілактичних щеплень, проте їх проведення у малюків можливо не раніше ніж через 2-3 тижні після початку лікування, оскільки після закінчення цього часу організм малюка адаптується до розпочатого лікування.

Профілактика рахіту має починатися з перших днів життя дитини (так звана постнатальна профілактика). Вона включає в себе: