Співвідносимо розміри ....

У процесі вигнання плоду з порожнини матки під час пологів він проходить через кісткове підставу родового каналу - малий таз, практично непіддатливі, суцільне кісткове кільце. Відхилення в будові кісткового таза, особливо зменшення його розмірів, може утруднити перебіг пологів і навіть уявити нездоланну перешкоду до проходження через нього голівки плоду.

Анатомічно вузьким тазом вважають таз , в якому всі або хоча б один з головних розмірів укорочений в порівнянні з нормальними на 1,5-2 см і більше. Звуження тазу може також супроводжуватися і деформацією кісток тазу.

Існує ще поняття про функціональну повноцінності тазу. У жінок з малими розмірами таза мимовільні пологи без всяких ускладнень спостерігаються в тих випадках, коли між величиною голівки плоду і величиною тазу відсутня невідповідність, що буває при невеликій голівці плоду, її хорошою здатності до конфігурації (голівка зменшується за рахунок того, що незрощені ще кістки черепа знаходять одна на одну, як черепиця) і задовільною родової діяльності. Такий анатомічно вузький таз вважається функціонально повноцінним.

Клінічно вузьким тазом є такий таз, який представляє утруднення або перешкода для перебігу конкретних пологів, незалежно від його розмірів. Це невідповідність (диспропорція) між голівкою плоду і тазом матері. Воно може спостерігатися при абсолютно нормальних розмірах таза і великих розмірах голівки плоду, зниженої здатності її до конфігурації, при неправильному її вставлянні і інші причини. Таким чином, слід мати на увазі, що не кожен анатомічно вузький таз буде одночасно вузьким і у функціональному плані, в той час як не кожен функціонально вузький таз є анатомічно вузьким. Частота виникнення клінічно вузького тазу при анатомічно вузькому тазі - 25-30%, а при нормальних розмірах таза - 0,3%.

Причини анатомічно вузького тазу

На формування жіночого тазу впливають багато чинників:

  • часті, у тому числі інфекційні, захворювання в дитячому віці, неповноцінне харчування, нестача вітамінів, порушення обмінних процесів, до деформації таза призводять ушкодження кісток і зчленувань таза при рахіті, туберкульозі, поліомієліті, пухлинах, при неправильному зрощенні переломів, вроджені аномалії тазу;
  • деформація хребта (при його викривленні), відсутність або вкорочення кінцівки, патологія в тазостегнових суглобах;
  • гормональні порушення в період статевого дозрівання (ця причина є однією з головних).
Діагностика

При вузькому тазі внаслідок високо стоїть голівки плоду дно матки піднімається дуже високо і починає відхилятися від вертикалі майже в горизонтальне положення. У первісток за рахунок пружної стінки живота спостерігається так званий "гострий" живіт. У повторнородящих у зв'язку зі слабкістю черевного преса матка відхиляється ще більше кпереди, характерний "відвислий" живіт.

Важливу інформацію про будову тазу отримують при його інструментальному вимірі. Акушера цікавлять головним чином будова і розміри малого тазу (внутрішнього кісткового каналу, створюваного кістками тазу), як має вирішальне значення при проходженні через нього плоду, особливо його головки. Про внутрішні розмірах малого тазу побічно судять при зовнішньому вимірі тазу, яке проводять традиційними методами за допомогою тазомера (акушерського циркуля) і сантиметрової стрічки. На підставі отриманих даних можна судити про анатомічні особливості малого тазу, тому що між розмірами великого і малого тазу є залежність.

Тільки після піхвового дослідження, у якому визначають один з розмірів малого тазу, обстежують стінки тазу зсередини, його ємність, наявність деформацій, з урахуванням даних зовнішнього тазоизмерения можна поставити діагноз вузького тазу і ступінь його звуження.

Однак остаточний діагноз анатомічно вузького тазу, його форму і ступінь звуження встановлюють при використанні додаткових методів дослідження: рентгенівського методу (рентгенопельвиметрии) і методу комп'ютерної томографічної пельвиметрии, більш точного і безпечного в порівнянні з рентгенівським методом, і при ультразвуковому дослідженні. Ці методи дослідження використовують, якщо за результатами зовнішніх вимірювань тазу виникає підозра на його значне звуження.

При анатомічно вузькому тазі розродження може бути здійснене через природні родові шляхи і оперативним способом. Пологи можуть:

  1. протікати нормально;
  2. бути утрудненим, але закінчуватися благополучно при наданні правильної допомоги;
  3. бути дуже важкими, з ускладненнями, небезпечними для породіллі і плоду.

Виділяють чотири ступені звуження анатомічно вузького тазу.

При III -IV ступеня звуження малого тазу він вважається абсолютно вузьким і є показанням до розродження тільки шляхом операції кесаревого розтину, так само як і при наявності кісткових пухлин, грубих деформацій в малому тазі, що представляють перешкоду для проходження плода.

При II ступеня звуження малого тазу через можливі небезпечних ускладнень для матері та плоду найчастіше вдаються до розродження шляхом кесаревого розтину. Можливо ведення пологів через природні родові шляхи при недоношеній вагітності (в цьому випадку розміри плоду малі, у зв'язку з чим можливі пологи навіть через вузький таз).

Перераховані вище ситуації зустрічаються вкрай рідко.

При I ступеня звуження малого тазу пологи зазвичай починають вести через природні родові шляхи з визначенням функціональної повноцінності тазу. Кесарів розтин проводять при поєднанні звуження з тазовим передлежанням (у цьому випадку плід звернений тазовим кінцем до виходу з матки), великим, особливо Переношеним, плодом, неправильним положенням плоду, рубцем на матці, при поєднанні з іншими обтяжливими моментами.

Зробити припущення про анатомічні зміни кісткового тазу лікаря дозволяють наступні ознаки:
  • низький зріст вагітної (менше 160 см);
  • короткі пальці кистей і стоп (розмір взуття менше 23 (36), довжина кисті менше 16 см, I і III пальці руки менше 6 і 8 см, відповідно);
  • зріст жінки більше 165 см у поєднанні з кульгавістю, порушенням ходи, викривленням кінцівок, хребта;
  • виявлення всіх чинників у житті жінки, які могли б мати несприятливий вплив на формування жіночого тазу;
  • порушення менструального циклу;
  • вказівку на ускладнений перебіг попередніх пологів.
Особливості пологів

У більшості випадків пологи з анатомічно вузьким тазом з середніми розмірами голівки, доброї її здатністю до конфігурації при енергійної до родової діяльності протікають нормально. Проте мають місце деякі ускладнення, характерні для пологів з вузьким тазом:

  • Частіше відбувається несвоєчасне вилиття навколоплідних вод (передчасне або раннє ). У зв'язку з вузькістю тазу голівка не вставляється в таз, а стоїть високо і рухома над входом в малий таз, не відбувається поділ вод на передні і задні - в нормі їх розділяє головка, притулившись до кісток тазу, тиск на плодовий міхур зростає, він розкривається . З потоком вод можуть випасти петлі пуповини або кінцівки плоду (ручка або ніжка).


    Якщо дрібну частину плоду не вдається заправити за голівку, то зменшується обсяг вузького тазу і створюється додаткова перешкода для вигнання плоду. Випав петля пуповини може притулитися голівкою до стінки таза і привести до загибелі плоду від гіпоксії (кисневої недостатності). При випаданні пуповини пологи закінчують шляхом операції кесаревого розтину.

  • Надмірна рухливість матки, високо стоїть головка привертають до неправильного положення плоду (поперечному, косому, тазового передлежання), неправильного вставляння головки (бічного ), її розгинанню з формуванням розгинальних предлежаний плоду (в нормі голівка зігнута під час пологів, першим народжується потилицю, при розгинальних вставлениях голівка розгинається, передлежить лобик або личко).
  • Виникає первинна або вторинна слабкість родової діяльності , яким сприяє несвоєчасне вилиття навколоплідних вод, тривалий високе розташування голівки, що зайво розтягує нижній сегмент матки, уповільнює розкриття шийки матки, затягує пологи, призводить до стомлення породіллі. У первісток частіше виникає первинна слабкість пологової діяльності, що обумовлена ??необхідністю тривалого подолання перешкоди звуженого тазу, а в повторнородящих перерастяжением мускулатури матки, її змінами в попередніх пологах або абортами.
  • Затяжне перебіг пологів, тривалий безводний проміжок можуть призвести до інфікування матері та плоду внаслідок проникнення хвороботворної мікрофлори з піхви в матку.
  • Розвивається внутрішньоматкова гіпоксія плода. Під час сутички або потуги голівка плоду піддається сильної конфігурації (її обсяг зменшується за рахунок того, що кістки головки заходять одна на іншу в місцях швів і тім'ячка), що призводить до порушення центрів нервової регуляції серця плоду, викликаючи уражень серцевого ритму плода, що перевищує за тривалістю маточне скорочення, і таким чином стає причиною гіпоксії. Нерідко гіпоксія плода посилюється порушенням матково-плацентарного кровообігу, викликаного аномаліями скоротливої ??діяльності матки (бурхливої ??родовою діяльністю, слабкістю). Тому лікувальні заходи виявляються короткочасними і неефективними.
  • Перебіг пологів відрізняється більшою тривалістю , ніж зазвичай.
  • Відбувається здавлення м'яких тканин родових шляхів між кістками тазу і голівкою плоду , викликане тривалим стоянням голівки в одній площині таза. Крім шийки матки і піхви здавлюється сечовий міхур і пряма кишка, що супроводжується порушенням кровообігу в них і набряком шийки матки, піхви, сечового міхура, зовнішніх статевих органів.
  • Різке ускладнення в проходженні голівки, тривале стояння її в одній площині тазу викликає хворобливі, інтенсивні, іноді судомні сутички, які можуть призвести до перерозтягнення нижнього сегмента матки , що є симптомом загрозливого розриву матки.
  • при деяких видах вузького тазу голівка плоду відхиляється бік промежини більшою мірою, ніж при нормальному тазі, тканини промежини сильно розтягуються, і, якщо не розсікти промежину, відбувається її глибокий розрив .
  • Затяжне перебіг пологів, стомлення породіллі, тривалий безводний проміжок можуть стати причиною кровотечі в післяпологовому та ранньому післяпологовому періоді з-за поганого скорочення матки. Це ускладнення вимагає операції ручного входження в порожнину матки.
  • Найчастіше виникають ускладнення, що загрожують плоду . Гіпоксія в пологах може призвести до народження дитини в стані асфіксії, порушення мозкового кровообігу, зустрічаються черепно-спинальні травми різного ступеня тяжкості, що надалі вимагає спостереження невропатологом і реабілітаційних заходів.
Дії лікарів

Ведення пологів при вузькому тазі вимагає від лікаря-акушера великої витримки і мистецтва. Тільки під час пологів (в кінці першого і в другому періоді) вирішується питання, чи буде даний анатомічно вузький таз у функціональному відношенні вузьким або нормальним. Функціональної оцінки тазу передує його анатомічна оцінка (визначення форми тазу і ступеня звуження) і визначення величини плоду.

Причинами клінічно вузького тазу крім його анатомічного звуження можуть бути: великий плід, гідроцефалія (водянка мозку з великими розмірами голівки плоду ), неправильне вставляння голівки, переношування.

Про клінічно вузькому тазі говорять, коли при повному відкритті шийки матки голівка плоду не просувається по родових шляхах.

Умовний час вичікування на опускання голівки у первісток жінок становить 1-1,5 години, у повторнородящих - до 1 години, хоча це перш за все залежить від стану матері та плоду.

За наявності клінічно вузького тазу відмовляються від вичікувальної тактики ведення пологів та в інтересах плоду і матері схиляються на сторону операції кесаревого розтину. При деяких патологічних неправильних вставлениях головки функціональну оцінку тазу взагалі не проводять, тому що пологи через природні родові шляхи неможливі.

Важливо максимально тривалий час зберігати цілісність плодового міхура, для цього породілля дотримується постільний режим, укладається на той бік, де знаходиться відхилилася головка, або куди звернена спинка плода, що сприяє опусканню потилиці і збереженню навколоплідних вод.

Пологи ведуться під постійним ретельним наглядом за станом плоду і скоротливої ??діяльністю матки за допомогою кардіотокографії. Регулярно застосовують медикаменти, що покращують матково-плацентарний кровообіг.

З метою профілактики слабкості родової діяльності широко застосовують вітаміни, глюкозу для збільшення енергетичного потенціалу, знеболюючі та спазмолітичні засоби. При розвитку слабкості родової діяльності родоусіленіе застосовують рідко - при легких ступенях відносного клінічного невідповідності.

Проводиться ретельне спостереження за станом породіллі, виділеннями із статевих шляхів, за сечовипусканням. При утрудненні сечовипускання сечу виводять катетером.

Найчастіше звичайного проводяться піхвові дослідження: вони обов'язкові після вилиття вод з метою своєчасної діагностики випадіння петлі пуповини або меншій частині плоду; вони потрібні для функціональної оцінки тазу (вставляння голівки, її конфігурація, просування по родовому каналу).

Під час пологів у жінок з вузьким тазом широко застосовують розсічення промежини.

У момент народження голівки або відразу після народження малюка вводять скорочують матку засоби для профілактики кровотечі. Вагітні жінки з анатомічно вузьким тазом відносяться до групи високого ризику у зв'язку з можливими ускладненнями для матері та плоду. Своєчасна допологова госпіталізація дозволяє не допустити переношування, провести дообстеження з метою уточнення форми і ступеня звуження тазу, виробити оптимальну тактику ведення пологів.

Людмила Петрова,
Лікар акушер-гінеколог вищої кваліфікаційної категорії,
завідувачка родовим відділенням пологового будинку № 16, м. Санкт-Петербург
Стаття надана журналом "9 місяців" № травні 2007