Перший медогляд. Що чекає малюка в родзалі?.

Малюк народився, але його не відразу кладуть на живіт мамі - лікарі забирають крихітку і виробляють з ним якісь таємничі маніпуляції. Що ж очікує дитину в перші хвилини життя?

Огляд новонародженого в пологовому залі виробляє педіатр-неонатолог, він же разом з акушерами-гінекологами присутній на пологах. Акушерка (лікар) готується до прийому пологів, як до хірургічної операції, миє руки дезинфікуючим розчином, одягає стерильний халат, рукавички, маску. В даний час при прийомі пологів у більшості пологових будинків використовують стерильний комплект разового користування, що є кращим.

Обробка пуповини

Новонародженого приймають у стерильні, зігріті пелюшки. Перев'язку і обробку пуповини здійснюють у два етапи. Протягом перших 15 секунд після народження не закричав дитині на пуповину накладають два стерильних затиску: перший - на відстані 10 см від пупкового кільця, а другий - на 2 см назовні від нього. Потім ділянку пуповини, що знаходиться між двома затискачами, обробляють 5%-ним спиртовим розчином йоду або 96%-ним етиловим спиртом і перетинають. Якщо ж дитина в перші секунди життя закричав, то краще накладати затискачі на пуповину приблизно через 1 хвилину після народження.

На другому етапі залишок пуповини протирають змоченою спиртом серветкою, а потім стерильною сухою марлевою серветкою, туго віджимають вказівним і великим пальцями і накладають на це місце на відстані 0,2-0,3 см від пупкового кільця за допомогою стерильних щипців металеву чи пластикову скобу Роговина (це робить акушерка). Новонародженим від резусотріцательних матерів, особливо якщо у матері перед пологами визначався високий рівень антитіл і загроза розвитку гемолітичної хвороби новонародженого, замість скоби Роговина на залишок пуповини довжиною 2-3 см накладають стерильну шовкову лігатуру (нитка), оскільки їм може знадобитися заменное переливання крові. На відстані 1,5 см від місця накладення скоби або лігатури пуповину розсікають стерильними ножицями. Поверхня зрізу обробляють 5%-ним спиртовим розчином йоду, або 5%-ним розчином калію перманганату, або 0,5%-ним розчином хлоргексидину.

Після описаної обробки на залишок пуповини накладають стерильну марлеву пов'язку.

Необхідні процедури

Для первинної обробки новонародженого використовується стерильний індивідуальний комплект. Обробка шкірних покривів малюка здійснюється стерильним ватним тампоном, змоченим стерильним рослинним або вазеліновим маслом з індивідуального флакона разового користування. Враховуючи, що у батьків дитини не виключена прихована форма гонореї, яка протікає безсимптомно і з негативною лабораторною діагностикою (це захворювання може призвести до гонорейної інфекції очей у новонародженого), відразу після народження проводять профілактику гонобленореі. З цією метою в очі дитині закопують 20%-ний розчин натрію сульфацила (альбуциду). Розчин закапують по 1 краплі по черзі на кожне відтягнути нижню повіку. Потім повіки змикаються і обережно протирають обидва ока. Повторно закопують в кон'юктівальний мішок обох очей по 1 краплі 20%-ного розчину альбуциду через 2 години після народження - вже у відділенні новонароджених. Дівчаткам в пологовому залі в статеву щілину закопують 1-2 краплі 1-2%-ного розчину нітрату срібла.

Відразу після народження неонатолог повинен зігріти новонародженого, поклавши на столик з променистим теплом, і надати його голівці правильне положення : дитина лежить на спині, голова перекинута назад і трохи вбік (поза для чхання). Верхні дихальні шляхи малюка звільняють від слизу і залишилися навколоплідних вод. Потім дитину треба обсушити, стимулюючи його подих. Всі ці заходи неонатолог проводить в першу хвилину після народження малюка.

Перша "оцінка"

У перші 30 секунд життя дитини неонатолог оцінює його стан. Якщо дитина не дихає (мається апное) або частота серцевих скорочень менше ніж 100 ударів на хвилину, неонатолог допомагає малюкові дихати за допомогою мішка або маски з киснем. Основне завдання цих заходів полягає в тому, щоб доставити в легені достатня кількість кисню, допомогти дитині зітхнути і розправити легені.

Малюк вдихає повітря для отримання кисню з використанням власних легенів. Його перший крик і глибокий вдих досить потужні, щоб видалити рідину з дихальних шляхів. Як тільки необхідну кількість кисню надходить у кров, шкіра дитини, що має сіро-синій відтінок, стає рожевою.

Після спроб зробити вдих у дитини настає первинне апное (зупинка дихання), під час якого така стимуляція, як витирання насухо або поплескування по стопах, може призвести до відновлення дихання. Однак якщо брак кисню зберігається, дитина зробить кілька спроб отримати повітря, а потім перейде в стан вторинного апное, коли стимуляція вже не зможе змусити дитину дихати. У цьому випадку може знадобитися допоміжна вентиляція легенів, яку проводить неонатолог в пологовому залі.

Коли дитина закричав і став ефективно дихати, педіатр-неонатолог оцінює стан малюка за шкалою Апгар. Ця шкала була розроблена і запропонована в 1952 р. Вірджинією Апгар, яка оцінювала п'ять основних ознак у балах (частоту серцевих скорочень, дихання, м'язовий тонус, рефлекторну дратівливість на катетер в ніздрях і колір шкірних покривів).

Шкала Апгар Ознака Сума балів 0 1 2 Частота серцевих скорочень відсутня менше 100 ударів/хв більше 100 ударів/хв Дихання відсутнє нерегулярне ефективне, крик М'язовий тонус слабкий деякий згинання активні рухи Рефлекторна подразливість (катетер у ніздрях, тактильна стимуляція) реакції немає гримаса кашель, чхання, крик Колір шкірних покривів синій або блідий рожеве тільце, сині кінцівки повністю рожевий

Бали по Апгар дають кількісну оцінку і узагальнюють реакцію новонародженого немовляти на позаматкову середу і реанімацію. Кожному з п'яти ознак присвоюється значення 0, 1 або 2. Потім п'ять значень підсумовуються, і цей результат є оцінкою за шкалою Апгар.

Бали за шкалою Апгар повинні визначатися на 1-й і 5-й хвилині після народження. Чим вище оцінка, тим краще. Якщо сума на 5-й хвилині менше 7, додаткові виміри повинні проводитися кожні 5 хвилин протягом наступних 20 хвилин. Багаторічний досвід роботи показує, що у передчасно народжених дітей сума балів за шкалою Апгар через 1 хвилину після народження визначає ступінь тяжкості асфіксії (так називають брак кисню в результаті дихальних розладів) і дозволяє вибрати найбільш адекватний комплекс реанімаційних заходів безпосередньо при народженні дитини.

Результати оцінки за шкалою Апгар заносяться в історію пологів.

Основні параметри фізичного розвитку Термін вагітності, на якому відбулися пологи, нед. Маси тіла, г Довжина тіла, см Окружність голови, см Окружність грудей, см 37 2771 +/-418 47,6 +/-2,3 33, 7 +/-1,5 31,7 +/-1,7 38 3145 +/-441 49,6 +/-2 34,7 +/-1,2 33,1 +/-1,6 39 3403 +/-415 50,8 +/-1,6 35,5 +/-0,9 34,3 +/-1,2 40 3546 +/-457 51,5 +/-2,1 35,7 +/-1,3 35,0 +/-1,7 41-42 3500 +/-469 51,5 +/-2 35,3 +/-1,2 34,6 +/-1,9 На "прийомі" у доктора

Після проведення оцінки за шкалою Апгар акушерка виробляє зважування новонародженого, вимірює окружність голови, окружність грудей, які також заносяться в історію пологів.


Після проведених необхідних вимірювань педіатр-неонатолог приступає до безпосереднього огляду новонародженого.

У нормі дитина ритмічно дихає, здійснює автоматичні рухи кінцівками в достатньому обсязі і симетрично.

У доношеної новонародженої голова становить 1/4 частину тіла. Великий розмір її пов'язаний з превалюючим розвитком мозку. Важливе значення має визначення форми голови та кола черепа при народженні. Протягом перших 2-3 днів життя у дитини зберігається конфігурація черепа, обумовлена ??проходженням голівки через пологові шляхи. До варіантів норми відносяться такі форми черепа, як витягнутий у передньо-задньому напрямку (доліхоцефаліческій), витягнутий в поперечному напрямку (брахіцефаліческій), баштовий череп. Кістки черепа відрізняються певною еластичністю, спостерігається знаходження їх один на одного по ходу швів. Тім'яні кістки можуть знаходити на потиличну або лобову.

Окружність черепа у доношених дітей 33-36 см і може перевищувати окружність грудної клітини на 1-2 см. Передній (великий) джерельце відкритий, його розміри (відстань від сторін утвореного кістками ромба) в нормі не перевищує 2,5-3 см. Розмір заднього (малого) джерельця - не більше 0,5 см.

Родова пухлина типова для більшості новонароджених. Це припухлість м'яких тканин голови при головному передлежанні; шкіра над пухлиною нерідко буває синюшна, з безліччю дрібних крововиливів або великих синців. Родова пухлина може бути причиною тривалої жовтяниці новонародженого: кров з області гематоми розсмоктується, при цьому утворюється білірубін, який зумовлює більш тривалу жовтяницю. Родова пухлина не вимагає лікування і самостійно проходить через 1-2 дні.

Малі аномалії розвитку Місце розташування Характер аномалії Череп Форма черепа маленька (мікроцефаліческая), велика (гідроцефаліческая ), череп витягнутий у передньо-задньому напрямку (доліхоцефаліческій), в поперечному напрямку (брахіцефаліческій), баштовий. Низький лоб, різко виражені надбрівні дуги, що нависає або сплощений потилицю. Особа Пряма лінія скошеного чола і носа. Монголоїдний розріз очей. Сідлоподібний ніс, уплощенная спинка носа, викривлений ніс. Асиметрія обличчя. Збільшене або зменшена відстань між внутрішніми краями орбіт (гіпо-та гіпертелоризм). Макрогнатії або мікрогнатія (великі чи малі розміри верхньої щелепи), роздвоєне підборіддя, клиновидний підборіддя. Очі Низьке стояння століття, асиметрія очних щілин, відсутність слізного м'ясця (третє віко), подвійне зростання вій (дістіхіаз), неправильна форма зіниць. Вуха Великі відстовбурчені, малі деформовані, різновеликі, розташовані на різному рівні, розташовані низько; аномалія розвитку завитка і протівозавітка, прирощення мочки вух. Рот Маленький рот (мікростомія), великий рот (макростомія), "риб'ячий рот", коротка вуздечка мови, складчастий або роздвоєний язик. Шия Коротка, довга, кривошия, з крилоподібними складками, надмірними складками. Тулуб Довге, коротке, груди втиснута, куряча, бочкоподібна, асиметрична, велика відстань між сосками. Додаткові соски, низьке стояння пупка, грижі. Кисті Вкорочення пальців (брахідактілія), надзвичайно довгі та тонкі пальці (арахнодактілія), повне або часткове зрощення сусідніх пальців кисті або стопи (синдактилія), поперечна борозна долоні, короткий вигнутий п'ятий палець, викривлення всіх пальців. Стопи Брахідактілія, арахнодактілія, синдактилія, сандалевідная щілину, плоска стопа, знаходження пальців один на одного. Статеві органи Недорозвинення або відсутність яєчок у мошонці (крипторхізм), фімоз (утиск або зрощення вкрай плоті), недорозвинення статевого члена, недорозвинення статевих губ, збільшення клітора. Шкіра депігментовані і гіперпігментірованние плями, великі пологові плями з оволосінням, надмірне оволосіння локальне, гемангіоми, ділянки відсутності шкіри (аплазія) волосистої частини голови.

Кефалогематома - крововилив під окістя будь-якої кістки склепіння черепа; може з'явитися чітко лише через кілька годин після пологів, спостерігається у 0,4-2,5% новонароджених. Пухлина спочатку має пружну консистенцію, ніколи не переходить на сусідню кістка, не пульсує, безболісна, при обережною пальпації виявляється флуктуація (розм'якшення) і як би валик по периферії гематоми. Поверхня шкіри над кефалогематома не змінена, хоча іноді бувають синці (петехії). У перші дні життя кефалогематома може збільшуватися, нерідко спостерігається жовтяниця через підвищений позасудинного освіти білірубіну (продукту розпаду гемоглобіну). На 2-3-му тижні життя розміри кефалогематоми зменшуються, і повне розсмоктування наступає на 6-8-му тижні.

При первинному огляді педіатр визначає малі аномалії розвитку (стигми дізембріогенеза). Якщо у дитини виявляється 5 і більше аномалій розвитку, тоді потрібно більш глибоке обстеження на предмет генетичної патології та виявлення вад розвитку внутрішніх органів. Основні стигми представлені в таблиці.

У доношеної новонародженої досить добре розвинений підшкірний жировий шар, шкіра рожева, бархатиста, вкрита пушковими волоссям, головним чином в області плечового поясу. Добре розвинений навколососковий гурток молочної залози (1 см і більше в діаметрі). Смугастість підошви займає 2/3 її поверхні. Хрящ вушних раковин пружний, нігті щільні.

Пупочное кільце знаходиться на середині відстані між лоном і мечовидним відростком, у хлопчиків яєчка опущені в мошонку, у дівчаток великі статеві губи прикривають малі.

Крик дитини гучний. М'язовий тонус і фізіологічні рефлекси доношеного новонародженого добре виражені, дитина займає флексорний позу (позу ембріона, або згинальну позу).

Смоктальні функція у доношеної дитини добре розвинена, і якщо немає протипоказань, то в перші 30 хвилин після народження малюка прикладають до грудей.

При відсутності видимих ??вад розвитку та загальному задовільному стані новонароджений протягом перших 2 годин життя знаходиться в післяпологовій палаті, де спостерігається педіатром-неонатологом, а потім разом з мамою переводиться в післяпологове відділення спільного перебування .

При нормально протікають пологах післяпологове обстеження і огляд мають переважно орієнтовний характер, тобто зводяться до визначення статі дитини, оцінці його основних життєвих функцій за шкалою Апгар або встановлення діагнозу серйозних аномалій, які можна виявити одним лише оглядом. Якщо за станом новонародженого немає необхідності вжити спеціальних заходів, наприклад екстрену терапію або прискорений переклад в інше відділення, то післяпологове обстеження новонародженого завершує педіатр - оцінкою стану і вказівкою, в якому з відділень буде здійснюватися подальший догляд за ним.

Олександр Герасимов,
Лікар-педіатр, зав. відділенням реанімації
новонароджених, пологовий будинок № 15, м. Москва
Стаття надана журналом "9 місяців" № липні 2007