Дисплазія: невідкладні заходи.

Більшість ортопедів і педіатрів під дисплазією кульшового суглоба увазі вроджену неповноцінність суглоба, яка обумовлена ??його недорозвиненням і може призвести до підвивихи або вивих стегна. Ця патологія може істотно ускладнити життя дитини в майбутньому і призвести до порушення ходи, болів в тазостегнових суглобах. Зрозуміло, що молодим батькам важливо, щоб перші симптоми дисплазії були вчасно розпізнані: тільки тоді можна здійснити всі необхідні лікувальні та профілактичні заходи для запобігання розвитку даного захворювання.

Прояв дисплазії

Дисплазія тазостегнових суглобів - найбільш поширений вид деформацій опорно-рухового апарату у дітей. Дисплазію тазостегнового суглоба з урахуванням ступеня вираженості можна підрозділити на три види: предвивіх, підвивих і вивих.

При вивиху стегна голівка стегнової кістки повністю втрачає контакт з кульшової западиною, при підвивихи - тільки частково. При предвивіха порушується центрация голівки стегна в западині.

Виходячи з цього можна визначити основні прояви дисплазії тазостегнових суглобів.

Перш за все, слід відзначити обмеження розведення стегон і наявність асиметрії пахових і сідничних складок. На стороні ураження їх більше і вони глибше. При вивиху до цих симптомів приєднується вкорочення ніжки з боку ураження. Треба відзначити, що обмеження відведення стегон і асиметрія шкірних складок можуть бути пов'язані не тільки з дисплазією кульшових суглобів, а й бути наслідком порушення м'язового тонусу.

У важких випадках, коли голівка стегна перебуває у стані повного вивиху, визначається симптом зісковзування, або "симптом клацання". Він з'являється при згинанні ніжок дитини в колінних і тазостегнових суглобах, а також при подальшому їх розведенні, коли відбувається вправлення голівки стегна в западину кульшового суглоба.

У випадку пізньої діагностики підвивиху у дитини старше шести місяців визначається обмеження розведення стегон , наявність незначного укорочення кінцівки. При повному вивиху вкорочення наростає, порушується хода. "Качине хода" або переміжна кульгавість спостерігається при двосторонньому вивиху.

Діагностика

Як же розпізнати дисплазію на ранніх етапах? У пологовому будинку, вже в ранньому післяпологовому періоді, можна провести діагностику, виконавши УЗД кульшових суглобів. Цей метод абсолютно нешкідливий і може дати достовірний результат про наявність у дитини грубої патології, такий, як вивих або предвивіх тазостегнових суглобів. Показанням можуть бути всі вищевикладені симптоми даного захворювання. З метою раннього виявлення вад розвитку суглоба ортопеди рекомендують робити УЗД всім новонародженим. Але треба зазначити, що в даний час це дослідження все ж таки роблять тільки при підозрі на патологію або при виявленні факторів ризику.

Навіть якщо лікар - фахівець УЗД-діагностики не запідозрив ніяких відхилень від норми, не варто забувати: у віці 1 місяця дитини повинен оглянути ортопед, і в цьому ж віці рекомендується зробити перше УЗД кульшового суглоба. Це обов'язкова умова для раннього виявлення дисплазії тазостегнових суглобів. Починаючи з 3 місяців дітям можна проводити рентген-дослідження кульшових суглобів, яке найбільш достовірно покаже наявність або відсутність у дитини однієї з трьох форм дисплазії (вивих, підвивих, предвивіх). Основні складнощі в діагностичному плані викликає, звичайно, перша ступінь дисплазії, яка може протікати абсолютно безсимптомно, і поставити діагноз можна, лише зробивши знімок. На рентгенограмах тазостегнових суглобів ранні рентгенологічні ознаки дисплазії виявляються за спеціальною схемою, яка дозволяє визначити недорозвинення кульшового суглоба і розташування голівки стегна щодо суглобової западини. Основним показником стабільності кульшового суглоба є кут нахилу даху суглобової западини. Чим вона крутіше, тим краще опора, а суглоб більш стабільний. Враховуючи цей основний показник, можна визначитися з методами профілактики і лікування дисплазії кульшових суглобів.

Будова кульшового суглоба
Тазостегновий суглоб - рухоме з'єднання кісток, що дозволяє їм переміщатися відносно один одного і виконує опорну функцію, - є одним з великих кулястих суглобів нашого тіла. Він є основним опорним суглобом і несе значне навантаження при ходьбі, бігу, перенесенні вантажів. Його форму можна представити у вигляді кулі, розташованого в глибокому гнізді округлої форми. Суглобова западина кульшового суглоба утворена тазової кісткою і називається кульшової (ацетабулярного) западиною. У ній знаходиться голівка стегнової кістки, яка пов'язана з тілом стегнової кістки за допомогою шийки стегна. Трохи нижче шийки стегна перебуває кісткове піднесення, яке називається великим рожном. До цього місця стегнової кістки приєднуються м'язи сідничної області. Суглобову капсулу кульшового суглоба зміцнюють потужні зв'язки, що прикріпляються одним кінцем до тазової, а іншим - до стегнової кістки. Нормальна анатомія тазостегнових суглобів визначається трьома основними параметрами: перший - це кут нахилу даху кульшового суглоба - верхньої частини кульшової западини, другий - центрация голівки стегна в западині суглоба і третій - величина повороту шийки стегна щодо її тіла. Лікування і профілактика

Відомо, що у новонароджених і дітей перших місяців життя при певних умовах може відбуватися мимовільне вправлення голівки стегна в западину суглоба. Тому основною запорукою успішного лікування є перебування дитини в положенні з відведеними ніжками. У країнах з теплим кліматом, наприклад в Африці, де матері більшу частину часу носять дітей за спиною або на животі з розведеними ніжками і діти не сповивають, частота даної патології невелика, оскільки такий стан сприяє правильному розвитку тазостегнових суглобів. Для країн з холодним кліматом більш властиво туге сповивання (коли ніжки до малюка притиснуті один до одного), при якому немає умов для самовправленія, і частота вивихів стегон залишається на колишньому високому рівні.

В якості профілактичної та лікувальної заходи також необхідно виключити зведення стегон при сповивання. Вільне сповивання не тільки сприяє вправляння вивихів на ранньому етапі, а й стимулює розвиток і нахил даху кульшового суглоба при підвивихи, тим самим усуваючи його. Важливо забезпечити функціональність і рухливість суглобів. Імовірність вправляння та усунення підвивиху в цьому випадку залежить від віку дитини: чим він молодший, тим частіше відбувається самовправленіе і залишається запас часу для розвитку даху суглоба. Спостерігаючи вправлення вивихів за певних положеннях дитини, а також враховуючи факт, що причина вивиху до кінця не вивчена, всім новонародженим доцільно проводити широке сповивання. Його суть полягає в тому, щоб ніжки немовляти були розведені в сторони. Для цього між ніг дитини прокладають широку пелюшку (даний вид сповивання цілком можна поєднувати з одноразовими підгузками, проте пелюшка повинна бути щільною, щоб виключити довільне зведення ніжок.

Відразу після народження дитини його руху в тазостегнових суглобах, як правило , вільні, і тільки потім розвивається обмеження відведення. Це пов'язано з переважанням фізіологічного тонусу згиначів над тонусом розгиначів. З перших днів життя дитини в комплекс щоденної гімнастики необхідно включати отводяще-кругові рухи в кульшових суглобах (3-5 рухів), щоб попередити обмеження відвідних рухів тазостегнових суглобів. Така гімнастика потрібна дітям з обмеженням відведення стегон.

Вільне сповивання і леебная гімнастика у більшості дітей з легкими ступенями дисплазії (підвивих або предвивіх з незначним зміщенням голівки стегна) завершується нормальним формуванням тазостегнових суглобів. Якщо лікувально-профілактичні заходи починають проводити у віці до 3 місяців, то можливе повне одужання. У зв'язку з тим, що клінічні ознаки можуть виявлятися не відразу, в 3 місяці усім дітям необхідний повторний огляд ортопеда. Система потрійного обстеження (у пологовому будинку, в місячному і тримісячному віці) дозволяє виявити патологію кульшового суглоба в перші місяці життя у переважної більшості малюків. У більшості випадків рентгенологічних даних у поєднанні з результатами огляду лікаря достатньо для встановлення правильного діагнозу.


У чому причина дисплазії?
Щорічно з діагнозом "дисплазія кульшового суглоба" народжується до 3% малюків. Які ж причини, що призводять до цього порушення? Існує багато теорій про походження вродженого дефекту розвитку суглоба.
Одне з пояснень - це вада закладки органів і тканин, коли неправильне формування суглоба відбувається в перші два-три місяці вагітності. Це в основному обумовлено несприятливими екологічними факторами (хімізацією і загальним забрудненням навколишнього середовища), що впливають на закладку тканин і їх подальший розвиток.
Дисплазія, обумовлена ??спадковою схильністю , зустрічається частіше, тому необхідно враховувати наявність у сім'ї родичів з патологією тазостегнових суглобів, дисплазією або уродженими вивихами стегон, а також системними захворюваннями, вражаючими сполучну тканину. Гормональний чинник також впливає на розвиток суглобів під час виношування. До кінця вагітності в материнському організмі виробляється велика кількість окситоцину - гормону, що стимулює родову діяльність. Він також підвищує тонус стегнових м'язів плоду, що може призводити до підвивихи кульшових суглобів. Саме тому у дівчаток дисплазія зустрічається в п'ять разів частіше, ніж у хлопчиків: плід жіночої статі більше схильний до впливу гормонального фону матері, ніж плід чоловічої статі. Неправильне внутрішньоутробне становище дитини, тривалі пологи, особливо в сідничному передлежанні (коли до виходу з матки звернені сідниці плоду) і навіть подальше туге сповивання дитини мають вислизанню головок стегон з суглобових западин. Консервативні заходи

Анатомо-фізіологічні особливості дитячого віку такі, що кістки відрізняються більшою гнучкістю і схильні до патологічних деформацій. Міцність кістки та її еластичність залежать від співвідношення біологічної (білок Остеїн) і мінеральної частини. У нормі це співвідношення становить 1/3. У маленьких дітей Остеїн в кістках порівняно більше - до 50%, що зумовлює зростання дитини. Головка і шийка стегнової кістки представлені в основному хрящовою тканиною. Тому при неправильному анатомічному взаємовідносини в суглобі в процесі росту дитини формується і надалі наростає деформація голівки стегнової кістки і кульшової западини. Щоб розірвати це порочне коло, необхідно центрувати голівку стегна в тазостегновому суглобі, створивши тим самим анатомічно правильне взаємовідношення структур суглоба.

Для лікування дисплазії кульшового суглоба і центрації голівки стегна в суглобовій западині розроблені різні види відвідних шин. Всі вони розраховані на те, щоб утримати ніжки дитини в положенні розведення. Це положення стимулює і зумовлює нормальний розвиток даху суглоба. У дітей перших 2-3 місяців життя при підозрі на дисплазію тазостегнового суглоба або наявності симптомів вивиху не потрібно рентгенологічного підтвердження діагнозу, тому що в будь-якому випадку застосовуються одні і ті ж лікувально -профілактичні заходи. Це розведення ніжок за допомогою спеціальних розпірок (м'яких шин типу подушки Фрейка або стремен Павлика), гімнастика з застосуванням отводяще-кругових рухів у тазостегнових суглобах, масаж сідничних м'язів.

Лікування можна комбінувати з фізіотерапією, яка дозволяє розслабити м'язи, перешкоджають розведенню стегон: для дітей будь-якого віку застосовують парафінові аплікації на область суглобів та електрофорез з кальцієм і фосфором (кількість процедур визначає лікуючий лікар). У цьому віці зовсім неприпустимо застосування жорстких конструкцій, тобто шин, що перешкоджають рухам кінцівки, чиненим немовлям. Кращий принцип лікування дітей з дисплазією, підвивихи і вивихом стегна - це поєднання оптимального положення дитини зі свободою рухів. Це можливо далеко не завжди, однак спільними зусиллями лікаря і батьків до цього треба прагнути.

Необхідно зазначити , що дитина повинна перебувати в відводить подушці цілодобово, до повного розслаблення стегнових м'язів. Рішення про зняття відвідних шин приймає лікуючий лікар. У цьому випадку при знятті подушки Фрейка ніжки залишаються в положенні відведення без додаткових зусиль. Це є критерієм гарного результату лікування дисплазії.

При легкому ступені дисплазії дитині пропонується надягати вказане пристосування тільки на час сну. При нормалізації основних параметрів кульшового суглоба на рентгенівському знімку вищевказані відводять шини можна буде зняти.

Питання про закінчення або продовження лікування вирішує контрольна рентгенограма. У тих випадках, коли протягом 2-4 тижнів вправляння вивиху не відбувається, але завдяки лікуванню досягнуто повне розслаблення м'язів стегна, вдаються до більш жорсткої фіксації в поєднанні з постійним витяжкою. Для цього проводиться гіпсування в положенні Лоренца (ноги зігнуті в тазостегнових суглобах під прямим кутом, стегна повністю розлучені). Продовжувати носити стремена Павлика і подушку Фрейка не має сенсу, оскільки вони в даному випадку виявилися неефективними. Гіпсова пов'язка-розпірка є гіпсові гільзи, накладені на напівзігнуті колінні суглоби і скріплені витягаючої рейкою в положенні відведення. Таку ж тактику застосовують при запізнілому вправленні вродженого вивиху стегна. Такі складні конструкції застосовуються в разі пізнього виявлення вродженого вивиху стегон, коли м'які конструкції вже неефективні. Тому хочеться ще раз зробити акцент на ранній діагностиці.

Нормалізація кульшового суглоба при ранньому лікуванні дисплазії відбувається протягом 3-6 місяців у 88-95% дітей.

Всі вищевикладені методики лікування спрямовані на м'яке поетапне вправлення вивиху в тазостегновому суглобі, що призводить до значного зниження числа ускладнень у порівнянні з одномоментним закритим вправленням вивиху під наркозом, який в жодному разі не повинен застосовуватися. Найчастіше подібне втручання призводить до порушення кровопостачання суглоба і подальшого його руйнуванню.

Хворих з вродженим вивихом стегна у віці після року можна умовно поділити на наступні групи: діти, які не отримували ніякого лікування, безуспішно лікувався різними методами і діти з залишковими явищами (підвивихи, наслідками закритого вправляння). Кожна дитина потребує індивідуального підходу у виборі методу лікування.

Після вправлення вивиху і зняття ортопедичних шин проводиться курс консервативного лікування: масаж, гімнастика і фізіотерапія.

Радикальні заходи

Невправімие вивихи, як правило, піддаються відкритого вправляння. Це операція на суглобі, спрямована на центрацию голівки стегна в суглобовій западині та, по можливості, формування нормальної суглобової западини, що забезпечує опорну функцію суглоба. Її формують оперативним шляхом.

У тих випадках, коли вивих вдалося вправити, операція на суглобі не потрібно. Однак можлива необхідність внесуставной операції (що призводить до стабілізації суглоба і його опорної функції ). Рішення про оперативне лікування при позасуглобових операціях можна відкласти до 3 років, коли дитині легше перенести наркоз. При пізно діагностованому (після року) вивиху стегна чим довше затягується оперативне лікування, тим гірше прогноз. Справа в тому, що до року формування кульшового суглоба повинно бути закінчено, тому що в цьому віці діти починають ходити. Після оперативного лікування дитині рекомендується дотримання комплексного ортопедичного режиму, який підбирається індивідуально для кожного хворого, залежно від ступеня вираженості патологічного процесу, а також відновне лікування: лікувальна гімнастика, фізіолікування, масаж, грязелікування.

Якщо у вашої дитини виявили дисплазію кульшових суглобів, не слід впадати у відчай. На ранніх етапах дане захворювання цілком виліковне. Головне, щоб не губився контакт "лікар-батько": дуже багато чого залежить від своєчасного і правильного виконання батьками рекомендацій лікаря. Пам'ятайте, що здоров'я і благополуччя дитини багато в чому залежить від вас.

Олександр Замлелов
Дитячий хірург-ортопед,
18 дитяча ортопедоневрологіческая лікарня, м. Москва
Стаття