Тривале очікування.

Тривалість вагітності у людини в середньому становить 40 тижнів (280 днів) з першого дня останньої менструації. Переношеної вважається вагітність, тривалість якої перевищує тривалість нормальної на 10-14 днів, тобто становить 290-294 дні і більше.

Розрізняють істинне (біологічне) переношування вагітності і хронологічне, або пролонгування вагітності. При істинному переношуванні народжується дитина з ознаками перезрілості, що супроводжується порушенням його стану, і пологи вважаються запізнілими. А при пролонгування вагітності, незважаючи на більш тривалий перебіг вагітності, пологи закінчуються народженням доношеної функціонально зрілого дитини без ознак перезрілості і небезпеки для його життя, в такому випадку пологи вважаються своєчасними. Таким чином, переношування - це, по суті, запізніле наступ родової діяльності, що обумовлено взаємодією багатьох чинників, пов'язаних зі станом організму матері, плоду і функції плаценти.

Причини

Головне у переношуванні - порушення процесів, що забезпечують підготовку і розвиток родової діяльності. Фоном для виникнення переношування є вплив несприятливих факторів на репродуктивну функцію жінки:

  • перенесені в дитинстві гострі інфекційні захворювання (скарлатина, грип, краснуха, паротит);
  • ендокринно-обмінні порушення при патології щитовидної залози, цукровому діабеті, ожирінні;
  • захворювання печінки, кишечника, шлунка, сприяють дефіциту вітамінів групи С, В, Р, Е, мікроелементів міді, марганцю , цинку;
  • емоційну напругу, психічні травми під час вагітності;
  • порушення статевого дозрівання (інфантилізм - недорозвинення, порушення менструального циклу), перенесені аборти, запальні захворювання внутрішніх статевих органів, вади розвитку матки, що приводять до зміни нервово-м'язового апарату матки та зниження його збудливості і скоротливої ??активності;
  • уповільнений розвиток плоду, вади його розвитку (вади розвитку нервової трубки, полікістоз нирок, хвороба Дауна супроводжуються зниженням синтезу гормонів надниркових залоз плода , що у розвитку пологової діяльності).

Хронічна матково-плацентарна недостатність, що виникла на фоні захворювання матері або ускладненого перебігу вагітності, також може стати причиною переношування внаслідок значного порушення в освіті плацентарних гормонів, біологічно активних речовин, обмінних процесів.

"Звичне" переношування, пов'язане зі спадковими і конституціональними факторами, може спостерігатися в одних і тих же жінок при кожній наступній вагітності.

Що відбувається при переношувала вагітності?

При істинному переношуванні вагітності розвиваються патологічні зміни в матці, плаценті, навколоплідної рідини і в стані плода, які прогресують у міру збільшення терміну вагітності, негативно впливають на перебіг і кінець запізнілих пологів.

Матка . Відсутня біологічна готовність організму до пологів, яка поряд з непідготовленістю центральної нервової системи проявляється непідготовленістю шийки матки до пологів (немає її укорочення, розпушення, збільшення прохідності шийкового каналу) і функціонально низькою активністю м'язи тіла матки, що супроводжується запізнілим виникненням пологової діяльності.

Плацента . Після закінчення нормального терміну вагітності виникають процеси "старіння" плаценти, що супроводжується зміною її клітинних структур: склероз, крововиливом, відкладенням солей кальцію, зменшенням функціонально активної поверхні плаценти, зниженням внутріплацентарного кровотоку, що призводить до погіршення обмінних процесів в плаценті. Всі ці порушення призводять до зниження транспорту кисню і поживних речовин, порушення нормальних умов внутрішньоутробного розвитку плоду, що може служити причиною хронічної гіпоксії плода, затримки внутрішньоутробного розвитку плоду або їх поєднання. Поряд зі старінням відзначається утворення і зростання нових структур (ворсин) плаценти як прояв компенсаторних пристосувальних можливостей. Ось чому в більшості випадків переношування плід продовжує нормально розвиватися і народжується здоровим.

Хронічна гіпоксія (киснева недостатність) плода . Основною причиною хронічної гіпоксії плода при переношуванні є плацентарна недостатність. Вона особливо виражена при переношуванні понад 2 тижнів, що пов'язано з порушенням кровообігу в плаценті, зниженням споживання кисню плацентою і збільшенням вмісту вуглекислоти. Плід перестигати, його потребу в кисні зростає, у відповідь на гіпоксію відбувається зміна рухової активності плода (вона може як збільшуватися, так і зменшуватися), порушується серцевий ритм плоду. Гіпоксія плоду може викликати посилення перистальтики кишечника, розслаблення анального сфінктера і виділення меконію (первородного калу) у навколоплідні води. Цьому також може сприяти здавлення пуповини, яка при переношуванні може бути "худої" через невелику кількість Вартоновим холодцю - желеподібного речовини, яке в нормі в достатній кількості міститься між судинами пуповини.

Меконій являє собою темно-зелену в'язку субстанцію, яка заповнює товстий кишечник плоду. При попаданні в навколоплідні води пігменти меконію фарбують їх у зелений колір, що свідчить про загрозливий стан плоду. При наростанні гіпоксії може виникнути порушення дихального центру плода, що приводить до збільшення його дихальних внутрішньоутробних рухів, потрапляння навколоплідних вод у дихальні шляхи плоду. Згодом це викликає необхідність реанімаційних заходів, провокує розвиток пневмонії у новонародженого.

Амніотична рідина . При істинному переношуванні, патологічному стані плаценти і плода відбувається кількісне і якісне зміна навколоплідних вод. Маловоддя є характерним ускладненням переношеної вагітності, кількість вод зменшується в 2-3 рази і може досягти 50-100 мл.

На ранніх стадіях води втрачають свою прозорість, стають каламутними з-за великої кількості сировидним мастила і лусочок шкіри плоду, більш пізній стадії води фарбуються в зелений або жовтий колір залежно від тривалості існування домішки меконію в амніотичній рідині. Знижуються бактерицидні властивості навколоплідних вод, що забезпечують захист від бактерій, що може призвести до інфікування перестиглого плода і навіть до його загибелі.

Плід . Залежно від терміну переношування підвищується маса плоду до 4000 г і більше, збільшуються його розміри - довжина на 2-3 см, обсяг головки на 1.5-2 см. Кістки черепа стають білішими щільними і масивними, зменшується розмір швів і тім'ячка, внаслідок чого рухливість кісток черепа відносно один одного (конфігурація) значно знижується. Підвищення обмінних процесів у матері активізує обмінні процеси в плаценті, а подовження терміну вагітності сприяє тому, що плід знаходиться в сприятливих умовах середовища, що призводить до збільшення росто-вагових показників.

При запізнілих пологах великий плід не є правилом . Нерідко відбувається народження дітей малої ваги з ознаками гіпотрофії (відставання в рості) як наслідок прогресуючої плацентарної недостатності.

У випадку переношеної вагітності шкірні покриви плоду починають втрачати первородну мастило, і з втратою цього захисного жирового шару шкіра плоду приходить в безпосередній контакт з навколоплідної рідиною, починає лущитися і зморщуватися.

Діагностика

Діагноз істинного переношування грунтується на наступних даних: визначення передбачуваного терміну пологів, симптомів переношеної вагітності на підставі результатів зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження, а також показників додаткових методів дослідження (аналізів, ультразвукової діагностики та допплерометрии - вивчення кровотоку в судинах плаценти і плоду, амніоскопія - огляду навколоплідних вод за допомогою оптичного апарату, введеного в шийку матки). Остаточний діагноз підтверджується тільки після пологів при огляді дитини і посліду.

У новонародженої дитини при переношуванні виявляються ознаки перезрілості плода: сухість, в'ялість і мацерація (зморщування) шкіри, особливо на руках і ногах ("лазневі" стопи і долоні), відсутність або зменшення сировидним мастила, яка визначається тільки в області шиї і пахових складок, подовження нігтів, підвищення щільності хрящів вушних раковин, фарбування шкірних покривів в зелений колір при наявності меконію у водах, погано виражена конфігурація голівки, щільні кістки черепа, вузькі шви і невеликі розміри джерельця, великі розміри плоду, рідше - гіпотрофія плоду зменшення підшкірної жирової клітковини, утворення складок, зниження тургору шкіри - "старечий" вигляд дитини).


При огляді посліду відзначається збільшення ваги плаценти на 100 г і більше, її дольчатость, множинні ділянки відкладення вапна і жирового переродження, можливо фарбування оболонок і пуповини в зелений колір, зменшення товщини плаценти і зниження кількості Вартоновим холодцю в пуповині.

Можливі ускладнення

Перебіг запізнілих пологів відрізняється значним числом ускладнень, однак їхній результат для матері загалом сприятливий, чого, на жаль, не можна сказати про результат для плода. Перерахуємо деякі ускладнення, можливі при запізнілих пологах.

Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод - излитие вод до початку сутичок або на самому початку річної діяльності, особливо на фоні недостатньої "зрілості" шийки матки - призводить до уповільнення розкриття маткового зіва, подовженню родового акту і безводного проміжку, що сприяє інфікуванню матері та плоду.

При переношеній вагітності можливі також аномалії родової діяльності . У їх числі - тривалий патологічний прелімінарний період (тривалі, хворобливі підготовчі сутички, що не приводять до розкриття шийки матки), слабкість родової діяльності.

Запізнілі пологи можуть приймати затяжний характер , чому сприяють більш великі розміри плоду і виникнення слабкості родової діяльності. Запізнілі пологи в більшості випадків длиннее термінових. Причинами подовження періоду розкриття (першого періоду пологів) є несвоєчасне вилиття вод, слабкість родової діяльності, нефункціонірующіх "плоский" плодовий міхур внаслідок маловоддя (в нормі плодовий міхур під час сутички впроваджується в шийку матки, сприяє її відкриття, при маловоддя цього не відбувається).

Причиною подовження періоду вигнання (другого періоду пологів) може бути також слабкість родової діяльності або клінічно вузький таз - невідповідність розмірів голівки плоду і тазу матері. Щільна голівка плоду внаслідок утрудненою конфігурації погано пристосовується до форми тазу, що веде до подовження періоду вигнання. А при злегка зменшених розмірах тазу або при великому плоді і нормальних розмірах таза щільні кістки головки можуть стати причиною абсолютного клінічного невідповідності, коли, незважаючи на хорошу родову діяльність, просування і опускання голівки по родовому каналу не відбувається і потрібно розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Наростання тяжкості гіпоксії плода нерідко відзначається з початком пологової діяльності. Воно викликане подальшим погіршенням матково-плацентарного кровообігу, що пов'язано зі зниженням компенсаторних можливостей плаценти і плоду внаслідок плацентарної недостатності та перезрілості плоду, його підвищеній чутливості до кисневої недостатності.

Прогресуюча гіпоксія плоду, особливо пов'язана з ускладненим перебігом пологового акту (аномалії пологової діяльності, клінічно вузький таз), може стати причиною кесаревого розтину в першому періоді пологів. У плановому порядку оперативне розродження проводиться при поєднанні переношеної вагітності з тазовим передлежанням плоду, звуженням таза, у жінок пізнього репродуктивного віку та за наявності інших супутніх показань.

При народженні великих плодів через природні родові шляхи нерідко відбуваються травми м'яких родових шляхів (розриви шийки матки, піхви, промежини).

У випадку переношеної вагітності може відзначатися ускладнений перебіг послідовно і післяпологового періоду . Перерозтягнення матки великим плодом, неповноцінність її нервово-м'язового апарату, неправильні механізми відділення посліду і затримка його частин в матці можуть призвести до підвищеної крововтраті, що потребує ручного входження в порожнину матки - операції, яка проводиться під загальним наркозом короткочасним.

Знижена здатність голівки плоду до конфігурації, великі розміри плоду сприяють внутрішньочерепної травми плоду , порушення мозкового кровообігу. Іноді складається ситуація, коли після народження голівки великого плоду народження тулуба призупиняється внаслідок дістоціі плічок - диспропорції між розмірами плечового поясу і тазу матері. При наданні допомоги по звільненню плечового пояса може відбутися перелом ключиці, плеча, спінальна травма шийного відділу хребта. Для плодів з затримкою внутрішньоутробного розвитку навіть нормальний перебіг пологів може виявитися важким випробуванням і привести до народження дитини в стан асфіксії, травмі головного і спинного мозку.

Синдром аспірації навколоплідних вод з меконієм спостерігається у випадках хронічної гіпоксії плода при наявності домішки меконію у водах. Гіпоксичний стрес призводить до збільшення дихальних рухів плоду, і амніотична рідина, забарвлена ??меконієм, аспирируется - потрапляє в дихальні шляхи. Частинки меконію проникають глибоко в легені плоду, викликають зміну легеневої тканини, наростання дихальної недостатності у новонародженого, що при відсутності лікування може призвести до набряку мозку, асфіксії.

Особливості ведення пологів

При веденні запізнілих пологів проводяться заходи, спрямовані на своєчасну діагностику та профілактику можливих ускладнень. Лікарська тактика завжди активна і спрямована на попередження істинного переношування. Як правило, не пізніше 41-го тижня при наявності готовності організму до пологів проводять індукцію пологів. З метою родостимуляції застосовують штучне розтин плідного міхура (амніотомія). При відсутності пологової діяльності або слабкості родової діяльності використовують препарати, що підсилюють моторику матки (окситоцин, простагландини). Проводиться ретельний контроль за станом породіллі, скорочувальної діяльністю матки, серцевою діяльністю плода. Кваліфікована оцінка серцевого ритму плода проводиться на підставі даних аускультації акушерським стетоскопом і постійної реєстрації серцевої діяльності плода за допомогою кардіотокографії.

З метою нормалізації скорочувальної діяльності матки широко застосовуються спазмолітичні засоби та знеболення в пологах.

При переношеній вагітності проводиться оцінка передбачуваної маси плоду, визначається відповідність голівки плоду і тазу матері. Якщо виявлено функціональна неповноцінність плодового міхура (він може бути "плоским" через маловоддя), його розкривають.

Регулярно проводиться профілактика внутрішньоматкової гіпоксії плоду інгаляцією зволоженого кисню та застосуванням засобів, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг. При наявності домішки меконію в навколоплідних водах оцінюють інтенсивність фарбування навколоплідних вод. Збільшення вмісту меконію вважається несприятливою прогностичною ознакою - особливо в поєднанні з порушенням серцевої діяльності плоду - і є показанням до оперативного розродження.

З метою профілактики пологового травматизму матері і плоду використовують епідуральну анестезію і розсічення промежини. Проводяться заходи щодо боротьби з гіпотонічним кровотечею в послідовому і ранньому післяпологовому періодах: у момент прорізування голівки дитини і надалі вводять препарати, що підсилюють скорочення матки (метілергометрін, окситоцин).

У пологовому залі завжди все готове для надання невідкладної допомоги переношеної новонародженому, який може народитися в стані асфіксії і при аспірації навколоплідних вод з меконієм.

Для профілактики переношування вкрай важливо вчасно відвідувати лікаря, який спостерігає вагітність, а при необхідності - своєчасно госпіталізуватися.

Людмила Петрова
лікар акушер-гінеколог вищої
кваліфікаційної категорії,
завідуюча пологовим відділенням
пологового будинку № 16, м. Санкт-Петербург
Стаття надана журналом "9 місяців" № серпня 2007 рік