Відшарування плаценти: зволікання неприпустимо!.

Передчасне відшарування плаценти - занадто раннє, до народження плода, відділення плаценти від стінки матки. Це серйозне ускладнення вимагає невідкладної лікарської допомоги.

У нормі плацента розташовується на стінці матки у верхніх відділах її тіла - біля дна, задньої і передньої стінок. Передчасне відділення плаценти в цих випадках називається передчасним відшаруванням нормально розташованої плаценти. Відшарування плаценти може відбутися як під час пологів, так і протягом вагітності. Це ускладнення загрожує життю плода, а також здоров'ю і життю матері у зв'язку з кровотечею.

Плацента постійно відчуває тиск з боку м'язів матки з одного боку і плодового яйця з навколоплідної рідиною - з іншого. Зрівноважування цих двох протидіючих сил, а також значна еластичність плацентарної тканини з-за її губчатої будови, як і та обставина, що ділянка маткової стінки, відповідної прикріпленню плаценти, скорочується менше, перешкоджають передчасному відшаруванні плаценти.

Прояв відшарування плаценти

Патологічні зміни, пов'язані з відшаруванням плаценти, полягають у появі кровотечі внаслідок порушення цілісності матково-плацентарних судин. Плацента починає відділятися, кров накопичується між плацентою та стінкою матки, утворюючи гематому, яка, поступово наростаючи, посилює процес відшарування плацентарної тканини від стінки матки, призводить до здавлення і припинення функціонування плаценти, прилеглої до цієї ділянки.

Передчасна відшарування плаценти може бути частковою непрогресуюче, що почалася на невеликій ділянці плаценти після утворення гематоми. У цьому випадку настає тромбування маткових судин, і прогресування відшарування призупиняється. Вагітність і пологи протікають нормально.

При прогресуючій часткової відшаруванні плаценти процес відшарування триває, наростає гематома, перебіг вагітності та пологів приймає патологічний характер.

У рідкісних випадках зустрічається повна (тотальна) відшарування всієї плаценти. У цьому випадку плід гине, тому що припиняється газообмін між організмом матері і плодом.

Передчасне відшарування плаценти може бути крайової, тобто починається з периферії, і центральної (в цьому випадку відшарування починається в центрі з утворенням ретроплацентарной гематоми - скупчення крові позаду плаценти). В останньому випадку при повній або частковій, але значною відшаруванні плаценти утворюється швидко зростаюча ретроплацентарна гематома між стінкою матки і відокремлюється частиною плаценти, яка, наростаючи, посилює процес відшарування. Якщо периферія плаценти міцно пов'язана з маткою, то кров, накопичуючись під плацентою, не може знайти для себе виходу. Стінка матки в області гематоми випинається. Відбувається просочування кров'ю товщі всіх шарів матки. Пошкоджується нервово-м'язовий апарат матки, вона втрачає збудливість і скоротливу здатність. Кров може проникнути навіть у черевну порожнину. Може порушитися цілісність оболонок, тоді кров потрапляє в навколоплідні води, фарбуючи їх кров'ю. У деяких випадках кров знаходить вихід між стінкою матки і оболонками плодового міхура, і тоді з статевих шляхів з'являються кров'янисті виділення.

Класичні клінічні прояви передчасного відшарування нормально розташованої плаценти наступні: кровотеча, біль і напруга матки, порушення серцевої діяльності плоду.

Маткова кровотеча. Кровотеча зі статевих шляхів може бути рясним, незначним або зовсім відсутніми, що залежить від місця відшарування, її площі і стану системи згортання крові. Кровотеча може бути зовнішнім, або дивись, коли з піхви виділяється кров. Як правило, таке кровотеча спостерігається при крайовій відшаруванні плаценти. При внутрішньому, чи прихованому, кровотечі кров розташовується між плацентою і маткою (ретроплацентарна гематома - коли плацента відшаровується в центральній частині, а по краях залишається з'єднаної зі стінкою матки). Може бути змішане кровотеча (внутрішньо-зовнішнє), при якому є як видиме, так і приховану кровотечу. Зовнішня кровотеча - вторинне і менш рясне, вважається, що воно запобігає подальшій відшарування плаценти. При зовнішній кровотечі із статевих шляхів при «свіжої» відшаруванні з'являється червона кров, а якщо від моменту відшарування до появи крові пройшов певний проміжок часу, то вона темного кольору. Практично неможливо точно визначити обсяг крові, що втрачається при передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. Зазвичай оцінюють величину зовнішньої кровотечі і орієнтуються на стан жінки (реакція організму на крововтрату - пульс, тиск і ін.)

Болі в животі, напруження матки. При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти біль спостерігається майже завжди. Біль буває тупий, нерідко наростає приступообразно, може віддавати в область лона і стегно, в поперекову область. Матка болюча при пальпації, біль може бути локальною і відповідати місцю розташування плаценти, а може носити і розлитий характер. Зазвичай біль сильно виражена при внутрішній кровотечі. Як правило, матка напружена, щільної консистенції.

Порушення серцевої діяльності плода. Це стан розвивається пропорційно площі відшарування плаценти і об'ємом крововтрати у матері. Ознаки внутрішньоматкового страждання плоду з'являються при відшаруванні плаценти понад 1/4 її площі, плід знаходиться в стані важкої гіпоксії (кисневої недостатності) при площі відшарування плаценти до 1/3, а при відшаруванні плаценти більш 1/3-1/2 площі плід гине.

Симптоми передчасного відшарування нормально розташованої плаценти багато в чому визначаються ступенем відшарування плаценти і кровотечі та її варіантами і можуть наростати поступово або розвинутися раптово. За ступенем тяжкості проявів передчасне відшарування плаценти може бути легкою, середнього ступеня тяжкості і важкою.

Коли може відбутися відшарування?

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти може статися під час вагітності і в першому і другому періодах пологів.

Незначна непрогресуюче відшарування плаценти часто нічим не проявляється і розпізнається лише після пологів при огляді материнської поверхні плаценти після її народження: виявляють невеликий згусток крові темно-червоного кольору, або згусток може бути відсутня (при «свіжої» відшаруванні), або знаходять вдавление на плаценті і згусток крові коричневого або брудно-сірого кольору (при «старій» відшаруванні).

Прогресуюча передчасне відшарування плаценти виникає найчастіше в третьому триместрі вагітності на терміні 34-36 тижнів і може супроводжуватися розвитком пологової діяльності.

При піхвовому дослідженні, якщо передчасне відшарування нормально розташованої плаценти сталася під час вагітності, шийка матки збережена, зовнішній зів закритий, передлежачої частина плоду розташована високо.

У першому періоді пологів найчастіше передчасна відшарування нормально розташованої плаценти виявляється кров'яними виділеннями з матки зі згустками, причому при зовнішній кровотечі під час сутички кровотеча не посилюється, а, навпаки, припиняється. З'являється напруга матки між переймами, вона повністю не розслабляється. При піхвовому дослідженні визначається напружений плодовий міхур, при розтині плодового міхура слізьми запливає забарвлені кров'ю. Можуть з'явитися ознаки порушення життєдіяльності плода: частішає або урежается серцебиття плоду за межами нормальних показників, у навколоплідних водах крім крові може з'явитися домішка меконію (первородного калу). Нерідко поява ознак внутрішньоутробної гіпоксії плода (почастішання, а потім урежение серцебиття, фарбування вод меконієм) є єдиною ознакою передчасного відшарування нормально розташованої плаценти в другому періоді пологів. Відразу після народження дитини може народитися послід з рідкою кров'ю і згустками.

Причини

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти відбувається під впливом різних факторів, частота патології відзначається в 0,4-1,4% випадків.

Однією з провідних причин вважається патологія судин плаценти і матки: зміна судинної стінки, підвищення її проникності, крихкість і ламкість капілярів. внаслідок втрати їх еластичності, а також порушення їх прохідності для крові.


Подібні порушення в судинній системі можуть спостерігатися при ускладненні вагітності гестозом, особливо при його важкому перебігу. Гестоз проявляється набряками, підвищенням артеріального тиску, появою білка в сечі. Такі порушення можуть виникнути також при наявності у жінки різних серйозних захворювань: хвороб нирок, гіпертонічної хвороби, серцево-судинної патології, цукрового діабету, ожиріння, захворювання щитовидної залози, деяких захворювання крові, зокрема в тих випадках, коли протягом цих захворювань серйозно ускладнюється і утяжеляется під час вагітності.

Існує думка, що передчасне відшарування плаценти - це не що інше, як перехід в гостру форму хронічної матково-плацентарної недостатності, причиною якої також можуть бути запальні, дегенеративні та інші патологічні процеси в матці і плаценті. Ці зміни часто зустрічаються при хронічних запальних захворюваннях статевих органів, при міомах матки (доброякісна пухлина м'язи матки), особливо якщо плацента локалізується в області розташування міоматозних вузлів. Вони можливі також при вадах розвитку матки, переношуванні, при недостатній приріст маси тіла через нераціонального і незбалансованого харчування матері на тлі дефіциту білка, вітаміну і фолієвої кислоти. Часто при відшаруванні плаценти діти мають вагу менше норми для даного терміну вагітності, що свідчить про вплив патологічного процесу протягом більш-менш тривалого часу протягом вагітності.

Привертає до передчасне відшарування плаценти надмірне вживання алкоголю, пристрасть до наркотиків, куріння, особливо в поєднанні з анемією (недокрів'ям, низьким гемоглобіном, зниженим числом еритроцитів).

Передчасне відшарування плаценти частіше спостерігається у багато жінок, що пов'язано зі змінами в слизовій оболонці матки .

Відшарування плаценти може стати результатом станів, при яких в організмі вагітної виробляються антитіла до власних клітин (так звані аутоімунні стану). Вони зустрічаються досить рідко - наприклад, при червоному вовчаку.

Передчасне відшарування плаценти може бути проявом алергічної реакції на медикаментозну терапію, особливо на введення білкових розчинів, переливання донорської крові.

Безпосередньо пряма травма живота при падінні, аварії, ударі може також викликати передчасне відшарування плаценти. В даний час травма розглядається як дозволяє фактор, а патологічні процеси в судинах плаценти є причиною їх розриву навіть при незначних механічних впливах: зміні внутрішньоматкового тиску і тиску в маткових судинах.

Раптові коливання артеріального тиску при нервово-психічному впливі - переляку, здавленні нижньої порожнистої вени вагітною маткою, що виникає при тривалому положенні лежачи на спині, можуть також призвести до відшарування плаценти. Швидке зниження внутрішньоматкового тиску при багатоводді у момент швидкого излития вод і після народження першого плоду при багатоплідності також може стати провокуючим чинником передчасного відшарування плаценти. При короткій пуповини або запізнілому розтині плодового міхура плацента передчасно відшаровується в періоді вигнання внаслідок потягування її вниз короткою пуповиною або нерозірваними плодовими оболонками.

Діагностика

Поставити діагноз передчасного відшарування нормально розташованої плаценти при розгорнутій класичної симптоматиці не становить труднощів. При неяскраво виражених симптомах передчасного відшарування плаценти (відсутність больового фактора, зовнішньої кровотечі, гіпоксії плода) діагноз встановлюється шляхом виключення інших захворювань, допомогу в діагностиці надає ультразвуковий метод дослідження, за допомогою якого можна визначити розмір площі відшарувалася плаценти, розміри ретроплацентарной гематоми та ін

Лікування

Лікування передчасного відшарування нормально розташованої плаценти грунтується на виборі методу дбайливого і швидкого розродження з одночасно проведеними заходами по боротьбі з крововтратою, шоком, заповненням факторів, що підвищують згортання крові.

Акушерська тактика у виборі методу розродження визначається часом відшарування (залежно від того, відбулася вона під час вагітності або в пологах), вираженістю кровотечі, станом матері та плоду.

При частковій невеликий за площею непрогресуюче передчасне відшарування нормально розташованої плаценти під час вагітності до 36 тижнів, якщо стан вагітної та плода не страждає, кровотеча незначне, то вагітність може продовжуватися в умовах лікування в стаціонарі. Жінці призначаються постільний режим, токолітична терапія (використання медикаментів, розслаблюючих матку), спазмолітики (НО-ШПА. Папаверин, метацин, сірчанокислої магнезії), кровоспинний терапія (вікасол, ДЕЦІНОН, АСКОРБІНОВА КИСЛОТА), антианемічні терапія препаратами заліза. В обов'язковому порядку проводиться лабораторний контроль за системою згортання крові. При появі повторних епізодів кров'янистих виділень, що вказують на прогресування відшарування, ставиться питання про пологах. При зрілих родових шляхах (розм'якшення, вкорочення шийки матки, прохідність цервікального каналу) проводиться штучне розтин плодового міхура з можливим веденням пологів через природні родові шляхи. Частіше ж ставиться питання про пологах шляхом операції кесаревого розтину.

При доношенном терміні вагітності і невеликий за площею відшаруванні плаценти відразу ставиться питання про пологах. При наявності зрілих родових шляхів і в першому періоді пологів проводиться рання амніотомія (розтин плодового міхура), що сприяє зниженню внутрішньоматкового тиску. Тим самим запобігає подальше відшарування плаценти.

Пологи ведуться під ретельним кардіомоніторного спостереженням за станом плода та скорочувальної діяльністю матки. У випадках погіршення стану плода, посилення кров'янистих виділень, появи підвищеного тонусу матки між переймами, погіршення стану матері вдаються до операції кесаревого розтину. При пологах та патологічному кровотечі відразу після народження дитини обов'язково проводиться ручне обстеження порожнини матки, а в послідовно і ранньому післяпологовому періоді - профілактика кровотечі препаратами, що підсилюють скорочення матки (окситоцин, метілергометріна, простагландини).

Поява маткової кровотечі після розродження пов'язано з порушенням згортання крові і порушенням скорочувальної здатності матки. Тому проводиться ретельне спостереження за характером кров'янистих виділень із статевих шляхів - чи є згусток, як скоро він утворюється.

Одночасно з родоразрешением (кесарів розтин або природні пологи) проводяться заходи щодо відновлення крововтрати, боротьба з шоком (підтримання функції серцево-судинної, дихальної систем, знеболювання і ін), анемією, відновлення порушеної згортання крові: проводиться переливання свіжої донорської крові та її препаратів (свіжозамороженої плазми, фібриногену, тромбоцитарної маси та ін), вливання розчинів.

При передчасному відшаруванні нормально розташованої плаценти найчастіше використовують кесарів розтин. При виражених клінічних проявах передчасного відшарування плаценти під час вагітності і в першому періоді пологів проводять термінове розродження шляхом операція кесаревого розтину незалежно від терміну вагітності та стану плода. При операції кесаревого розтину після вилучення плоду і плаценти порожнину матки звільняється від крові і згустків, після чого ретельно оглядаються всі її стінки з метою уточнення стану м'язів матки. Якщо вони просякнуті кров'ю, відбувається видалення матки, так як вона є джерелом кровотечі. Якщо відшарування плаценти сталася у другому періоді пологів і є умови до швидкого закінчення пологів через природні родові шляхи, пологи закінчують накладанням акушерських щипців або вакуум-екстракцією плода.

При появі будь-яких болів у животі, кров'янистих виділень із статевих шляхів під час вагітності необхідно термінове звернення до лікаря.

Людмила Петрова
Лікар акушер-гінеколог вищої кваліфікаційної категорії,
завідуюча пологовим відділенням пологового будинку № 16, м. Санкт-Петербург
Журнал про вагітність та пологи " 9 місяців "№ листопада 2007