Струс головного мозку у дітей.

Струс головного мозку - це один з найпоширеніших діагнозів в дитячій травматології. У цілому, черепно-мозкова травма (ЧМТ) посідає перше місце серед усіх травм дитячого віку, які потребують госпіталізації. Приблизно 120 тисяч дітей зі струсом головного мозку щорічно поступають в лікарні Росії.

За ступенем важкості черепно-мозкова травма поділяється на легку (струс головного мозку), середньої тяжкості (забій головного мозку легкого та середнього ступеня тяжкості, з можливими переломами кісток склепіння черепа) і важку (забої головного мозку важкого ступеня, внутрішньочерепні гематоми із здавленням мозку, переломи основи черепа). На щастя, до 90% дитячої ЧМТ припадає на струсу мозку, про що і піде мова в цій статті.

Високий рівень травматизму у дітей пояснюється підвищеною руховою активністю дитини, її непосидючістю і допитливістю, яка поєднується з недосконалістю моторних навичок і координації рухів, а також зниженим почуттям небезпеки і страху висоти. Крім цього, у дітей молодшого віку голова має відносно велику вагу, а навичка страховки руками ще не розвинений, тому маленькі діти падають, як правило, вниз головою і руки не підставляють.

Причини дитячої ЧМТ дуже специфічні для кожної вікової групи. Новонароджені в загальній масі постраждалих складають 2%, діти грудного віку - 25%, ясельного - 8%, дошкільного - 20% і шкільного віку 45%.

Травми у немовлят - це насамперед результат неуваги і безпечності їх батьків. Діти до 1 року найчастіше (більш ніж у 90%!) Отримують травми голови після падіння з сповивальні столиків, ліжок, з рук батьків, з колясок і т.п. Ніколи не можна залишати малюка одного в місці, звідки він може впасти. Якщо вам треба відійти від дитини на відстань, більшу, ніж у Тянутая рука, не полінуйтеся, перекладіть його в ліжечко, в коляску з бортиками, в манеж! Однієї-двох секунд буває достатньо, щоб малюк перекотився до краю пеленального столика і впав.

Починаючи з 1 року малюки починають ходити. Основною причиною ЧМТ стає падіння з висоти власного зросту, а трохи пізніше - падіння зі сходів, дерев, дахів, вікон, гірок та ін Сам епізод ЧМТ не завжди вдається виявити. Слід мати на увазі, що якщо дитина залишалася під наглядом родичів, сусідів чи няньки, то вони можуть приховати від батьків факт падіння малюка.

Діти більш старшого віку самі з різних причин часто приховують травму. Крім цього у дітей може призвести до пошкодження мозку без безпосередньої травми голови. Ці ушкодження зазвичай виникають при впливі на тіло дитини різкого прискорення або гальмування (синдром "здригнутися дитини"). Синдром "здригнутися дитини" найчастіше спостерігається у віці до 4-5 років і може виникнути при грубому зверненні, стрибках з висоти на ноги, а у дітей молодшого віку навіть при їх надмірно інтенсивному заколисуванні.

Прояви

При струсі головного мозку в ньому не відбувається грубих, необоротних змін, і така травма, будучи найбільш частою, має найкращий прогноз і дуже рідко призводить до ускладнень.

Слід пам'ятати, що головний мозок дитини (і особливо немовлят) істотно відрізняється від мозку дорослої людини. Картина струсу головного мозку у дорослих істотно відрізняється від перебігу цієї травми у дитини.

У дорослому віці струс головного мозку проявляється наступними основними ознаками: епізод втрати свідомості від декількох секунд до 10-15 хвилин; нудота і блювота; головний біль; амнезія (випадання з пам'яті) подій, пов'язаних з травмою (до травми, сама травма і після травми). Крім цього виявляються деякі специфічні неврологічні симптоми, такі, як ністагм (сіпання очних яблук), порушення координації рухів і деякі інші. Картина струсу головного мозку у дитини зовсім інша.

У дітей до 1 року струс головного мозку, як правило, протікає малосимптомно. Втрати свідомості частіше не буває, відзначається однократна або багатократна блювота, нудота, зригування при годуванні, блідість шкіри, безпричинне занепокоєння і плач, підвищена сонливість, відсутність апетиту, поганий сон.

У дітей дошкільного віку частіше вдається встановити факт втрати свідомості, нудоти і блювання після травми. У них відзначаються головні болі, почастішання або уповільнення пульсу, нестабільність артеріального тиску, блідість шкірних покривів, пітливість. При цьому нерідко відзначається примхливість, плаксивість, порушення сну.

Іноді у дітей спостерігається такий симптом, як посттравматична сліпота. Вона розвивається відразу після травми або трохи пізніше, зберігається протягом декількох хвилин або годин, а потім самостійно зникає. Причина цього явища до кінця не ясна.

Особливості дитячого організму призводять до того, що тривалий стан компенсації може змінитися швидким погіршенням стану. Тобто одразу після падіння дитина відчуває себе задовільно, а через деякий час з'являється і починає швидко наростати симптоматика.

Приймаються термінових заходів

Що робити батькам, дитина яких отримав черепно-мозкову травму? Відповідь тут один - дитину слід обов'язково і терміново показати лікарю. Краще всього відразу викликати "швидку допомогу", яка обов'язково відвезе дитину в стаціонар, має дитячих нейрохірургів або невропатологів. І цей захід не є зайвою. При мінімальній симптоматиці і скаргах в маляти може бути важке пошкодження головного мозку. Тривалий видиме благополуччя дитини, відсутність симптоматики, особливо при крововиливах в головний мозок, нерідко через кілька годин і навіть днів змінюється прогресуючим погіршенням стану, який починається зі зміни поведінки дитини, її підвищеній збудливості, може бути нудота, блювота, ністагм, у немовлят вибухає джерельце , потім з'являється сонливість, спостерігається пригнічення свідомості.

Діагностика

У лікарні дитину оглядає дитячий невропатолог, нейрохірург або травматолог. Він ретельно з'ясовує скарги, збирає анамнез (історію захворювання), проводить загальний і неврологічний огляд. Призначаються додаткові методи діагностики. Основними є рентгенографія черепа, нейросонографія (у маленьких дітей), луна-енцефалографія (Ехо-ЕГ). При необхідності - комп'ютерна томографія головного мозку (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), електроенцефалографія (ЕЕГ), люмбальна пункція.

Рентгенографія черепа проводиться більшої частини хворих. Метою даного дослідження є виявлення переломів черепа. Наявність будь-якого пошкодження кісток черепа автоматично переводить травму в розряд середньо-важких або важких (в залежності від стану дитини). Іноді у маленьких дітей з благополучної клінічною картиною на рентгенограмах виявляються лінійні переломи кісток черепа. Судити про стан речовини головного мозку по рентгенограмах можна.

Нейросонографія (НСГ) - це ультразвукове дослідження головного мозку. На нейросонограммах добре видно речовину головного мозку, шлуночкова система. Можна виявити ознаки набряку головного мозку, вогнища забитого місця, крововиливів, внутрішньочерепні гематоми. Процедура проста, безболісна, швидко виконується, не має протипоказань.


Її можна проводити багаторазово. Єдине обмеження нейросонографії - наявність так званих "природних ультразвукових вікон" - великого джерельця або тонких скроневих кісток. Метод дуже ефективний у дітей у віці до 2 років . Пізніше ультразвук стає важко проходити через товсті кістки черепа, що різко погіршує якість зображення. Апаратура для виконання нейросонографії є ??в більшості дитячих лікарень.

Ехо-енцефалографія (Ехо-ЕГ) - це також ультразвуковий метод дослідження, який дозволяє виявити зміщення структур середньої лінії головного мозку, що може свідчити про наявність додаткових об'ємних утворень головного мозку (гематоми, пухлини), дати непряму інформацію про стан речовини головного мозку і шлуночкової системі. Метод цей простий і швидкий, однак надійність його невисока. Раніше він широко використовувався в нейротравматології, але за наявності сучасних засобів діагностики, таких, як нейросонографія, комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія, від нього можна повністю відмовитися.

Ідеальним методом діагностики ушкоджень і захворювань головного мозку є комп'ютерна томографія (КТ). Це рентгенологічний метод дослідження, при якому з високою чіткістю можна отримати зображення кісток черепа і речовини головного мозку. За КТ діагностуються практично будь-які ушкодження кісток склепіння та основи черепа, гематоми, вогнища забитого місця, крововиливи, чужорідні тіла порожнини черепа і пр. Точність цього дослідження дуже висока. Його основним недоліком є ??те, що КТ-апарат доріг, і він є далеко не в кожній лікарні.

магнітно-резонансна томографія (МРТ) - найбільш точний, але складний і дорогий метод обстеження центральної нервової системи. Він рідко використовується для діагностики гострої черепно-мозкової травми, так як не дозволяє побачити кістки черепа, менш точний для розпізнавання гострих крововиливів, займає більше часу, ніж комп'ютерна томографія, часто вимагає наркозу при обстеженні маленьких дітей - дитина повинна лежати абсолютно нерухомо протягом 10 -20 хвилин, а маленькі діти цього зробити не можуть; крім того дуже мало клініки можуть похвалитися наявністю магніторезонансних томографів.

Електроенцефалографія (ЕЕГ) дозволяє вивчити біоелектричну активність головного мозку. Вона застосовується за спеціальними показаннями для оцінки ступеня важкості черепно-мозкової травми, виявлення вогнищ епілептичної активності. Осередок епіактівності - область кори головного мозку з патологічно зміненої активністю нейронів (нервових клітин), яка може призводити до виникнення епілептичних нападів.

Люмбальна пункція - це забір ліквору (рідини, що омиває головний і спинний мозок) з спинно-мозкового каналу на поперековому рівні. Зміни в лікворі можуть свідчити про травму або крововиливі (наявність крові) або запальному процесі, менінгіті. Люмбальна пункція проводиться вкрай рідко і лише за особливими показаннями.

Тактика лікування

Після того як малюк впав, до того як його огляне лікар, допомога дитині полягає у створенні спокійної обстановки. Потрібно укласти малюка, забезпечити йому спокій. Якщо є кровотеча з рани, зробити по можливості її обробку та бинтування.

Крім діагностичних процедур у приймальному покої лікарні проводиться обробка ушкоджень м'яких тканин голови (ударів, саден, ран). Діти, особливо раннього віку, з підтвердженою черепно-мозковою травмою, в тому числі і зі струсом головного мозку, підлягають обов'язковій госпіталізації.

Госпіталізація має кілька цілей.

По-перше, в Протягом декількох днів дитина перебуває під контролем лікарів в умовах стаціонару для раннього виявлення та запобігання ускладнень травми - набряку головного мозку, появи внутрішньочерепних гематом, епілептичних (судомних) нападів. Імовірність цих ускладнень мала, але наслідки їх украй важкі і можуть призвести до катастрофічно швидкого погіршення стану дитини. Тому при струсі головного мозку стандартний термін госпіталізації складає тиждень. При хорошому технічному оснащенні стаціонару (комп'ютерна томографія, нейросонографія), що дозволяє виключити більш важкі пошкодження мозку, терміни перебування в лікарні можна скоротити до 3-4 днів.

По-друге, під час госпіталізації хворого забезпечується створення психоемоційного спокою . Це досягається обмеженням рухової та соціальної активності дитини. Безумовно, досягти повністю постільного режиму для дітей складно, але все ж умови лікарні не допускають біганини, гучних ігор, довгого перегляду телевізора, сидіння за комп'ютером. Після виписки домашній режим зберігається ще протягом 1,5-2 тижнів, кілька тижнів обмежуються заняття спортом.

Медикаментозна терапія при струсі головного мозку має кілька цілей. У першу чергу, дитині призначаються сечогінні препарати (найчастіше діакарб, рідше - фуросемід) в обов'язковій комбінації з препаратами калію (аспаркам, панангін). Це робиться для профілактики набряку речовини головного мозку. Проводиться заспокійлива терапія (фенозепам, настій кореня валеріани) і призначаються антигістамінні препарати (супрастин, діазолін, ДИМЕДРОЛ). При головних болях призначаються анальгетики (баралгін, седалгін), при вираженій нудоті - церукал. У більш пізні терміни можуть призначатися ноотропні препарати, що покращують процеси обміну в мозку, вітаміни.

Контроль за станом дітей здійснюється лікуючим і черговим лікарем, а також постовими медсестрами. У разі будь-якого погіршення проводиться повторний огляд дитини, призначаються додаткові діагностичні дослідження (нейросонографія, комп'ютерна томографія, ЕЕГ).

Пропонуючи лягти в лікарню, лікар насамперед дбає про те, щоб не пропустити більш важкою, ніж струс головного мозку, травми, а це можливо тільки при кваліфікованому спостереженні за дитиною.

При задовільному стані малюка через кілька днів батьки можуть забрати його додому під розписку. Однак і будинку потрібно дотримуватися лікувально-охоронний режим, обмежувати перегляд телевізора, ігри на комп'ютері, прогулянки, відвідування друзів, продовжувати медикаментозну терапію. При будь-якій підозрі на погіршення стану дитини (поява нудоти і блювоти, головного болю, невмотивована сонливість, судомні напади, поява слабкості в кінцівках, часте зригування у малюків) слід негайно повторно звернутися до лікаря для дообстеження та можливої ??госпіталізації.

Як правило, через 2-3 тижня стан дитини повністю приходить в норму. Струс головного мозку звичайно проходить без наслідків і ускладнень. Дитина знову може відвідувати ясла і дитячий сад, займатися спортом.

На закінчення ще раз необхідно підкреслити важливість своєчасно звернення до спеціалізований дитячий стаціонар, що дозволить виключити більш важкі форми черепно-мозкової травми.

Сергій Озеров
Дитячий нейрохірург, канд. мед. наук, науковий співробітник
НДІ нейрохірургії ім. акад. М.М. Бурденка РАМН
Журнал про маму і дитину "Мама і Малюк", № грудні 2007