Тільки за показаннями. Коли і як роблять кесарів розтин?.

Коли пологи не вдається провести через природні родові шляхи, доводиться вдаватися до операції. У зв'язку з цим майбутніх мам хвилюють багато питань. Які є показання до проведення кесаревого розтину і коли операція проводиться за невідкладними показниками? Що повинна робити породілля після оперативного розродження і як проходить відновлювальний період? І найголовніше - чи буде здоровим малюк, що народився шляхом операції?

Кесарів розтин - хірургічна операція, при якій плід і послід витягають через розріз черевної стінки і матки. В даний час від 12 до 27% всіх пологів проводиться за допомогою кесаревого розтину.

Показання до кесаревого розтину

Рішення про проведення оперативного розродження лікар може прийняти на різних термінах вагітності, що залежить від стану як матері, так і плоду . При цьому виділяють абсолютні та відносні показання до проведення кесаревого розтину.

До абсолютним показань належать стани, при яких пологи через природні родові шляхи неможливі або пов'язані з дуже великим ризиком для здоров'я матері або плоду.

У цих випадках лікар зобов'язаний провести пологи шляхом кесарева розтину і ніяк інакше, незалежно від всіх інших умов і можливих протипоказань.

У кожному конкретному випадку при ухваленні рішення про проведення операції кесаревого розтину враховується не тільки поточний стан вагітної та дитини, а й перебіг вагітності в цілому, стан здоров'я матері до вагітності, особливо за наявності хронічних захворювань. Також важливими чинниками для прийняття рішення про кесарів розтин є вік вагітної, перебіг та наслідки попередніх вагітностей. А ось бажання самої жінки може бути враховано лише за суперечливих ситуаціях і лише коли є відносні показання до проведення кесаревого розтину.

Абсолютні показання до кесаревого розтину:

Вузький таз, тобто таке анатомічна будова, при якому дитина не може пройти через тазове кільце. Розміри таза визначають ще при першому обстеженні вагітної, за розмірами судять про наявність звуження. У більшості випадків визначити невідповідність розмірів таза матері і передлежачої частини дитини можливо ще до початку пологів, проте в деяких випадках діагноз ставиться вже безпосередньо в пологах. Існують чіткі критерії нормальних розмірів тазу і вузького тазу за ступенем звуження, проте до набуття пологи ставиться лише діагноз анатомічного звуження тазу, що дозволяє лише з деякою часткою ймовірності припустити клінічно вузький таз - невідповідність розмірів таза і передлежачої частини (частіше головки) дитини. Якщо під час вагітності виявляється, що таз анатомічно дуже вузький (III-IV ступеня звуження), проводиться планова операція кесаревого розтину, при II ступені рішення приймається найчастіше безпосередньо під час пологів, при I ступеня звуження пологи найчастіше проводяться через природні родові шляхи. Також причиною розвитку клінічно вузького тазу можуть з'явитися неправильні вставляння голівки плоду, коли голівка перебуває у розігнутому стані і проходить через кістковий таз своїми найбільшими розмірами. Так буває при лобному, особовому передлежанні, в той час як в нормі голівка проходить через кістковий таз зігнутою - підборіддя малюка притиснутий до грудях.

Механічні перешкоди, що заважають пологах через природні родові шляхи. Механічним перешкодою може бути міома матки, розташована в області перешийка (ділянки, де тіло матки переходить у шийку матки), пухлини яєчників, пухлини і деформації кісток тазу.

Загроза розриву матки. Це ускладнення найчастіше виникає при повторних пологах, якщо перші проводили з допомогою кесаревого розтину, або після інших операцій на матці, після яких залишився рубець. При нормальному загоєнні стінки матки м'язовою тканиною розрив матці не загрожує. Але буває так, що рубець на матці виявляється неспроможним, тобто має загрозу розриву. Неспроможність рубця визначається даними УЗД і "поведінкою" рубця під час вагітності та пологів. Робиться кесарів розтин і після двох або більше попередніх операцій кесаревого розтину, тому що ця ситуація теж підвищує ризик розриву матки по рубцю в пологах. Створювати загрозу розриву матки можуть і численні пологи в минулому, що призвели до витончення стінки матки.

Передлежання плаценти. Так називають її неправильне розташування, при якому плацента кріпиться в нижній третині матки, над шийкою матки, тим самим перекриваючи плоду вихід. Це загрожує сильною кровотечею, небезпечним як для життя матері, так і для дитини, так як в процесі відкриття шийки матки плацента відшаровується від стінки матки. Оскільки передлежання плаценти може бути діагностовано за УЗД до початку родової діяльності, виконується планова операція кесаревого розтину, найчастіше на терміні 33 тижнів вагітності або раніше, якщо з'являються кров'яні виділення, що говорять про відшаруванні плаценти.

Передчасна відшарування плаценти. Так називають стан, коли плацента відділяється від стінки матки не після, а до пологів або під час них. Відшарування плаценти небезпечна для життя як матері (через розвиток масивної кровотечі), так і плоду (через розвиток гострої гіпоксії). При цьому завжди виконується операція кесаревого розтину по екстрених показань.

Передлежання і випадання петель пуповини. Зустрічаються такі випадки, коли петлі пуповини предлежат перед головкою або тазовим кінцем плоду, тобто вони будуть народжуватися першими, або ж петлі пуповини випадають ще до народження голівки. Таке може виникнути при багатоводді. Це призводить до того, що петлі пуповини притискаються до стінок тазу голівкою плоду і припиняється кровообіг між плацентою і плодом.

До відносним показань належать ситуації, при яких можливе проведення пологів через природні родові шляху, однак ризик виникнення ускладнень під час пологів досить великий. У числі таких показань:

Хронічні захворювання матері. До них відносять серцево-судинні захворювання, хвороби нирок, очей, захворювання нервової системи, цукровий діабет, онкологічні захворювання. Крім того, показаннями до кесаревого розтину є загострення у матері хронічних хвороб статевих шляхів (наприклад, генітального герпесу), коли при пологах захворювання може передатися дитині.

Вагітність, що наступила після лікування безпліддя при наявності інших ускладнень з боку матері та плоду.

Деякі ускладнення вагітності, які можуть створити загрозу життю дитини або самої матері при пологах природним шляхом. Перш за все, це гестоз, при якому відбувається розлад функції життєво важливих органів, особливо судинної системи й кровотока.


Завзята слабкість родової діяльності, коли почалися нормально пологи з якої-небудь причини затихають або довго йдуть без помітного прогресу, а медикаментозне втручання успіху не приносить.

Тазове нредлежаніе плоду. Найчастіше кесарів розтин виконується, якщо тазове передлежання поєднується з будь-якою іншою патологією. Те ж саме можна сказати про великому плоді.

Хід операції

При планової операції кесаревого розтину вагітна надходить у пологовий будинок за кілька днів до передбачуваної дати операції. У стаціонарі проводиться додаткове обстеження та медикаментозна корекція виявлених відхилень у стані здоров'я. Також оцінюється стан плоду; проводиться кардіотокографія (реєстрація серцебиття плоду), ультразвукове дослідження. Передбачувана дата операції визначається виходячи зі стану матері та плоду, і, природно, враховується термін вагітності. Як правило, планова операція проводиться на 38-40-ій тижнях вагітності.

За 1-2 дні до операції вагітну обов'язково консультує терапевт і анестезіолог, який обговорює з пацієнткою план знеболення та виявляє можливі протипоказання до різних видів анестезії . Лікуючий лікар напередодні пологів роз'яснює приблизний план операції та можливі ускладнення, після чого вагітна підписує згоду на проведення операції.

На ніч перед операцією жінці робиться очисна клізма і, як правило, призначають снодійне. Вранці перед операцією знову очищають кишечник і потім ставлять сечовий катетер. В день напередодні операції вагітній не можна вечеряти, в день операції не можна ні пити, ні приймати їжу.

В даний час при проведенні операції кесаревого розтину найбільш часто проводиться регіональна (епідуральна або спінальна) анестезія. Пацієнтка при цьому знаходиться в свідомості і може чути і бачити свою дитину відразу після народження, прикласти його до грудей.

У деяких ситуаціях використовується загальне знеболювання.

Тривалість операції, в залежності від методики і складності, в середньому становить 20-40 хвилин. Після закінчення операції на нижній відділ живота кладеться міхур з льодом на 1,5-2 години, що сприяє скороченню матки і зменшенню крововтрати.

Нормальна крововтрата при мимовільних пологах становить приблизно 200-250 мл, такий обсяг крові легко відновлюється підготовленим до цього організмом жінки. При кесаревому розтині крововтрата трохи більше фізіологічної: середній обсяг її становить від 500 до 1000 мл, тому під час операції і в післяопераційний період проводиться внутрішньовенне введення кровозамінних розчинів: плазми крові, еритроцитарної маси, а іноді й цільної крові - це залежить від кількості втраченої під час операції крові і від вихідного стану породіллі.

В екстреній ситуації

Екстрена операція кесаревого розтину виконується в ситуаціях, коли пологи не можна швидко провести через природні родові шляхи без шкоди для здоров'я мами і дитини.

Екстрена операція має на увазі необхідну мінімальну підготовку. Для знеболення під час екстреної операції частіше, ніж при планових операціях, використовують загальний наркоз, оскільки при епідуральної анестезії знеболюючу дію настає лише через 15-30 хвилин. Останнім часом при екстреному кесаревому розтині широко використовується і спінальна анестезія, при якій так само, як і при епідуральної, робиться укол у спину в поперекової області, але анестетик вводиться безпосередньо в спинно-мозкової канал, у той час як при епідуральної анестезії - в простір над твердою мозковою оболонкою. Спінальна анестезія починає діяти протягом перших 5 хвилин, що забезпечує можливість швидко почати операцію.

Якщо при плановій операції частіше робиться поперечний розріз у нижній частині живота, то під час екстреної операції можливий поздовжній розріз від пупка до лобка. Такий розріз забезпечує більш широкий доступ до органів черевної порожнини та малого тазу, що важливо в складній ситуації.

Післяопераційний період

Після оперативного розродження породілля протягом першої доби знаходиться в спеціальній післяпологовій палаті (або палаті інтенсивної терапії). За нею здійснюють постійне спостереження медсестра відділення інтенсивної терапії і лікар-анестезіолог, а також акушер-гінеколог. Протягом цього часу проводиться необхідне лікування.

У післяопераційний період в обов'язковому порядку призначаються знеболюючі препарати, частота їх введення залежить від інтенсивності больових відчуттів. Всі препарати вводять тільки внутрішньовенно або внутрішньом'язово. Зазвичай знеболювання потрібно в перші 2-3 доби, надалі від нього поступово відмовляються.

В обов'язковому порядку для скорочення матки призначаються препарати для кращого скорочення матки (Окситоцин) протягом 3-5 днів. Через 6-8 годин після операції (зрозуміло, з урахуванням стану пацієнтки) молодій мамі дозволяють встати з ліжка під наглядом лікаря і медсестри. Переклад у післяпологове відділення можливий через 12-24 години після операції. Дитина в цей час перебуває в дитячому відділенні. У післяпологовому відділенні жінка сама зможе почати доглядати за дитиною, годувати його грудьми. Але в перші кілька днів їй буде потрібна допомога з боку медичного персоналу та родичів (якщо в пологовому будинку дозволені відвідування).

Протягом 6-7 днів після кесаревого розтину (до зняття швів) процедурна медсестра щодня обробляє післяопераційний шов антисептичними розчинами і змінює пов'язку.

У першу добу після кесаревого розтину дозволяється лише пити воду з лимонним соком. На другу добу дієта розширюється: можна їсти каші, нежирний бульйон, відварене м'ясо, солодкий чай. Повністю повернутися до нормального раціону можна після першого самостійного стільця (на 3-5-ту добу), з раціону виключаються продукти, не рекомендуються при годівлі грудьми. Зазвичай для нормалізації функції кишечнику приблизно через добу після операції призначається очисна клізма.

Коли можна виписуватися додому, вирішує лікуючий лікар. Зазвичай на 5-й день після операції виробляється ультразвукове дослідження матки, а на 6-й день знімаються дужки або шви. При благополучному перебігу післяопераційного періоду виписка можлива на 6-7-у добу після кесаревого розтину.

Олександр Воробйов, лікар акушер-гінеколог, канд. мед. наук,
ММА ім. Сєченова, м. Москва
Стаття надана журналом про вагітність та пологи "Вагітність. Від зачаття до пологів", № грудні 2007