У надзвичайному стані. Апендицит під час вагітності.

Болі в животі майбутні мами зазвичай пов'язують з вагітністю. У більшості випадків це вірно. Саме тому під час вагітності можна пропустити симптоми апендициту. Щоб цього не сталося, потрібно знати про те, як виявляється це підступне захворювання.

Апендицит, або запалення червоподібного відростка, - одне з найпоширеніших захворювань органів черевної порожнини. Серед жінок, хворих апендицитом, зустрічається до 3-3,5% вагітних. Захворюваність гострим апендицитом у вагітних трохи вище, ніж у решти жінок.

Точні причини розвитку апендициту до кінця не відомі. Існують декілька версій. За однією з них вважають, що розвиток апендициту прямо пов'язане із закупоркою просвіту між сліпою кишкою і червоподібного відростка. Закупорка може виникати внаслідок формування дрібних калових каменів - копролітов, які закривають просвіт, тим самим порушуючи кровопостачання у відростку, що призводить до його набряку і запальним проявам.

Вагітність може бути фактором, що привертає для розвитку апендициту. Це пояснюється зростанням і збільшенням матки, яка, займаючи в малому тазі все більше місця, здавлює червоподібний відросток, порушуючи його кровопостачання, що призводить до розвитку запалення.

Прояв захворювання

Розрізняють просту (тобто катаральну) і деструктивні (флегмонозний, гангренозний і перфоративною) форми апендициту. Всі вони є стадіями розвитку єдиного процесу, і для їх виникнення при прогресуючому перебігу захворювання необхідно певний час: для катарального апендициту (коли в процес запалення залучена лише слизова оболонка відростка) - 6-12 годин, для флегмонозного (зміни простежуються на слизовому, підслизовому і частково на м'язовому шарі) - 12-24 години, для гангренозний (коли відзначається відмирання всіх шарів стінки червоподібного відростка) - 24-48 годин: пізніше може наступити і перфорація відростка, при якій вміст кишечнику потрапляє в черевну порожнину.

Прояви апендициту багато в чому залежать від патологічних змін у відростку, а також від його розташування в черевній порожнині. До тих пір, поки запальний процес обмежується самим відростком, не переходячи на очеревину - шар сполучної тканини, що покриває стінки та органи черевної порожнини, - прояви захворювання не залежать від розташування в черевній порожнині щодо інших органів і виражаються болями у верхній третині живота, які поступово зміщуються вниз, в праву половину живота. При цьому можуть з'явитися нудота, блювота. Болі в животі можуть бути незначними і виникати не тільки у правій здухвинній ділянці, але і в інших відділах живота. Найчастіше болючість при огляді виявляється не відразу і визначається значно вище матки, нерідко найбільша болючість визначається в правій поперековій області. Характерне посилення болю в положенні лежачи на правому боці, внаслідок тиску вагітної матки на запалену вогнище.

При подальшому розвитку запального процесу з'являється болючість в правій здухвинній області - у нижніх відділах живота або вище, аж до підребер'я, в залежності від ступеня зміщення відростка маткою, тобто від терміну вагітності. Симптоми подразнення очеревини (болючість при різкому відсторонення руки, натискайте на передню черевну стінку) відсутні у вагітних або слабко виражені через розтягнення черевної стінки. У вагітних всі симптоми можуть бути невираженими і з'являтися пізно.

Серед інших особливостей апендициту можна виділити атипове розташування відростка. Так, при "високому" розташуванні відростка (під печінкою) можуть з'явитися симптоми гастриту з болями у верхній частині живота, нудотою, блювотою. При "низькому" розташуванні (в тазу), особливо якщо відросток межує з сечовим міхуром, може спостерігатися картина циститу - запалення сечового міхура, з болями, що віддають у ногу, промежину, з прискореним сечовипусканням малими порціями.

Розвиток апендициту у вагітних впливає і на плід, особливо якщо апендицит розвинувся у другому триместрі вагітності. Найбільш частим ускладненням вагітності є загроза її переривання. Серед інших ускладнень виділяють післяопераційні інфекційні процеси, кишкову непрохідність. У рідкісних випадках зустрічається передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, коли плацента відшаровується від стінки матки на більш-менш видовженому ділянці. У даній ситуації прогноз залежить від ступеня відшарування - за невеликої відшаруванні і своєчасно розпочатому лікуванні вагітність вдається зберегти. Хоріоамніоніт (запалення плодових оболонок) і внутрішньоутробне інфікування плода вимагають проведення антибактеріальної терапії.

Імовірність ускладнень особливо висока протягом першого тижня після операції. У зв'язку з цим усім пацієнткам після апендектомії призначають препарати, що розслаблюють мускулатуру матки. Для профілактики інфекційних ускладнень після апендектомії у вагітних всім пацієнткам призначають антибіотики.

Екскурс в анатоміюАппендікс (лат. appendix - "примикає") - це червоподібний відросток. Він являє собою порожню трубку, сліпо закінчується з одного боку, а з іншого примикає до сліпої кишки. У більшості випадків апендикс розташовується в нижніх відділах живота справа, проте досить часто зустрічаються атипові форми розташування відростка, коли він може спускатися в малий таз або, навпаки, підніматися до печінки. Такі атипові форми розташування апендикса можуть призводити до труднощів діагностики його запалення. Діагностика

Діагностика починається з ретельного опитування і огляду. У пацієнтів часто підвищується температура і виникає хворобливість (від терпимою до дуже сильної) справа внизу живота, при ходьбі або пальпації (а нерідко - і в спокої). Якщо запалення дійшло до очеревини, нерідко спостерігається "рикошетні" болючість. Це означає, що, коли лікар натискає на живіт і потім швидко прибирає руку, біль ненадовго посилюється.

При наявності інфекції кількість білих кров'яних клітин (лейкоцитів) в аналізі крові збільшено. На ранній стадії апендициту, до того як інфекція розвинеться, воно може бути нормальним, але частіше спостерігають принаймні невелике збільшення кількості лейкоцитів. На жаль, апендицит - це не єдиний стан, що викликає збільшення кількості білих кров'яних клітин. Майже будь-яка інфекція або запалення може приводити до збільшення кількості лейкоцитів. Тому тільки лише підвищення кількості білих кров'яних клітин не може розглядатися як прямий доказ апендициту.


Немає ні одного дослідження, за винятком лапароскопії, за допомогою якого можна діагностувати апендицит напевно.

Мікроскопія сечі. Це дослідження сечі під мікроскопом, яке дозволяє виявити червоні кров'яні клітини, білі кров'яні клітини і бактерії. Аналіз сечі зазвичай змінений, якщо в нирках або сечовому міхурі є запалення або камені, які іноді можна переплутати з апендицитом. Тому зміни в сечі вказують на патологічний процес у нирках або сечовому міхурі, тоді як нормальні результати мікроскопії сечі більш характерні для апендициту.

Ультразвукове дослідження. Це безболісна процедура, при якій використовують звукові хвилі для того, щоб побачити внутрішні органи. Ультразвукове дослідження може виявити збільшений червоподібний відросток або абсцес. Однак при апендициті червоподібний відросток видно тільки у 50% пацієнтів. Тому неможливість побачити червоподібний відросток при ультразвуковому дослідженні не виключає апендициту.

Лапароскопія. Це хірургічна процедура, при якій тонка оптико-волоконна трубка з камерою вводиться в черевну порожнину через маленький отвір у стінці живота. Лапароскопія дозволяє побачити червоподібний відросток і інші органи черевної порожнини і тазу.

Якщо виявлено апендицит, можна відразу видалити червоподібний відросток. Операцію проводять на тлі загального знеболювання або епідуральної анестезії - уколу анестетика в простір над твердою оболонкою спинного мозку, в результаті якого знеболюється область оперативного втручання і ноги.

Немає ні одного дослідження, за винятком лапароскопії, за допомогою якого можна діагностувати апендицит напевно. Тому при підозрі на апендицит тактика дій може бути наступною. Спочатку проводиться спостереження хворого в стаціонарі. Якщо 2 години спостережень не вносять повної ясності, проводять діагностичну лапароскопію або хірургічну операцію, в залежності від можливостей стаціонару.

Лікування

При апендициті можливо тільки хірургічне лікування - апендектомія. Антибіотики починають давати до хірургічного втручання, як тільки поставлений діагноз, з метою профілактики післяопераційних ускладнень нагноїтельних.

В даний час для видалення червоподібного відростка використовують дві методики: традиційну операцію, виконувану через розріз, і ендоскопічну операцію, яка робиться через проколи під контролем телевізора.

При апендектомії, виконуваної через розріз, через шкіру і шари стінки живота над областю розташування червоподібного відростка роблять розріз довжиною 8-10 см. Хірург оглядає червоподібний відросток. Після огляду області навколо червоподібного відростка, щоб переконатися у відсутності інших захворювань в цій області, червоподібний відросток видаляють. Якщо є абсцес, він може бути осушений за допомогою дренажів (гумових трубок), які йдуть від абсцесу і виводяться через розріз назовні. Потім розріз зашивають.

Новий спосіб видалення червоподібного відростка включає використання лапароскопа - це оптична система, поєднана з відеокамерою, яка дозволяє хірургові заглянути усередину живота через маленький отвір-прокол (замість великого розрізу). Якщо виявляють апендицит, червоподібний відросток видаляють за допомогою спеціальних інструментів, які вводять в черевну порожнину, як і лапароскоп, через невеликі отвори. Переваги використання лапароскопії: зменшення післяопераційного болю (так як біль, в основному, виникає через розрізів) і більш швидке одужання, а також чудовий косметичний ефект. Ще одна перевага лапароскопії - вона дозволяє хірургові заглянути в черевну порожнину і поставити точний діагноз у випадках, коли діагноз "апендицит" ставиться під сумнів. Лапароскопічний метод видалення є оптимальним методом хірургічного лікування, особливо для вагітних.

Післяопераційний період

Ведення вагітних в післяопераційному періоді, профілактика і терапія ускладнень гострого апендициту проводяться згідно з прийнятими в хірургії правилами з урахуванням ряду особливостей. Після операції не накладають вантаж і лід на живіт (це може спровокувати ускладнення вагітності), дотримуються обережності в розширенні режиму, у виборі засобів, спрямованих на поліпшення роботи кишечника. Використовується фізіотерапія, яка допомагає не тільки поліпшити роботу кишечника, а й сприяє збереженню вагітності. Використовують антибіотики, не здатні зашкодити плоду. Профілактика передчасного переривання вагітності після операції полягає у більш довгому збереженні постільного режиму і в застосуванні відповідного лікування: заспокійливих препаратів, при відчутних скорочення матки - свічок з папаверином або магнію сульфату, ендоназального електрофорезу вітаміну В1.

Після виписки зі стаціонару таких вагітних включають до групи ризику за загрозою дострокового переривання вагітності, яке може наступити і у віддалені після операції терміни, тому проводять профілактичні заходи, спрямовані на збереження вагітності.

Плід у цих жінок розглядають як переніс внутрішньоматкову інфекцію і приймають необхідні заходи стеження за його розвитком, станом плода і плаценти - (УЗД, гормональне дослідження, допплерометрию). При проявах фетоплацентарної недостатності (коли плід недоотримує кисень і поживні речовини) жінку госпіталізують і проводять відповідну терапію.

Ведення пологів, що наступили в ранньому післяопераційному періоді (через 1-3 доби після операції), відрізняється дбайливістю. Застосовують туге бинтування живота (для запобігання розбіжності швів), повноцінне знеболювання з широким використанням спазмолітиків. Під час пологів постійно проводять профілактику внутрішньоматкової гіпоксії (недолік кисню) плоду. Період вигнання вкорочують розтином промежини, тому що при потугах збільшується внутрішньочеревний тиск з навантаженням на передню черевну стінку, що негативно впливає на післяопераційні шви.

Як би далеко за часом не відстояли пологи від хірургічного втручання, їх завжди ведуть з достатньої настороженістю у зв'язку зі схильністю до ускладнень: аномалій пологових сил, кровотеч в послідовому і ранньому післяпологовому періодах.

Роман Шапошніков, xірург, МКЛ № 20, м. Москва
Стаття надана журналом про вагітність та пологи "9 місяців ", № січня 2008