Порушники спокою.

З невгамовними, надто активними дітьми доводилося стикатися буквально всім. Одні впізнають у них шкільних приятелів, інші - однокласників своїх дітей або дитини з знайомої сім'ї, а треті - власної дитини. Дорослим з ними неймовірно важко, адже такі "вічні двигуни" не в змозі довго займатися чимось одним, їх одночасно приваблює кілька справ, і ні одне вони не доводять до кінця. Що це - хвороба чи бажання якнайшвидше дізнатися світ?

Лаяти і карати порушника порядку практично марно: він би і радий вести себе по-іншому, але його руки, ноги, все тіло рухаються немов би самі по собі, не залишаючи господареві часу подумати про наслідки. Незважаючи на безперервний рух, він не дуже-то спритний, особливо там, де потрібні дрібні точні дії: зашнурувати черевики, помити чашку або застебнути гудзики. Це для нього серйозне випробування, а вже написати рядок рівних "паличок" або однакових "гачків" - взагалі непосильне завдання.

У колишні часи про них сказали б "непосида" або "єгоза", і нікому б у голову не прийшло вести їх до лікаря. Сьогодні така дитина рано чи пізно потрапить в кабінет невропатолога - і вийде від нього з діагнозом "синдром рухової гіперактивності/дефіциту уваги".

Хвороба під питанням

Офіційна назва непосидючість отримала порівняно недавно, хоча ще на зорі наукової психіатрії з'являлися опису пацієнтів зі схожими симптомами. Але то були крайні, дуже різко виражені і тому рідкісні випадки. У 1930-і роки американські психологи Кан і Коен звернули увагу на те, що менш виражені варіанти подібних порушень поширені досить широко серед дітей старшого дошкільного та молодшого шкільного віку. Не знайшовши у них ніяких уражень або недуг мозку (з якими тодішня психіатрія пов'язувала подібні стану), Кан і Коен ввели поняття "мінімальна мозкова пошкодження" - невідоме науці захворювання, що виражається лише в порівняно невеликих відхиленнях психічного розвитку від норми. Крім гіперактивності проявами "мінімального мозкового ушкодження" вважалися труднощі і специфічні порушення в навчанні навичкам письма, читання, рахунку або сприйняття й мови, тобто мало не все, що робить дитину незручним для вчителів та вихователів, але при цьому не може вважатися проявом вже відомих неврологічних і психічних захворювань.

У наступні десятиліття методи психологів і невропатологів значно вдосконалилися, однак і їм не вдалося знайти яких-небудь "ушкоджень", з якими можна було б пов'язати незвичайна поведінка. "Мінімальна мозкова пошкодження" замінили на "мінімальну мозкову дисфункцію": тепер вважалося, що мозок гіперактивних і інших "незручних" дітей в принципі нормальний, але запізнюється з формуванням структур, відповідальних за регулювання та контроль уваги. Нарешті, в 1980 році чергове видання DSM - найавторитетнішою класифікації психічних розладів, що випускається Американською асоціацією психіатрів, - виділив цей стан в самостійний "синдром дефіциту уваги/гіперактивності" (СДУГ). Новий статус відбивав не стільки нове розуміння феномена, скільки різке підвищення інтересу до нього: якщо у 1957-1960 роках у наукових журналах було опубліковано близько 30 статей, присвячених проблемі гіперактивності дітей, то в 1977-1980-х - близько 7 000.

Гіперактивних дітей небагато, але навіть одна така дитина може заважати роботі цілого класу або групи

Сьогодні цей діагноз став чи не найпопулярнішим в дитячої невропатології, принаймні, вважається, що це найпоширеніша причина хронічних порушень поведінки в дитячому віці. Скільки саме дітей страждають нею, сказати важко: різні дослідження дають цифри від 2 до 18% всіх дітей шкільного віку. Найбільш авторитетні джерела оцінюють цю частку в 5-7%. (Начебто небагато, але це означає, що в кожному класі майже неминуче виявляться 1-2 таких учня.) За одними даними, ця частка рік у рік зростає, за іншими - злегка коливається, залишаючись приблизно постійною.

Треба сказати, що саме об'єднання гіперактивності та дефіциту уваги викликає заперечення у багатьох дослідників: хоча вони дійсно найчастіше зустрічаються разом, у багатьох дітей хронічна неуважність може і не супроводжуватися гіперактивністю (за оцінкою деяких авторів, такі діти можуть складати до 40% всіх, кому поставлений діагноз СДУГ).

Ще суперечливіше думки фахівців про причини захворювання. Їх бачать буквально у всьому, що взагалі може вплинути на психічний розвиток дитини. Першою зазвичай називають генетику: вже давно було відмічено, що серед родичів гіперактивних дітей діагноз СДУГ зустрічається частіше, ніж звичайно. В останні ж роки ідентифіковані принаймні три гени, мутації яких помітно підвищують ймовірність його розвитку. Всі вони пов'язані з нейромедіатором дофамином: два з них кодують білки-рецептори до нього, а третій - регулює його транспортування. Проте навіть якщо у дитини всі ці гени будуть мутантними, це ще не означає, що така дитина приречений на гіперактивність. З іншого боку, вона зустрічається і у дітей, у яких немає жодного мутантного гена.

Приблизно так само йде справа і з іншими "факторами ризику". Низьке соціальне становище сім'ї, належність її до кримінального середовища, важкі розбіжності між батьками, алкоголізм одного з них (особливо вживання алкоголю матір'ю під час вагітності), асфіксія дитини під час пологів, пасивне куріння, інтоксикація свинцем ... Список факторів, в тій чи іншій мірі сприяють розвитку СДУГ, всі подовжується, і кінця йому не видно. Буквально два-три місяці тому в Англії опубліковані результати чергового дослідження, проведеного вченими Саутгемптонського університету. За їхніми даними, регулярне вживання дітьми продуктів, що містять одночасно консервант бензоат і хоча б один з популярних харчових барвників (тартразин, кармуазін і т. д.), сприяє прояву у них симптомів гіперактивності, особливо у тих, хто схильний до цього стану. З усіх факторів, запідозрених у сприянні СДУГ, відбитися вдалося тільки цукру і його похідних: строгі дослідження не показали жодної кореляції між споживанням цього продукту і схильністю до гіперактивності. Однак велика кількість "факторів ризику" для какоголибо захворювання, як правило, означає, що у нього або немає загальної причини, або вона лежить зовсім не там, де її шукають.

Світ власних фантазій може настільки захопити дитину, що він тут же забуває про правила поведінки, втовкмачити йому батьками

Те ж саме можна сказати і про мозкових механізмах СДУГ. Зв'язок з ним виявляють деякі зони лобових часток кори головного мозку (так звана префронтальна кора), зорова і сенсомоторна кора, а також підкіркові ядра великих півкуль, великі провідні шляхи, деякі структури стовбура мозку (зокрема, ретикулярна формація - освіта, активність якого підтримує наш мозок в спати і "включає" нашу увагу) ... Мабуть, легше перерахувати ті частини мозку, які ніяк не пов'язані з цим станом. І точно так само, як це було з факторами ризику, зв'язок будь-який з мозкових структур з гіперактивністю виявляється тільки статистично. Наприклад, відомо, що при розумових навантаженнях приблизно у двох третин гіперактивних дітей зменшується активність лобових часток мозку. Але у третини дітей-непосид такого не відбувається. З іншого боку, точно таке ж зниження виявлено у 5%, що не відрізняються гіперактивністю. Оскільки частка дітей з СДУГ також становить усього кілька відсотків, виходить, що серед хлопців, у яких активність знизилася, гіперактивних - не більше половини. Це робить вкрай сумнівною навіть чисто діагностичну цінність ознаки, не кажучи вже про те, що анітрохи не наближає нас до розуміння механізмів явища.

Правда, в цьому потоці суперечать один одному відомостей все-таки є дещо, з чим усі згодні. Твердо встановлено, наприклад, що всі форми СДУГ ніяк не впливають на розумовий розвиток дитини: в об'єктивних тестах гіперактивні діти демонструють нормальні для свого віку або навіть високі інтелектуальні здібності. Відомо також, що навіть без систематичного лікування в підлітковому віці прояви синдрому починають поступово слабшати і на час дорослішання найчастіше зникають зовсім. Хоча у колишніх "гіперактивних дітей" деякі характерні риси особистості часто можна помітити і багато років по тому (про що ще піде мова нижче), вони вже не заважають їм жити і успішно відповідати вимогам суспільства, а значить, не можуть вважатися відхиленнями.


Виникає природне запитання: а чи було це хворобою в дитинстві?

Важка норма

Якщо на хвилину забути теоретичні концепції і розглянути тільки факти, що стосуються проблеми гіперактивності, то відразу з'явиться відчуття: щось тут не сходиться. Взяти хоча б оцінки поширеності СДУГ серед дітей. Ніяка статистика не буває абсолютно точною, і в будь-якій області медицини непросто провести кордон між індивідуальною особливістю і патологією. І все ж оцінки взятих на облік, будь то надмірна вага, плоскостопість або дефекти мови, ніколи не розрізняються в десять разів.

Дефіцит уваги діагностується, якщо дитина виявляє не менше шести якостей з наступного списку:

  • не звертає уваги на деталі і допускає помилки в роботі;
  • насилу підтримує увагу в роботі і грі;
  • не слухає те, що йому говорять;
  • не в змозі дотримуватися інструкцій;
  • не може організувати гру або діяльність;
  • відчуває труднощі при виконанні завдань, що вимагають тривалої концентрації уваги;
  • часто втрачає речі;
  • часто і легко відволікається;
  • буває забудькуватий.

Добру половину цих пунктів можна сміливо застосовувати до всіх дітей (хто бачив дитину, який не допускав би помилок в роботі, не відволікався, не був забудькуватий і т. д.?), інші вельми суб'єктивні: що значить "часто втрачає речі" або "відчуває труднощі при виконанні "?

Те ж саме можна сказати і про критерії гіперактивності (для постановки діагнозу треба" набрати "5 пунктів):

  • здійснює метушливі рухи руками і ногами;
  • часто підхоплюється зі свого місця;
  • надто активний в ситуаціях, коли гіперподвіжность неприйнятна;
  • не може грати в " тихі "гри;
  • завжди знаходиться в русі;
  • дуже багато говорить.

Окремий цікаве питання - вік, в якому може виявлятися синдром. Хоча відомі випадки, коли вердикт СДУГ виносили зовсім маленьким дітям (у тому числі місячному немовляті), серйозні фахівці особливо наголошують: цей діагноз може бути поставлений не раніше 5-6-річного віку. І пояснюють, чому: необхідним критерієм для його встановлення є наявність порушень навчання, а для зовсім маленьких дітей його межі вкрай розмиті. Одне і те ж стан вважається нормою або патологією в залежності від того, яка модель виховання дітей прийнята в даний момент в даному суспільстві!

Руху непосиди зазвичай неточні і незграбні, але це його анітрохи не засмучує

"А ви зверніть увагу, - говорить психолог-консультант Маргарита Жамкочьян, - що вся концепція "синдрому дефіциту уваги/гіперактивності" виросла з психіатрії. Якщо подивитися матеріали, присвячені цьому синдрому, ми побачимо, що думки і оцінки психологів там взагалі відсутні. З цим поняттям працюють тільки психоневрологи і особливо психіатри. Це, звичайно, не означає, що ми не займаємося з такими дітьми. До речі, при всій розпливчастості та суб'єктивності критеріїв на практиці вони легко виділяються серед звичайних однолітків ". Так що в реальності самого феномена ніхто не сумнівається, як, втім, і в тому, що такі діти відчувають чималі труднощі в навчанні і ряді інших видів діяльності і потребують допомоги. Питання в тому, як до цього ставитися. Так уже історично склалося, що в психіатрів уявлення про допустиму норму куди жорсткіше і единообразнее, ніж у психологів.

Класична психіатрія формувалася в стінах клінік, куди потрапляли явно хворі люди з грубими порушеннями поведінки. Це зумовило її схильність бачити в будь-якому відхиленні від середньостатистичної норми насамперед симптоми хвороби, її стерту форму або хоча б схильність до неї. Недарма в багатьох авторитетних посібниках синдром гіперактивності і до цього дня розглядається в одному ряду з обсесивно-компульсивним розладом (захворюванням, зреалізований в нав'язливих думках і діях), синдромом Жиля де ля Туретта (станом, при якому людина проти своєї волі раптом вибухає незв'язними, часто непристойними вигуками) і нервовими тиками.

Правильна корекція не лікує "синдром", а перетворює його в інструмент розвитку особистості

У психології ж, з самого початку свого існування працює з різними людськими типами, склалося уявлення про множинність норми, про величезній різноманітності особистостей і ще більшій кількості шляхів їх формування. Класик дитячої психології, знаменитий швейцарський учений Жан Піаже сформулював, зокрема, уявлення про різноманітні види інтелекту: всі вони в тій чи іншій мірі притаманні кожній людині, але в різній пропорції. Крім того, в різні періоди розвитку провідними виявляються різні види інтелекту - зокрема, у дошкільнят розвивається переважно так званий "фізичний інтелект", який оперує не знайомий і абстракціями, а рухом, дією, відчутними властивостями конкретних предметів.

Уявімо собі на хвилину, як проходить вивчення світу з точки зору дитини, точніше, його організму. Він вимагає безперервного руху. Точно так само поводяться дитинчата всіх вищих тварин. А замість цього дитину садять в неприродний, напружену позу і велять перебувати в ній нерухомо 45 хвилин поспіль. І не просто перебувати, а чітко виконувати якісь завдання, та ще постійно контролювати свою поставу і рухи. На щастя, людська (і особливо дитяча) психіка неймовірно пластична: переважна більшість хлопців за кілька тижнів або місяців пристосовується і до шкільного режиму, і до шкільних завдань. Але завжди знаходиться скільки-то дітей, які не можуть або не хочуть відповідати цим вимогам. Причини можуть бути різні: індивідуальні особливості обміну дофаміну, несформованість нервових процесів (особливо гальмування), відсутність мотивації до навчання (наприклад, якщо в сім'ї дитини до школи і взагалі освіти ставляться зневажливо) і безліч інших варіантів. Але, так чи інакше, така дитина не тільки не вчиться сам, а й успішно зриває роботу всього класу.

Сто років тому таку дитину просто виключили б зі школи. Але на сьогодні суспільство потребує вчити абсолютно всіх дітей. Поважною причиною визнається хіба що хвороба. Ось тут-то уявлення про СДУГ може виявитися фатальним для долі дитини.

Непоправне лікування

По суті справи, діагноз відкриває можливість законним чином позбавитися від некерованого учня. Саме по собі таке рішення можна було б вважати цілком прийнятним: якщо дитина несумісний зі школою та її порядками, їм краще не мучити один одного, а вже під яким приводом - справа інша. Але біда в тому, що як тільки гіперактивного дитини визнають хворим, його починають лікувати. Найчастіше препаратами метилфенідат: ріталіна, центедріном, мереділом і т. д. Ці препарати чреваті побічними ефектами (затримка росту, дратівливість, порушення сну і травлення, зниження апетиту і маси тіла, провокація тиків, сухість у роті, запаморочення і т. п. ), зате ефективні: вже через кілька днів після початку прийому у 70-80% дітей починають слабшати прояви активності. Як правило, і надалі жодних проблем із ними вже не виникає: вони виростають спокійними і слухняним. Успішний результат досягнутий. Втім, у практиці вітчизняної медицини препарати метилфенідат відсутні (замість них зазвичай застосовується антидепресант амітриптилін - його побічні ефекти рідше і слабкіше, але і ефективність помітно нижче).

Тим часом в біографіях багатьох "героїв капіталізму" - видатних підприємців - раз у раз зустрічаються згадки про синдром гіперактивності. Наприклад, творець знаменитої авіакомпанії JetBlue Девід Ніліман із задоволенням розповідає, що у нього в дитинстві не просто знайшли такий синдром, але і охарактеризували його як "пишно квітучий" (flamboyant). А виклад його трудової біографії та методів менеджменту наводить на думку, що цей синдром не залишив його і в дорослі роки і що саме йому він зобов'язаний своєю запаморочливою кар'єрою. Першу створену Ніліманом авіакомпанію купила велика компанія SouthWest. Як і годиться в таких випадках, глава поглиненої фірми крім грошей отримав пост віце-президента, спочатку його навіть готували в наступники генерального директора SouthWest.