Задом наперед.

Тазове передлежання плоду - аномалія вагітності, яка зустрічається не так уже й рідко. Серед майбутніх мам існує думка, що в цьому випадку пологи можуть пройти тільки за допомогою операції кесаревого розтину. Чи так це насправді?

Пологи в тазовому передлежанні

До 34-му тижні плід займає постійне положення в порожнині матки. Зазвичай це подовжнє положення плоду - розташування малюка в порожнині матки, при якому його хребет паралельний хребту мами. Та частина тіла малюка, яка розташована в нижньому сегменті матки, перед входом в малий таз, називається передлежачої. Зазвичай перед "виходом" виявляється головка - найважча і велика частина плоду. У міру наближення терміну пологів предлежащая голівка опускається все нижче, щільніше притискаючись до нижнього сегменту матки. Тиск голівки плоду на шийку матки є одним з найважливіших факторів, що сприяють виникненню сутичок і нормальному розвитку родової діяльності.

Однак іноді в кінці вагітності малюк розташовується в матці голівкою догори. При цьому в нижній частині матки виявляється тазовий кінець плоду. Таке розташування малюка щодо "виходу" з матки називають тазовим передлежанням.

Причини "перевороту"

Причини утворення тазового передлежання різні. Частіше за все це ті чи інші фактори, що заважають правильному розташуванню плоду в матці або сприяють збільшенню його рухливості. Перерахуємо найбільш часто зустрічаються фактори ризику розвитку тазового передлежання плоду.

  • Передчасні пологи. У цьому випадку основним фактором, що сприяє неправильного положення малюка на момент початку родової діяльності, є відносно маленький розмір тіла, що дозволяє дитині вільно змінювати положення в матці.
  • Чергова вагітність у багато народжують. Велика кількість попередніх вагітностей сприяє перерозтягнення матки, що, у свою чергу, призводить до патологічної рухливості плоду навіть у пізні терміни.
  • Многоводие також сприяє патологічної рухливості плода на пізніх термінах, оскільки надмірна кількість вод розтягує порожнину матки і знижує тиск стінок на малюка.
  • Маловоддя, навпаки, перешкоджає нормальній рухливості плода в більш ранні терміни: стінки матки завчасно фіксують малюка і заважають вчасно змінити положення в матці на правильне.
  • Багатоплідна вагітність. "Родич", що розташувався по сусідству, обмежує пересування першого (тобто розташованого нижче) плода і змушує його прийняти вимушене (часто неправильна) положення в матці щодо входу в малий таз.
  • Підвищений тонус матки (загроза переривання вагітності ) протягом всього періоду виношування малюка або в третьому триместрі приводить до того, що напружені стінки органу щільніше обхоплюють малюка, заважаючи йому прийняти правильне положення.
  • Аномалії розвитку матки. Неправильна форма (сідлоподібна, дворога матка, перегородка в порожнині матки) або патологічно маленький розмір цього органу (інфантильна, тобто "дитяча" матка) також може стати перешкодою для нормального розташування плоду перед пологами.
  • Неправильне прикріплення плаценти . Низьке розташування плаценти в матці і передлежання плаценти (варіант патологічного прикріплення плаценти, при якому вона частково або повністю перекриває внутрішній зів шийки матки) може стати перешкодою до встановлення головки перед входом в малий таз. У цьому випадку малюк може бути змушений повернутися головкою вгору.
  • Вузький таз. При значному звуженні входу в малий таз плід, не маючи можливості добре притиснутися голівкою до нижнього сегменту, також буває змушений прийняти "перевернуте" поположеніе в порожнині матки.
  • Патологічні утворення в матці. Наявність злоякісних пухлин, міоматозних вузлів (доброякісного новоутворення в матці), великих поліпів на стінках матки, особливо при їх розташуванні в нижньому сегменті, часто є механічною перешкодою для головного передлежання плоду.
Варіанти розташування плоду

тазове передлежання плоду - поняття узагальнене. Говорячи про тазовому передлежанні, ми маємо на увазі поздовжнє розташування малюка в порожнині матки головкою вгору. Однак зустрічаються різні варіанти тазового передлежання, що залежать від розташування ніжок плоду і їх відносини до входу в малий таз.

  • Чисто сідничне передлежання - ягодічки малюка знаходяться над входом в малий таз, ніжки зігнуті в тазостегнових суглобах і розігнуті в колінах; таким чином, ніжки малюка витягнуті уздовж тулуба в сторону головки.
  • Змішане сідничне передлежання - ніжки плоду зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах; в цьому випадку перед входом в малий таз виявляються ягодічки і п'ятки малюка. Таке передлежання в процесі пологів іноді переходить в ножне; тоді першими з розкривається шийки матки з'являються п'ятки. Зустрічається різновид змішаного сідничного передлежання, при якому одна ніжка плоду зігнута в коліні, а інша витягнута уздовж тел. У цьому випадку перед входом в малий таз визначаються ягодічки і одна п'ята малюка.
  • ножной передлежання утворюється вже в процесі пологів із змішаного сідничного, коли одна або обидві ніжки випадають з розкривається шийки матки.
  • Колінний передлежання - дуже рідкісний різновид тазового передлежання плоду. У цьому разі на початку пологів ніжки малюка розігнуті в тазостегнових суглобах і зігнуті в колінах. У процесі пологів колінне передлежання зазвичай переходить в ножне.
Особливості пологів

Пологи в тазовому передлежанні мають свої особливості. І за тривалістю, і за відчуттями, і за механізмом, і часу розвитку тих чи інших змін у процесі пологів, і за вимогами до поведінки породіллі, і за ступенем медичного участі в момент народження малюка пологи в тазовому передлежанні значно відрізняються від класичного варіанту, коли маля народжується голівкою вперед. Можна сказати, що такий варіант розвитку подій складніше для мами і малюка. Це означає, що тазове передлежання в пологах вимагає більшої уваги, більшою мірою відповідальності і високої кваліфікації медперсоналу. І звичайно, готовності майбутньої мами - і практичної (подання про перебіг та особливості процесу, способи самообезболіванія і т. п.), і моральної (психологічна підготовка до пологів).

У досить високому відсотку випадків при тазовому передлежанні відбувається передчасне вилиття навколоплідних вод.

Відмінності починаються ще до початку пологової діяльності, в останні тижні перед пологами. В цей час майбутня мама починає прислухатися до своїх відчуттів, намагаючись вловити прикмети майбутніх пологів - так звані передвісники. І тут її підстерігає перше розчарування. Справа в тому, що при тазовому передлежанні плоду живіт перед пологами практично не опускається. Причина відсутності очікуваної зміни пояснюється дуже легко; на відміну від твердої і круглої голівки, м'які ягодічки малюка не утворюють необхідного щільного пояса зіткнення з нижнім сегментом матки, не здійснюють на нього значного тиску, а значить - не здатні "тягнути" матку вниз. До останнього моменту перед початком сутичок при пальпації або проведенні піхвового дослідження тазовий кінець плоду легко відштовхується від входу в малий таз.

З цією особливістю відносини передлежачої частини до входу в малий таз пов'язана ще одна відмінність. У досить високому відсотку випадків при тазовому передлежанні відбувається передчасне вилиття навколоплідних вод. Через відсутність щільного зіткнення тазового кінця плода з нижнім сегментом матки не відбувається поділу плодових вод на "передні" (тобто розташовані біля входу в малий таз перед ягодічки) і "задні". У цьому випадку при першій же сутичці весь обсяг вод спрямовується вниз, різко розтягуючи плодовий міхур і сприяючи його швидкого розриву. Передчасний розрив плодових оболонок збільшує ризик інфікування та розвитку слабкості родових сил.

Наступна особливість пов'язана зі швидкістю розкриття шийки матки в першому періоді пологів. Справа в тому, що процес розкриття багато в чому залежить від тиску на шийку передлежачої частини плоду і плодового міхура, заповненого "передніми" водами. Оскільки ягодічки роблять набагато менший тиск на шийку матки, ніж голівка (як уже говорилося, тазовий кінець м'якше і менше в діаметрі), а плодовий міхур досить часто розкривається в самому початку пологів, перший період пологів при тазовому передлежанні плоду зазвичай затягується.


Навіть без розвитку ускладнень період розкриття шийки матки при тазовому передлежанні триває в середньому на 2-3 години довше, ніж при головному.

Другий період пологів - період вигнання - особливо відрізняється від пологів у головному передлежанні. Відмінності пов'язані з тим, що при тазовому передлежанні найбільша й тверда частина плоду - голівка - народжується останньої. При головному передлежанні в період вигнання плоду саме голівці малюка належить головна і відповідальна роль "першопрохідника". Велика (1/3 частину по відношенню до тіла плоду) і тверда головка працює як буравчик, розсовуючи м'які тканини маминих родових шляхів і даючи дорогу тілу. При тазовому передлежанні все відбувається "в точності навпаки". Голівка малюка рухається останньої, гальмуючи родовий процес і ускладнюючи потуги. У цьому випадку першим просувається тазовий кінець плоду; тулуб маляти досить швидко з'являється з родових шляхів - для його просування по піхві породіллі не потрібно значного розтягування тканин, а значить - не потрібно і серйозних зусиль. А от далі починаються складності. Проблема в тому, що народився перший тазовий кінець плоду не може розширити родові шляхи матері до того ступеня, яка необхідна для безперешкодного проходження плечового поясу і головки. Голівка малюка може затриматися в недостатньо розтягнутих родових шляхах; при цьому зростає ризик аспірації (заковтування в дихальні шляхи) навколоплідних вод та асфіксії (порушення дихальної функції) плоплода. Іноді при пологах у тазовому передлежанні після народження тулуба плід закидає ручки, що знаходяться в родових шляхах; в цьому випадку плечовий пояс плоду перетворюється в "розпірку", що перешкоджає народженню голови. Тому при вступі в порожнину тазу плечового пояса й голівки малюка акушерська бригада вживає спеціальні заходи допомоги при пологах, що дозволяють попередити ускладнення і благополучно завершити пологи.

Чого боятися?

Вибираючи метод розродження при тазовому передлежанні плоду, лікарі враховують можливий ризик розвитку ускладнень родової діяльності. Акушерам відомі ускладнення, особливо характерні для пологів у тазовому передлежанні:

  • Передчасний розрив плодових оболонок, передчасне вилиття навколоплідних вод;
    передчасним вважається розрив плодових оболонок до 4-5 см розкриття шийки матки - до цього моменту плодовий міхур бере значну участь у процесі розкриття, і його передчасний розрив може привести до слабкості родових сил.
  • Випадання дрібних частин плода та пуповини стає можливо після розриву плодового міхура завдяки відсутності щільного пояса зіткнення між тазовим кінцем плоду і нижнім сегментом матки.
  • Первинна слабкість пологових сил виникає на початку пологів внаслідок передчасного вилиття вод та недостатнього тиску тазового кінця плода на шийку матки; виражається в повільному розкритті шийки матки.
  • Вторинна слабкість родових сил розвивається в процесі пологів на тлі загального стомлення породіллі затяжними родами; проявляється слабкими, непродуктивними переймами і потугами, припиненням або значним уповільненням розкриття шийки матки, повільним просуванням плода по родових шляхах.
  • закидання ручок і розгинання голівки - найбільш грізне ускладнення другого періоду пологів у тазовому передлежанні; виникають рефлекторно при народженні тулуба.
  • Аспірація навколоплідних вод - потрапляння вод у дихальні шляхи при спробі вдиху в момент знаходження голівки плоду в родових шляхах.
  • Асфіксія - порушення дихальної функції внаслідок затримки голівки плоду в родових шляхах.
  • Травми родових шляхів, викликані утрудненим народженням голівки і плечового поясу плода.
Прогноз пологів При відсутності ускладнень в пологах післяродовий період для мами і малюка не має специфічних відмінностей.

У зв'язку з тим, що процес пологів при тазовому передлежанні плоду тривалішим і складнішим, а також з огляду на ймовірність розвитку специфічних ускладнень , в цьому варіанті розташування малюка в деяких випадках рекомендують оперативне родорозрішення. Показання до кесаревого розтину при тазовому передлежанні плоду розширюються, якщо під час вагітності виявлені наступні особливості стану мами і плода:

  • великий плід (вага понад 3600 г) ;
  • хронічна гіпоксія плоду - кисневе голодування малюка у внутрішньоутробному періоді, що відбивається на затримці фізичного розвитку та загальний стан плоду; для такого маляти пологи в тазовому передлежанні можуть виявитися занадто сильним випробуванням;
  • багатоплідна вагітність з тазовим передлежанням "першого" (тобто розташованого ближче до входу в малий таз) плоду;
  • вузький таз; при тазовому передлежанні навіть незначне зменшення розмірів тазу матері є поганою прогностичною ознакою для самостійних пологів;
  • супутні захворювання матері також переважують чашу терезів на бік оперативного розродження, адже пологи в тазовому передлежанні часто бувають тривалішим і складнішим фізично для майбутньої мами.
Правила поведінки

Незважаючи на ускладнений родовий процес і ризик розвитку ускладнень, фізіологічні, тобто природні пологи при тазовому передлежанні плоду все-таки можливі. Більш того, за відсутності перелічених показань до кесаревого розтину, за умови хорошого вихідного стану мами і малюка пологи природним шляхом, це переважно для майбутнього здоров'я дитини і матері. Однак до "пологах навпаки" обов'язково треба готуватися, а під час самого родового процесу - уважно слухати і точно виконувати рекомендації персоналу пологового будинку.

Пологи в тазовому передлежанні приймає досвідчений акушер-гінеколог, йому асистує акушерка.

Саме доктор, а не акушерка в цьому разі безпосередньо приймає дитину в момент народження; акушерка допомагає лікареві, утримуючи тканини промежини.

На початку пологів вживаються заходи попередження раннього розриву плодового міхура. Майбутню маму укладають на ліжко на бік; вставати зазвичай не дозволяють. Відразу після вилиття навколоплідних вод обов'язково проводять вагінальне дослідження, щоб уточнити діагноз і виключити випадання пуповини; якщо пуповина випадає, вона пережимається тулубом або голівкою, при цьому припиняється доступ кисню і поживних речовин до плоду (при випаданні доктор намагається заправити пуповину назад за ягодічки плоду; якщо це не вдається, пологи закінчують оперативним шляхом).

Поруч з породіллею протягом всього другого періоду знаходяться доктор і акушерка. Серцебиття плоду вислуховується після кожної потуги або постійно фіксується за допомогою КТГ. При розвитку слабкості родових сил вводять розчин окситоцину внутрішньовенно крапельно. Для попередження затримки головки в кінці періоду вигнання профілактично вводять спазмолітики. У момент появи ягодічек з родових шляхів обов'язково роблять епізіотомія (розсічення промежини).

При тазовому передлежанні власне народження малюка складається з декількох етапів. Спочатку плід народжується "до пупка" (тобто з'являються ніжки і нижня половина тіла), потім показується верхня частина тулуба (від пупка до нижнього кута лопаток), потім з'являються ручки, і останньою народжується найбільша частина - головка. У народженні ручок і головки малюка доктор бере активну участь: після появи нижньої половини тіла плода акушер фіксує ручки уздовж тіла, перешкоджаючи їх запрокідиваніі, а пізніше контролює виведення головки.

При ножному передлежанні плоду доктор у другому періоді пологів притримує п'ятки малюка біля виходу з родових шляхів, поступово "саджаючи його навпочіпки" і переводячи таким чином ножне передлежання на змішане сідничне. Такі дії лікаря необхідні для того, щоб збільшити діаметр передлежачої частини і досить розсунути родові шляхи для подальшого проходження голівки малюка. Надалі пологи ведуться так само, як при сідничному передлежанні.

Кваліфікована підготовка персоналу пологового будинку, психологічна готовність породіллі, виконання майбутньою мамою усіх лікарських рекомендацій у процесі пологів дають всі підстави розраховувати на благополучне розродження.