Коагулограма.

За 9 місяців вагітності майбутній мамі доводиться здавати чималу кількість аналізів. Навіщо це потрібно і що означають їх результати?

Коагулограма - це дослідження системи згортання крові. Коагулограма дозволяє виявити особливості порушення згортання у вагітної і деякі ускладнення вагітності і, отже, провести правильне лікування.

При нормальному перебігу вагітності підвищується активність згортання крові в цілому. Це природний процес, пов'язаний з появою матково-плацентарного кола кровообігу. Зумовлений він тим, що організм вагітної готується до збільшення об'єму крові під час виношування дитини і до можливої ??крововтраті під час пологів.

Коагулограма слід здавати раз на триместр, а при наявності відхилень показників гемостазу (сукупність компонентів кровоносних судин і крові, взаємодія яких забезпечує підтримку цілісності судинної стінки і зупинку кровотечі при пошкодженні судин) - частіше, за призначенням лікаря.

Кров для аналізу беруть з вени вранці натщесерце.

Основні параметри коагулограми

Фібриноген - білок, попередник фібрину, що становить основу згустку при згортанні крові. Нормальні значення - 2,0-4,0 г/л. Фібриноген - це чутливий показник наявності запалення і некрозу (омертвіння) тканин, основний білок плазми, що впливає на величину ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів). Вона збільшується з підвищенням концентрації фібриногену. Протягом вагітності, починаючи з кінця першого триместру, відбувається природне збільшення вміст фібриногену плазми і досягає максимальних значень (до 6 г/л) напередодні пологів. Це пов'язано з появою додаткового кола кровообігу - матково-плацентарного.

АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час, в нормі - 24-35 с. Цей час згортання крові, залежне від присутності факторів згортання. Визначення АЧТЧ, поряд з іншими показниками, використовується в діагностиці синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ), про який сказано нижче. У вагітних відзначається скорочення АЧТЧ до 17-20 за допомогою збільшення кількості фібриногену.

Вовчаковий антикоагулянт - в нормі не повинен вироблятися у вагітної. Це група антитіл (IgM та IgG) до зовнішньої оболонці тромбоцитів. Наявність цих антитіл супроводжується збільшенням АЧТЧ. Ці антитіла з'являються при аутоімунних захворюваннях (коли робота імунної системи спрямована проти власних органів), при патології вагітності (гестозі - ускладненні, що погіршують стан матері та плоду і проявляється підвищенням артеріального тиску, появою набряків, білка в сечі). Для таких хворих характерні тромбози артерій і вен. Вагітність на тлі такої патології часто ускладнюється мимовільним абортом, інфарктами плаценти, загибеллю плоду.

Тромбіновий час (ТБ) - в нормі - 11-18 с. Цей час останнього етапу згортання крові: утворення фібрину з фібриногену під дією тромбіну. Враховуючи, що при вагітності збільшується вміст фібриногену, отже, подовжується тромбіновий час, але залишається в зазначених межах. Визначення ТБ використовують з метою виявлення дефектів вироблення фібриногену (наприклад, фібриноген може підвищуватися при патології печінки) та оцінки антизсідальної активності крові.

Протромбін - нормальні значення - 78-142%. Цей показник визначається у відсотках, так як дозволяє визначати активність протромбінового комплексу плазми пацієнта в порівнянні з виміряним протромбінового часу контрольної плазми. Один з найважливіших показників коагулограми, що характеризує стан системи згортання крові, - це час другого етапу згортання - утворення тромбіну з протромбіну. Підвищення цього показника у вагітних може бути при передчасне відшарування плаценти.

Як "працює" згортання крові
Процес згортання крові складається з декількох етапів. На першому етапі при механічному або хімічному пошкодженні стінки кровоносної судини виділяється особлива речовина - тромбопластин, що запускає реакції згортання. Другий етап полягає в активації факторів згортання - спеціальних білків, в нормі завжди присутніх у крові, які забезпечують утворення тромбу в місці пошкодження судинної стінки. Третій етап - активація тромбіном (природним компонентом системи згортання крові, який утворюється в організмі з протромбіну) неактивного білка фібриногену, перетворення його в активний фібрин, який складає основу згустка. У мережах фібрину "заплутуються" тромбоцити і інші формені елементи крові, тромбоцити скорочують згусток, спресовують його і утворюють зрілий тромб, який закриває дефект судинної стінки.



На противагу системі згортання в організмі працює антизсідальної система. Злагоджена робота цих систем дозволяє підтримувати нормальний стан крові.

Антитромбін III - нормальні значення - 71-115%. Це білок антизсідальної системи, інгібітор тромбіну. Він пригнічує дію на процеси згортання крові. Кількість антитромбіну III визначають за інгібування (зв'язування тромбіну в контрольному зразку). Його зниження може призводити до тромбозів. Для майбутніх мам визначення цього показника важливо при застосуванні антикоагулянтів - препаратів, що знижують згортання крові. Ці препарати використовують під час вагітності при підвищенні згортання крові, тому що це стан веде до загрози переривання вагітності, формування плацентарної недостатності і т. д. Зниження рівня антитромбіну III на 50% від норми свідчить про ризик виникнення тромбозу.

D-димер - в нормі - менше 248 нг/мл. Це показник тромбоутворення (процесу утворення тромбу, який складається з трьох послідовних етапів, описаних вище) і фібринолізу (розчинення фібрину). Визначення цього показника має важливе значення в клінічній практиці для діагностики тромбозів. У вагітних, починаючи з ранніх строків вагітності, рівень D-димера в крові поступово зростає. До кінця терміну вагітності значення його можуть бути в 3-4 рази вище вихідного рівня - це варіант норми. Значно вищі показники D-димеру відзначаються у жінок з ускладненим перебігом вагітності - гестозом, а також у вагітних, які страждають на діабет, захворювання нирок.

Тромбоцити - це формені елементи крові, що беруть участь у забезпеченні гемостазу. Утворюються тромбоцити в кістковому мозку. Норма тромбоцитів - 150-400 тис/мкл. Помірне зниження кількості тромбоцитів (до 130 тис/мкл) може інколи спостерігатися у здорових вагітних жінок. Тромбоцитопенія топенія - значне зниження кількості тромбоцитів - може виникнути в результаті зниження утворення тромбоцитів, підвищення їх руйнування або споживання. Освіта тромбоцитів знижується при недостатньому харчуванні. Споживання тромбоцитів підвищується при ДБС-синдромі.

Коагулограма слід здавати раз на триместр, а при наявності відхилень показників гемостазу - частіше, за призначенням лікаря.

Баланс між згортання і антизсідальної системами підтримується завдяки взаємодії тромбоцитів, факторів згортання і процесу фібринолізу. Порушення, що зачіпає будь-яке із зазначених ланок, може стати причиною серйозних ускладнень вагітності. Серед цих ускладнень найбільш небезпечними є ДВС-синдром (дисеміноване внутрішньосудинне згортання). Цей синдром розвивається внаслідок активації системи згортання - з одного боку, і системи фібринолізу - з іншого. ДВЗ-синдром у вагітних може бути викликаний різними причинами. Серед них:

  • передчасне відшарування плаценти - відшарування нормально розташованої плаценти до народження дитини. У 80% випадків це захворювання супроводжується кровотечею із статевих шляхів, іноді утворюється гематома за плацентою. Кровотеча пов'язано із зниженням в плазмі концентрації факторів згортання, фібриногену і тромбоцитів;
  • емболія навколоплідними водами - рідкісне, але небезпечне ускладнення, розвивається під час ускладнених пологів, обумовлено надходженням навколоплідних вод в кровотік матері, судини легень, що призводить до гострої дихальної недостатності і шоку. ДВЗ-синдром розвивається внаслідок масивного надходження в кровотік тканинного тромбопластину - речовини, що запускає процес згортання крові;
  • ендометрит - запалення внутрішньої оболонки матки - розвинувся після пологів, може ускладнитися блискавичної формою ДВЗ-синдрому.

Однією з причин переривання вагітності різного терміну є антифосфоліпідний синдром (АФС). АФС - комплекс симптомів, який характеризується венозними та артеріальними тромбозами. Вагітні з антифосфоліпідним синдромом схильні до підвищеного ризику невиношування вагітності та мимовільних абортів через порушення збільшення числа судин плаценти з розвитком фетоплацентарної недостатності - порушення основних функцій материнської плаценти, що приводить до серйозних порушень внутрішньоутробного розвитку плоду, а також з-за судинних змін. Для постановки діагнозу АФС, крім підвищення тромбоутворення, визначають антитіла до фосфоліпідів (зовнішній оболонці мембран).

Овсепян Нона, лікар-гінеколог, м. Москва
Стаття надана журналом про вагітність та пологи "9 місяців", № 4 2008