Післяпологовий мастит.

Післяпологовий мастит - це запалення тканин молочної залози, який виник у післяпологовому періоді на тлі лактації. Факторами ризику виникнення післяпологового маститу є: недостатнє дотримання особистої гігієни; наявність супутніх захворювань (піодермія шкірних покривів, порушення жирового обміну, цукровий діабет); знижена імунологічна реактивність організму; ускладнений перебіг пологів; ускладнений перебіг післяпологового періоду (ранова інфекція, уповільнена інволюція матки, тромбофлебіти ); недостатність молочних проток у молочній залозі; аномалії розвитку сосків, тріщини сосків; неправильне зціджування молока.

Збудником маститу частіше за все є мікроб золотистий стафілокок, який характеризується високою вірулентністю і стійкістю до багатьох антибактеріальних препаратів. Значно рідше збудниками захворювання можуть бути також деякі види стрептококів, кишкова паличка, протей, гриби в складі змішаної інфекції.

Джерелом інфекції є носії збудників інфекційних захворювань і хворі зі стертими формами патології гнійно-запального характеру з числа тих, що оточують, тому що перераховані збудники захворювання поширюються через предмети догляду, білизна тощо Важлива роль у виникненні маститу належить госпітальної інфекції.

Вхідними воротами для інфекції найчастіше служать тріщини сосків. Поширення збудників інфекції відбувається інтраканалікулярно при годівлі грудьми і зціджуванні молока, а також гематогенним і лімфогенним шляхами з ендогенних вогнищ запалення.

Особливості будови молочної залози, а саме її дольчатость, велика кількість жирової клітковини, велика кількість альвеол, синусів, широка мережа молочних проток і лімфатичних судин створюють гарні умови для поширення запального процесу на сусідні ділянки.

У переважній більшості випадків маститу передує лактостаз (застій молока), який є основним пусковим механізмом у розвитку запального процесу в молочній залозі. При наявності збудників інфекції молоко в молочних ходах згортається, спостерігається набряк стінок проток, що ще більше сприяє застою молока. При цьому мікроорганізми, потрапляючи в тканину молочної залози, і обумовлюють розвиток маститу.

За характером перебігу розрізняють гострий і хронічний післяпологовий мастит. Залежно від особливостей запального процесу мастит може бути серозним (починається), інфільтративним і гнійним. У залежності від розташування вогнища запалення мастит може бути підшкірним, субареолярним, інтрамаммарним, ретромаммарную і тотальним, коли уражаються всі відділи молочної залози.

Особливостями клінічного перебігу маститу в сучасних умовах є: пізній початок (до 1 місяць після пологів і більше); збільшення кількості пацієнток зі стертими формами маститу, при яких клінічні прояви захворювання не відповідають істинної тяжкості процесу; переважання інфільтративно-гнійної форми маститу; затяжне і тривалий перебіг гнійних форм захворювання.

Лактостаз

Лактостаз (застій молока ), обумовлений закупоркою виводять, в першу чергу сприяє розвитку запального процесу в молочній залозі. У зв'язку з цим мастит у переважній більшості випадків виникає у первісток. При лактостаз молочна залоза збільшується в об'ємі, визначаються її щільні збільшені часточки. Температура тіла може підвищуватися до 38-40 ° С. Це пояснюється пошкодженням молочних проток і всмоктуванням молока. Відсутні почервоніння шкіри і набряклість тканини залози, які зазвичай з'являються при запаленні. Після зціджування молочної залози при лактостаз болю зникають, визначаються невеликого розміру безболісні часточки з чіткими контурами, температура тіла знижується. У випадку вже розвинувся на фоні лактостазу маститу після зціджування в тканинах молочної залози продовжує визначатися щільний болючий інфільтрат, зберігається висока температура тіла, самопочуття хворих не покращується. Якщо лактостаз не усунений протягом 3-4 діб, то виникає мастит, так як при лактостаз кількість мікробних клітин в молочних протоках збільшується в кілька разів і внаслідок цього реальна загроза швидкого прогресування запалення.

Серозний мастит

Захворювання починається гостро , на 2-3-4 тижня післяпологового періоду і, як правило, вже після виписки породіллі з пологового будинку. Температура тіла підвищується до 38-39 ° С, супроводжується ознобом. З'являються симптоми інтоксикації (загальна слабкість, розбитість, головний біль). Пацієнтку турбує спочатку відчуття тяжкості, а потім біль в молочній залозі, що супроводжується застоєм молока. Молочна залоза трохи збільшується в об'ємі, шкіра її гіперемована. Зціджування молока хворобливе і не приносить полегшення. В ураженій молочній залозі виявляється болючість і помірна інфільтрація без чітких меж. При неадекватному лікуванні і прогресуванні запального процесу серозний мастит протягом 2-3 днів переходить в інфільтративну форму.

Інфільтративний мастит

Інфільтративний мастит. Пацієнтку турбують сильні озноби, відчуття напруги і біль в молочній залозі, головний біль, безсоння, слабкість, втрата апетиту. У молочній залозі визначається різко болючий інфільтрат без вогнищ розм'якшення. Залоза збільшена в розмірах, з почервонілою над нею шкірою. Відзначається збільшення і болючість пахвових лімфатичних вузлів. У клінічному аналізі крові спостерігається збільшення кількості лейкоцитів і ШОЕ. При неефективному або несвоєчасному лікуванні через 3-4 дні від початку захворювання запальний процес набуває гнійний характер.

Гнійний мастит

Стан хворих суттєво погіршується: наростає слабкість, знижується апетит, порушується сон. Температура тіла частіше в межах 38-40 ° С. З'являються озноб, пітливість, відзначається блідість шкірних покривів. Посилюються болі в молочній залозі, яка напружена, збільшена, виражена набряклість і почервоніння шкіри молочної залози. У тканині молочної залози визначається болючий інфільтрат. Молоко зціджується насилу, невеликими порціями, часто в ньому можна знайти гній.

абсцедуюча форма маститу

Переважаючими варіантами є фурункульоз і абсцес ореоли, рідше зустрічають інтрамаммарний і ретромаммарную абсцеси, що представляють собою гнійні порожнини, обмежені сполучно-тканинної капсулою. У клінічному аналізі крові має місце збільшення кількості лейкоцитів і ШОЕ, має місце помірна анемія.

Флегмонозна форма маститу

Процес захоплює більшу частину залози з розплавленням її тканини і переходом на навколишню клітковину і шкіру. Загальний стан породіллі в таких випадках важкий. Температура досягає 40 ° С. Мають місце озноби і виражена інтоксикація. Молочна залоза різко збільшується в об'ємі, шкіра її набрякла, почервоніла, з ділянками ціанозу. Спостерігається різке розширення підшкірної венозної мережі. Молочна залоза пастозний, різко болюча. У клінічному аналізі крові відзначається збільшення кількості лейкоцитів і ШОЕ, наростаюча анемія, паличкоядерних зрушення у лейкоцитарній формулі. Флегмонозний мастит може супроводжуватися септичним шоком.

Гангренозная форма маститу

Протікає особливо важко з вираженою інтоксикацією і некрозом молочної залози. Загальний стан хворої тяжкий, шкіра бліда, слизові сухі. Пацієнтка скаржиться на відсутність апетиту, головний біль, безсоння. Температура тіла досягає 40 ° С, пульс прискорений (110-120 уд/хв), слабкого наповнення. Молочна залоза збільшена в розмірах, болюча, набрякла, шкіра над нею від блідо-зеленого до синюшно-багряного кольору, у деяких місцях з ділянками некрозу і утворенням пухирів, сосок втягнутий, молока немає.


Регіонарні лімфатичні вузли збільшені і болючі при пальпації. У клінічному аналізі крові відзначається виражене збільшення лейкоцитів і ШОЕ, відзначається токсична зернистість нейтрофілів і зниження гемоглобіну. При виражених симптомах запалення діагностика маститу не викликає ускладнень і, перш за все, грунтується на характерних скаргах пацієнтки і результати об'єктивного обстеження з оцінкою клінічної картини. Недооцінка симптомів, характерних для гнійного процесу, призводить до невиправдано тривалого консервативного лікування цієї форми маститу. У результаті нераціональної антибактеріальної терапії при абсцедуючої або інфільтративно-абсцедуючої маститі виникає реальна небезпека розвитку стертою форми захворювання, коли клінічні прояви не відповідають істинної тяжкості запального процесу.

При інфільтративно-абсцедуючої маститі, який зустрічається більш ніж у половині випадків , інфільтрат складається з безлічі дрібних гнійних порожнин. У зв'язку з цим при діагностичній пункції інфільтрату рідко вдається отримати гній. Діагностична цінність пункції значно підвищується при стертій формі абсцедуючої маститу.

В якості додаткових досліджень проводять клінічний аналіз крові, ехографію (УЗД) молочних залоз. При ультразвуковому дослідженні зазвичай виявляють гомогенну масу інфільтрату в певній ділянці досліджуваної молочної залози. При формуванні гнійного маститу з'являється вогнище розрідження, навколо якого посилюється тінь інфільтрату. У подальшому на цьому місці виявляється порожнина з нерівними краями і перемичками.

До початку лікування, під час і після закінчення антибактеріальної терапії необхідно проводити бактеріологічне дослідження молока і виділень з молочної залози з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків. Лікування проводять з урахуванням форми маститу. Проведення тільки консервативної терапії можливо при наявності лактостазу, серозного та інфільтративного маститу.

При тривалості захворювання понад 3 доби консервативне лікування можливе тільки за таких умов: задовільний стан пацієнтки; нормальна температура тіла; інфільтрат займає не більше одного квадранта залози ; місцеві ознаки гнійного запалення відсутні; результати пункції інфільтрату негативні; показники загального аналізу крові не змінені. При відсутності позитивної динаміки процесу не більше ніж протягом 3 діб від початку лікування показана операція з видаленням інфільтрату.

При лактостаз обов'язковим є зціджування молока (можливе використання молокоотсоса). Перед зціджуванням доцільно виконання ретромаммарной новокаїнової блокади з подальшим введенням в/м 2 мл ношпи (за 20 хв) і 1 мл окситоцину (за 1-2 хв) в/м. Якщо є лише лактостаз, то після спорожнення молочної залози стан пацієнток значно поліпшується. При наявності гнійного маститу ознаки вираженого запалення і інфільтрації після зціджування зберігаються.

У рамках лікування серозного маститу обов'язковим є зціджування молочних залоз через кожні 3 години. Для поліпшення відтоку молока та оптимізації функції молочних залоз використовують ін'єкції ношпи і окситоцину.

При переході серозного маститу в інфільтративну форму рекомендовано придушення лактації. Аналогічні заходи вживають також у тих випадках, коли має місце:

  • стрімко прогресуючий процес, незважаючи на проведену інтенсивну терапію;
  • гнійний мастит з тенденцією до утворення нових вогнищ після хірургічного втручання;
  • уповільнений, резистентний до терапії гнійний мастит (після хірургічного лікування);
  • многоочаговий інфільтративно-гнійний і абсцедирующий мастит;
  • флегмонозний і гангренозний мастит;
  • мастит на тлі серйозної екстрагенітальної та акушерської патології (вади серця, тяжкі форми гестозу, геморагічний і септичний шок);
  • будь-яка форма маститу при рецидивуючому перебігу.

Припинити лактацію при маститі можна тільки після ліквідації лактостаза. Припинення лактації шляхом тугого бинтування молочних залоз становить небезпеку в зв'язку з тим, що ще якийсь час триває вироблення молока, що призводить знову до виникнення лактостазу, а порушення кровообігу в молочній залозі і сприяє розвитку важких форм маститу.

У Нині для придушення лактації використовують:

  • парлодел (бромокриптин) по 1 таблетці (2,5 мг) 2 рази на день протягом 14 днів;
  • достінекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 рази на день протягом 2 днів.

Крім того, при лікуванні серозної і інфільтративної форми лактіаціонного маститу призначають також олійно-мазеві компреси (з вазеліновим або камфорним маслом, бутадіоновой маззю, маззю Вишневського), напівспиртові компреси 1 раз на добу.

При позитивній динаміці захворювання через добу після початку консервативної терапії призначають фізіотерапевтичні процедури (мікрохвильова терапія дециметрового та сантиметрового діапазону; ультразвук, УФО). Найважливішим компонентом комплексної терапії лактаційних маститів є застосування антибіотиків, які вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно крапельно. Для підвищення захисних сил організму застосовують препарати, що володіють імуностимулюючим ефектом. У комплекс лікувальних заходів входить десенсибілізуюча антигістамінна терапія.

У лікуванні гнійного маститу провідне місце займає оперативне втручання. Своєчасне розкриття гнійника запобігає поширенню процесу та його генералізацію. Операцію з приводу гнійного лактаційного маститу виконують під загальним знеболенням. При виборі доступу до гнійного осередку слід враховувати локалізацію і поширеність процесу, анатомічні та функціональні особливості молочної залози. Розрізи роблять в радіальному напрямку уздовж ходу вивідних проток, не зачіпаючи сосок і навколососковий гурток. При множинних абсцесах доводиться вдаватися до кількох розрізах. В процесі операції видаляють гній та пошкоджені некротичні тканини. Порожнину промивають розчинами антисептиків. Далі накладають дренажно-промивну систему для постійного крапельного зрошення залишилася гнійної порожнини антисептиками і відтоку промивної рідини. Промивну систему видаляють з рани не раніше, ніж через 5 діб після операції при зникненні запального процесу, відсутності в промивної рідини гною, фібрину і некротизованих тканин, зменшенні обсягу порожнини. Шви знімають на 8-9-а доба. Неодмінною умовою лікування є придушення лактації.

Поряд з хірургічним втручанням продовжують комплексну терапію, інтенсивність якої залежить від клінічної форми маститу, характеру інфекції і стану хворої. У зв'язку з тим, що при гнійному маститі найчастіше виявляється змішана інфекція (асоціації грам-позитивних і грам-негативних мікроорганізмів, анаеробної флори) для лікування використовуються комбінації антибіотиків.

У комплексі лікувальних заходів обов'язково використовують інфузійно-трансфузійної та дезінтоксикаційну терапію. Невід'ємними компонентами лікування гнійного лактаційного маститу є також десенсибілізуюча і антианемічні терапія, призначення вітамінів, фізіотерапія.

Макаров Ігор,
Стаття надана Медичним центром "Арт-мед"