Імунологічна несумісність крові матері та плоду.

При вагітності може виникати імунологічна несумісність крові матері і плода за резус-фактором, рідше за системою АВ0 і ще рідше за деякими іншими (система Келл, Даффі, Лютеран, Льюїс, система Рр) чинникам крові. У результаті такої несумісності виникає гемолітична хвороба плоду та новонародженого.

Резус-фактор і гемолітична хвороба

Резус-фактор (Rh) є білком, який в основному міститься в еритроцитах крові людини й у набагато меншій кількості міститься в лейкоцитах і тромбоцитах. Розрізняють декілька різновидів резус-фактора. Так антиген-D присутня в крові у 85% людей. Антиген С (Rh ') міститься в крові у 70% людей, а антиген Е (Rh ") є у 30% людей. Кров, в якій відсутні перелічені антигени, які представляють собою різновиди резус-фактора, є резус-негативною.

Найчастіше гемолітична хвороба плоду та новонародженого виникає через імунологічного конфлікту у зв'язку з несумісністю крові матері та плоду за фактором D. При цьому материнська кров повинна бути резус-негативною. А кров плоду містить резус-фактор. Гемолітична хвороба плода та новонародженого може також виникнути при несумісності крові матері і плоду по групі крові (за системою АВ0). Групова належність крові людини обумовлена ??присутністю в ній певних антигенів. Так, наявність у крові антигену "А" обумовлює II (А) групу крові. Наявність антигену "В" - III (В) групу крові. Спільне присутність антигенів "А" і "В" обумовлює IV (АВ) групу крові. При відсутності обох антигенів у людини визначається I (0) група крові. Імунологічна несумісність найчастіше проявляється в тому випадку, якщо у матері є I (0) група крові, а у плода II (А) або III (В). Клітини крові плоду, що містять резус-фактор або групові антигени і володіють відповідною антигенної активністю, проникають в материнський кровотік. Внаслідок цього відбувається імунізація жінки, що супроводжується виробленням в її організмі або антирезус-антитіл або антитіл проти групових антигенів.

Гемолітична хвороба плоду та новонародженого розвивається внаслідок імунізації материнського організму, яка відбувається або вже при першій вагітності плодом з резус -позитивною кров'ю або з наявністю в його крові відповідних групових антигенів, або після переливання резус-позитивної крові. Найбільш часто елементи крові плоду, що містять відповідні антигени, потрапляють в материнський кровотік під час пологів, особливо при оперативних втручаннях, коли виконують кесарів розтин або ручне відділення плаценти і виділення посліду. Попадання елементів крові плода в материнський кровотік і подальша імунізація жінки можливі і під час вагітності при порушенні цілісності ворсин плаценти, що буває при токсикозі вагітних, загрози переривання вагітності, передлежання плаценти, при відшаруванні плаценти, внутрішньоутробній загибелі плоду.

Беручи до уваги, що резус-фактор утворюється з самих перших днів вагітності, а в перші тижні вагітності утворюються еритроцити, потрапляння їх у материнський організм та імунізація можливі при виконанні абортів або при позаматкової вагітності. Після першої вагітності иммунизируется близько 10% жінок.

Імунні антитіла, які виробилися в організмі жінки, проникають назад в кровотік плоду і впливають на його еритроцити. При цьому відбувається руйнування еритроцитів, що тягне за собою утворення непрямого токсичного білірубіну, анемію і кисневе голодування (гіпоксію). У плоду розвивається гемолітична хвороба. Порушується структура і функція печінки плоду, знижується вироблення білка в організмі плода, порушується циркуляція крові в його організмі з явищами серцевої недостатності. У плоду в організмі накопичується зайва рідина, що проявляється у вигляді набряків і асциту . Часто уражається тканину головного мозку. Розвиток гемолітичної хвороби плоду можливе вже з 22-23 тижнів вагітності.

Діагностика гемолітичної хвороби

Діагностика гемолітичної хвороби повинна бути комплексною, з застосуванням цілого ряду діагностичних методик, і грунтується на виявленні ознак, вказують на імунізацію матері, визначенні антитіл і їх титру, оцінці стану плоду та показників навколоплідних вод. Результати тільки одного будь-якого тесту не можуть служити об'єктивним і достовірним ознакою можливого ускладнення і вимагають доповнення результатами інших методів дослідження.

Якщо в бесіді з жінкою з резус-негативною кров'ю або з I (0) групою крові з'ясовується, що їй вводили донорську кров без урахування резус-або групової приналежності, а також якщо у неї були мимовільні переривання вагітності в пізні строки або мала місце загибель плода при попередніх вагітностях, або народження дитини з жовтяничній-анемічної або набряклою формою, то ці чинники є прогностично несприятливими з точки зору високого ризику ураження плода при даній вагітності.

Одним з простих способів визначення характеру перебігу вагітності, темпів зростання та розвитку плоду та збільшення обсягу навколоплідних вод є вимірювання висоти стояння дна матки (ВДМ) над лонним зчленуванням і вимірювання довжини окружності живота. Ці виміри доцільно проводити в динаміці кожні два тижні з II-то триместру вагітності. Надмірне збільшення цих показників порівняно з нормативними для даного терміну вагітності в сукупності з результатами інших досліджень дозволяє запідозрити наявність наявної патології.

Визначення антитіл у крові вагітної має відносне діагностичне значення, і повинно бути використано для виявлення даної патології тільки в комплексі з іншими діагностичними тестами. Важливим ознакою є величина титру антитіл і його зміна в міру розвитку вагітності. Титр антитіл відповідає найбільшому розведенню сироватки, при якому вона ще здатна впливати (агглютинировать) резус-позитивні еритроцити (титр антитіл може бути дорівнює 1:2, 1:4, 1:8 , 1:16 і т. д.). Відповідно, чим більше титр, тим більше антитіл і тим менш сприятливий прогноз.

Титр антитіл протягом вагітності може наростати, бути незмінним, знижуватися, а також може відзначатися попеременний підйом і спад титру антитіл. В останньому випадку вірогідність захворювання плоду найбільш велика.

Оцінка стану плода та фето-плацентарного комплексу

Для оцінки стану плода та фето-плацентарного комплексу можуть бути використані такі інструментальні методи діагностики як кардіотокографія ( КТГ) і ультразвукове дослідження. За даними КТГ у разі страждання плоду відзначаються явні ознаки порушення серцевого ритму плода, уражень серцебиття, монотонний ритм і т.п. При ультразвуковому дослідженні оцінюють розміри плоду, стан його внутрішніх органів, структуру і товщину плаценти, об'єм навколоплідних вод. Визначають також функціональну активність плоду і з допомогою допплерографії вивчають інтенсивність кровотоку в системі мати-плацента-плід.

Ультразвукове дослідження у жінок з очікуваною гемолітичною хворобою плода слід проводити в 20-22 тиж., 24-26 тижнів., 30-32 тиж., 34-36 тиж. і незадовго до пологів. До 20 тижнів вагітності ознаки гемолітичної хвороби Ехографіческі не виявляються. Повторні дослідження необхідні для виключення в динаміці гемолітичної хвороби плода. У кожної вагітної терміни повторних сканувань виробляються індивідуально, при необхідності інтервал між дослідженнями скорочується до 1-2 тижнів.

Беручи до уваги, що при гемолітичної хвороби плода відбувається набряк плаценти, то її потовщення на 0,5 см і більше може свідчити про можливе захворювання плоду. Однак при цьому слід виключити і інші ускладнення, при яких також може відбуватися потовщення плаценти (наприклад, внутрішньоутробне інфікування або цукровий діабет).

Для гемолітичної хвороби плоду поряд з потовщенням плаценти можливо і збільшення розмірів його живота в порівнянні з грудною клітиною і голівкою плоду. Таке збільшення обумовлене надмірними розмірами печінки плоду, а також зайвим скупченням рідини в його черевної порожнини (асцит). Набряк тканин плоду проявляється у вигляді подвійного контуру його голівки. При вираженій водянці плоду додатково також відзначаються скупчення рідини в інших порожнинах ( гідроторакс, гідроперикард), ознаки набряку стінок кишечника.

При ультразвуковому скануванні оцінюються та поведінкові реакції плода (рухова активність, дихальні рухи, тонус плоду).


При порушенні його стану зазначаються відповідні патологічні реакції з боку цих показників. За даними допплерографії відзначається зниження інтенсивності кровотоку в фето-плацентарного комплексі.

Важливе діагностичне значення має визначення в навколоплідних водах оптичної щільності білірубіну, групи крові плода, титру антитіл. Напередодні розродження навколоплідні води доцільно досліджувати для оцінки ступеня зрілості легенів плода .

Для дослідження навколоплідних вод, починаючи з 34-36 тижнів вагітності, виконують амніоцентез, який представляє собою пункцію порожнини матки для взяття проби навколоплідних вод. Процедуру проводять під ультразвуковим контролем з знеболенням і з дотриманням всіх правил асептики і антисептики.

Амніоцентез може бути виконаний або через передню черевну стінку, або через канал шийки матки. Місце пункції вибирають в залежності від розташування плаценти і положення плоду. Можливими ускладненнями при цьому можуть бути: підвищення тонусу матки, відшарування плаценти , кровотеча, вилиття навколоплідних вод і початок родової діяльності, розвиток запалення.

За величиною оптичної щільності білірубіну в навколоплідних водах, якщо вона більше 0,1, оцінюють можливу ступінь тяжкості гемолітичної хвороби плода. При величині цього показника більш 0,2 можна очікувати народження дитини із середньою і важкою формою гемолітичної хвороби.

Виявлення групи крові плода за навколоплодовим водам є одним з тестів, що визначають прогноз для плоду. Частіше можна очікувати розвиток гемолітичної хвороби внаслідок несумісності по резус- фактору, при одногруппной крові матері та плоду.

Важливе значення має визначення групи крові при підозрі на розвиток АВ0-конфліктної вагітності. Значущим діагностичним тестом є визначення титру антитіл у навколоплідних водах.

Для дослідження крові плода використовують пункцію судин пуповини (кордоцентез) під ультразвуковим контролем. Дослідження отриманої таким чином крові плода дозволяє визначити його групу крові і резус-належність, оцінити рівень гемоглобіну, білка сироватки крові та ряду інших показників, що відображають наявність і тяжкість ускладнення.

У рамках ведення вагітності у всіх пацієнток та їхніх чоловіків слід визначити резус-приналежність і групу крові при першому зверненні до лікаря, не залежно від того, мають бути чи пологи або планується переривання вагітності. У вагітних з першою групою крові, якщо у їхніх чоловіків інша група крові, необхідно провести дослідження на визначення групових антитіл. Вагітних з резус-негативною кров'ю необхідно обстежити на наявність антитіл та їх титру 1 раз на місяць до 20 тижнів, а далі 1 раз на 2 тижні. Якщо у вагітної з резус -позитивною кров'ю є вказівка ??на народження дитини з гемолітичною хворобою, слід досліджувати кров на наявність групових імунних антитіл, а також на "анти - з" антитіла, якщо кров чоловіка містить антиген "с". Наявність резус-сенсибілізації у вагітних не є показанням для переривання вагітності.

Профілактика і лікування гемолітичної хвороби плоду

Всім вагітним з резус-негативною кров'ю, навіть за відсутності у них в крові антитіл, а також при наявності АВ0 сенсибілізації слід провести в амбулаторних умовах 3 курсу неспецифічної десенсибілізуючої терапії тривалістю по 10-12 днів, у терміни 10-22, 22-24, 32-34 тижні.

У рамках проведення неспецифічної десенсибілізуючої терапії призначають: внутрішньовенне введення 20 мл 40% розчину глюкози з 2 мл 5% розчину аскорбінової кислоти, 100 мг кокарбоксилази; всередину рутин по 0,02 г 3 рази на день, теонікол по 0,15 г 3 рази на день або метіонін по 0,25 г і кальцію глюконату по 0,5 - 3 рази, препарати заліза , вітамін Е по 1 капсулі. На ніч застосовують антигістамінні препарати: димедрол 0,05 або супрастин 0,025.

При ускладненому перебігу вагітності: загроза переривання, ранній токсикоз вагітних, гестоз та ін, пацієнтки повинні бути госпіталізовані в відділення патології вагітних, де поряд з лікуванням основного захворювання проводиться курс десенсибілізуючої терапії.

Вагітним, у яких є високий титр резус-антитіл, а в анамнезі у них були мимовільні викидні або пологи плодом з набряклою або тяжкою формою гемолітичної хвороби, рекомендується застосовувати плазмоферез. Ця процедура дозволяє видалити з плазми крові антитіла. Плазмоферез проводять 1 раз на тиждень під контролем титру антитіл, починаючи з 23-24 тиж. вагітності, до пологів.

Для лікування гемолітичної хвороби плоду застосовується також гемосорбція з використанням активованого вугілля для видалення з крові антитіл і зменшення ступеня резус-сенсибілізації. гемосорбцію застосовують у вагітних з украй обтяженим акушерським анамнезом (повторні викидні, народження мертвої дитини). гемосорбцію починають проводити з 20-24 тижнів у стаціонарі, з інтервалом на 2 тижні.

Лікування гемолітичної хвороби плоду під час вагітності можливо також шляхом переливання крові плоду під ультразвуковим контролем.

Вагітних з резус-сенсибілізацією госпіталізують у пологовий будинок у 34-36 тиж. вагітності. При АВ0 - сенсибілізації госпіталізація здійснюється в 36-37 тижнів. При наявності відповідних показань, що вказують на виражений характер ускладнення, госпіталізація можлива і в більш ранні терміни.

При наявності гемолітичної хвороби плоду доцільно дострокове розродження в зв'язку з тим, що до кінця вагітності збільшується надходження антитіл до плоду. При вираженій гемолітичної хвороби плоду вагітність переривають у будь-які терміни вагітності. Однак у більшості випадків вагітність вдається пролонгувати до прийнятних термінів розродження. Як правило, розродження проводиться через природні родові шляхи. Кесарів розтин виконують за наявності додаткових акушерських ускладнень.

У пологах проводять ретельний контроль за станом плоду, здійснюють профілактику гіпоксії. Відразу після народження дитини швидко відокремлюють від матері. З пуповини береться кров для визначення вмісту білірубіну, гемоглобіну, групи крові дитини , його резус-приналежності. Проводиться спеціальний тест, що дозволяє виявити еритроцити новонародженого, пов'язані з антитілами.

Лікування гемолітичної хвороби новонародженого

При гемолітичної хвороби новонародженого розрізняють три її форми: анемічну, жовтяничну і набрякла. При лікуванні анемічної форми гемолітичної хвороби новонароджених при цифрах гемоглобіну менше 100 г/л проводять переливання резус-позитивної еритромаси, відповідній групі крові новонародженого. Для лікування жовтяничній-анемічної форми гемолітичної хвороби новонароджених застосовують заменное переливання крові, фототерапію, інфузійну терапію. При важкому перебігу гемолітичної хвороби новонародженого заменное переливання крові виконується неодноразово в комплексі з терапією, спрямованою на зниження інтоксикації, зумовленої непрямим білірубіном.

Дія фототерапії або світлолікування спрямоване на руйнування непрямого білірубіну в поверхневих шарах шкіри новонародженого під впливом лампи денного світла або синього (довжина хвилі 460А). При виконанні інфузійної терапії внутрішньовенно крапельно вводять розчини гемодезу, глюкози, альбуміну, плазми в різних комбінаціях.

Лікування набряку форми гемолітичної хвороби новонародженого полягає негайної заміни переливанні одногруппной резус-негативною еритро-маси. Одночасно проводиться дегидратационная терапія, спрямована на усунення набряків.

Для запобігання гемолітичної хвороби плоду і новонародженого необхідно, щоб за будь переливанні крові вона була одногруппной і подібної по резус-приналежності.

Перша вагітність і резус-конфлікт

Важливо зберігати першу вагітність у жінок з резус-негативною кров'ю. Необхідно проводити профілактику і лікування ускладненої вагітності, а також здійснювати десенсибілізуючу терапію. першовагітних жінок з резус-негативною кров'ю, які ще не сенсибілізовані до резус-фактору, на 28 тижні вагітності або після дострокового переривання