Пренатальна вірусна інфекція.

Розрізняють внутрішньоутробну інфекцію і внутрішньоутробне інфікування плода та новонародженого. При цих станах зараження відбувається під час вагітності або в пологах, і його джерелом є мати. Внутрішньоутробне інфікування плода характеризується тільки тим, що в організм плоду проникає збудник інфекції, але плід при цьому не захворює, що, ймовірно, пов'язано з активацією захисних механізмів у системі мати-плацента-плід. При внутрішньоутробної інфекції внаслідок інфікування розвивається захворювання з відповідними клінічними проявами та ураженням плода та новонародженого. При цьому внутрішньоутробна інфекція займає одне з провідних місць у структурі причин перинатальної захворюваності та смертності плоду і новонароджених. Характер клінічних проявів і тяжкість перебігу захворювання залежать від виду збудника, його активності, масивності зараження, шляхів проникнення інфекції в організм вагітної і ступеня вираженості захисних сил її організму.

При внутрішньоутробному інфікуванні, яке відбувається в перші 3 місяці вагітності , виникають справжні вади розвитку, формується первинна фетоплацентарна недостатність, вагітність, що, відбуваються мимовільні викидні. При розвитку внутрішньоутробної інфекції після 3 місяців вагітності формується внутрішньоутробна затримка розвитку, вторинна фетоплацентарна недостатність, відзначаються ознаки інфекційного ураження плода. Найбільш характерними клінічними симптомами внутрішньоутробної інфекції є: багатоводдя або маловоддя, стійка тахікардія у плоду, затримка розвитку плода, порушення його дихальної і рухової активності.

У діагностиці внутрішньоутробного інфікування використовують імунологічні тести для виявлення специфічних антитіл до збудників, культуральний метод (посів) , а також метод полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) . Для дослідження використовують кров і матеріал, взятий з піхви і з каналу шийки матки. У ряді випадків для дослідження використовують навколоплідні води, отримані шляхом амніоцентезу. Для діагностики широко використовується також і ультразвукове дослідження. Зупинимося на найбільш типових вірусних захворюваннях ембріона і плоду.

Краснуха

Вірус краснухи представляє, мабуть, найбільшу небезпеку для ембріона і плоду з точки зору виникнення аномалій розвитку та істотного пошкодження плоду. Ризик зараження краснухою вагітної відзначається при відсутності в крові матері антитіл до вірусу краснухи. Якщо захворювання краснухою відбувається в перші 2 місяці вагітності, то ймовірність інфікування ембріона досягає 80%, а виникнення аномалій розвитку можливо з імовірністю 25%. Зараження ембріона вірусом краснухи може призвести до його загибелі або призводить до формування вроджених вад серця, глухоти, катаракти, мікроофтальміі, хориоретинита і мікроцефалії. Інфікування плода в більш пізні терміни може супроводжуватися появою у новонародженого типових шкірних висипань, які зникають через деякий час.

Беручи до уваги високий ризик виникнення аномалій розвитку при захворюванні в перші 2-3 місяці вагітності, її необхідно переривати. Дитина, яка народилася у жінки, яка перенесла під час вагітності краснуху, сам є носієм вірусу, і тому необхідна його ізоляція. У разі контакту вагітної з хворим на краснуху, якщо вона не боліла нею раніше, необхідна вакцинація, але не раніше 8-10 тижня вагітності, оскільки з цією метою використовують живу ослаблену вакцину, і можливо негативний вплив на ембріон.

Цитомегаловірус ( ЦМВ)

Цитомегаловірус (ЦМВ) є одним з найбільш поширених вірусів, що передаються плоду. При зараженні ЦМВ велика ймовірність вагітності, самовільного її переривання, передчасних пологів, загибелі плоду, аномалій його розвитку. Виявлення ЦМВ в організмі вагітної ще не означає наявності в неї гострого захворювання, тому що в більшості випадків має місце тільки безсимптомне вірусоносійство або субклінічна хронічна інфекція. У 10-20%, у яких виявляються в крові специфічні антитіла до ЦМВ, може виникати загострення захворювання, а розвиток внутрішньоутробної інфекції тільки в 1-2% серед цих вагітних. Зараження ЦМВ вперше відбувається у 1-4% вагітних, і відповідно у 40-50% з них виникає ризик розвитку внутрішньоутробної інфекції.

Летальність при вродженій ЦМВ-інфекції досягає 20-30%. У 90% дітей, що вижили відзначаються такі пізні ускладнення, як втрата слуху, затримка розумового і фізичного розвитку, атрофія зорового нерва, дефекти росту зубів і т.д. При веденні вагітних з ЦМВ специфічний противірусний препарат ацикловір застосовують лише за суворими життєвими показаннями, обумовленим станом матері та новонародженого. Можливо також застосування імуномодуляторів на основі рекомбінантного альфа-2 інтерферону, який вводять у вигляді свічок у пряму кишку протягом 10 днів.

Вірус простого герпесу (ВПГ)

Збудником генітального герпесу найчастіше служить ВПГ 2-го типу. У 15% випадків захворювання обумовлено ВПГ 1-го типу. У 90% спостережень інфікування дітей відбувається під час пологів внаслідок безпосереднього контакту з інфікованими тканинами родових шляхів. Близько 5% дітей інфікуються ще під час вагітності. У решти 5% спостережень інфікування відбувається вже після пологів в результаті контактів з оточуючими і в основному з хворою матір'ю. Ризик інфікування під час вагітності залежить від характеру прояву інфекції. Так, ризик передачі вірусу до дитини при вперше виникла інфекції з клінічними проявами до моменту пологів становить до 50%. При первинній інфекції з безсимптомним перебігом - 40%. Якщо під час вагітності мав місце рецидив генітального герпесу з клінічними проявами, то ризик складає - 3%, а при рецидивуючому бессимптомном перебігу - 0,05%. Під впливом герпетичної інфекції виникають ураження плаценти і плода, що може призводити до утворення пороків його розвитку, що не розвивається вагітності, мимовільного її переривання в різні терміни.

При зараженні дитини після 32 тижнів у новонародженого відзначаються шкірні прояви у вигляді герпетичних висипань або виразок, ураження очей - катаракта, мікрофтальмія, виражені порушення з боку центральної нервової системи - гідроцефалія, мікроцефалія, некроз тканин, вапняні включення. У дітей можуть мати місце такі важкі прояви інфекції, як менінгоенцефаліт і сепсис. У подальшому у дітей нерідко виникають важкі неврологічні розлади, порушення зору, відставання в розвитку. Вагітну з генітальним герпесом слід інформувати про можливий ризик передачі герпетичної інфекції до плоду і про можливість кесаревого розтину. Під час вагітності противірусні препарати застосовують тільки при наявності важкої форми генітального герпесу. Лікування під час вагітності має бути спрямовано на профілактику рецидивів і антенатального інфікування плода. З цією метою внутрішньовенно крапельно вводять імуноглобулін, застосовують імуностимулятори, гомеопатичні засоби. При оглядах вагітних в III триместрі обов'язково слід перевірити наявність характерних висипань на статевих органах.

Метод розродження залежить від наявності або відсутності ураження статевих органів у кінці вагітності, виділення вірусу герпесу і часу, що пройшов з моменту розриву плодових оболонок. При виявленні ознак свіжого герпетичного ураження статевих органів незадовго до пологів доцільно провести розродження шляхом кесаревого розтину. У післяпологовому періоді рекомендується обов'язкове грудне вигодовування новонароджених незалежно від виду герпетичної інфекції у матері, так як грудне молоко є джерелом протигерпетичних антитіл, навіть при виявленні в ньому антигену ВПГ.

Вірусний гепатит

Вірусний гепатит являє собою важке захворювання печінки . Залежно від різновиду вірусу викликає гепатит, розрізняють такі їх типи: гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D, гепатит Е, гепатит F і гепатит G.

Гепатит А . Захворювання викликається РНК-вірусом. Інфекція до матері передається фекально-оральним шляхом. Зараження плода відбувається рідко. Зараження новонародженого відбувається при годівлі грудьми в період перебування вірусу в крові у пацієнтки.


Інкубаційний період становить 15-45 днів. У вагітної захворювання протікає зазвичай у легкій або в среднетяжелой формі. Відзначається нудота, блювота, збільшення печінки, жовтяниця, біль у правому підребер'ї. У зв'язку з тим, що вірус гепатиту А не проникає через плаценту, він не призводить до виникнення вад розвитку у плода. Гострий вірусний гепатит А виліковується після короткої вірусеміческой фази, не переходить у хронічну форму і не викликає цироз печінки. Діагностику гострого гепатиту А проводять шляхом визначення специфічних антитіл у крові, які виявляються вже через 2 тижні після інфікування. Лікування гепатиту А проводять по загальтерапевтичні, симптоматичним критеріям. У разі контакту вагітної з хворим на гепатит А з профілактичною метою вводять g-глобулін.

Гепатит В в даний час представляє одну з важливих проблем охорони здоров'я, що пов'язано зі збільшенням частоти захворювання та з розвитком несприятливих результатів у вигляді формування хронічного гепатиту, цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми. Збудником гепатиту В є ДНК-вірус. Передбачається, що цей вірус є онкогенним. У вагітних реєструється 1-2 випадки гострого гепатиту В на 1000 вагітностей і 5-15 випадків хронічного гепатиту В. Джерелом інфекції є хворі з гострим і хронічним гепатитом і вірусоносії. Передається вірус при переливанні крові та препаратів крові, при статевих контактах. Також можливе зараження при тісних побутових контактах (використання загальних зубних щіток, гребінців, носових хусток) і при використанні погано оброблених медичних інструментів.

У 85-95% випадків інфікування плоду відбувається під час пологів внаслідок контакту з кров'ю, інфікованими виділеннями пологових шляхів або шляхом заковтування інфікованих виділень. У 2-10% випадків інфікування відбувається під час вагітності шляхом проникнення вірусу через плаценту, особливо при порушенні функції плаценти при фетоплацентарної недостатності або при відшаруванні плаценти. В інших випадках інфікування відбувається через заражене материнське молоко. Після пологів можливо також зараження дитини контактно-побутовим шляхом від матері. Тяжкість захворювання у новонароджених залежить від терміну вагітності, коли відбулося інфікування. Якщо інфікування відбулося в I або II триместрі вагітності, вірогідність інфікування становить до 10%. Якщо інфікування мало місце в III триместрі, то ризик передачі інфекції становить 70%. Якщо у матері в крові визначається антиген НВsAg, то ризик зараження плоду дорівнює 20-40. При додатковому наявності антигену НBеАg, ризик зростає до 70-90%.

При гепатиті В відзначається підвищена частота передчасних пологів і мимовільних абортів, число передчасних пологів зростає втричі. У більшості інфікованих дітей гострий гепатит В протікає в легкій формі. У переважній більшості випадків (90%) у дітей в подальшому розвивається стан хронічного носійства вірусу з ризиком подальшої передачі інфекції. Має місце також і ризик подальшого виникнення первинної карциноми або цирозу печінки.

Діагностика гепатиту В заснована на виявленні в крові пацієнтки різних антигенів і антитіл до вірусу. При розвитку гострого гепатиту В під час вагітності терапія складається з підтримуючого лікування (дієта, корекція водно-електролітного балансу, постільний режим). При розвитку коагулопатії переливається свіжозаморожена плазма, кріопреципітат. Вагітним з різними формами гепатиту В слід уникати проведення різних інвазивних процедур під час вагітності і в пологах. Слід також прагнути до зменшення тривалості безводного проміжку та пологів в цілому.

Наявність гепатиту В не є показанням до розродження шляхом кесаревого розтину, так як воно також не виключає ймовірності інфікування (контакт з інфікованою кров'ю). У післяпологовому періоді вакцинації підлягають усі новонароджені, які народилися від матерів - носіїв вірусу гепатиту В. Новонародженим також показано введення протективні імуноглобуліну "Гепатотект" у перші 12 год життя. У разі вакцинації відразу після пологів не слід уникати грудного вигодовування. Основним методом профілактики зараження дитини вірусним гепатитом В є 3-кратне обстеження вагітних на наявність НВsAg. При ризику інфікування вірусом гепатиту В вагітної доцільна 3-кратна вакцинація пацієнтки рекомбінантної вакциною без ризику для дитини й матері.

Гепатит С характеризується тенденцією до розвитку хронічного процесу, обмеженими клінічними симптомами і поганий реакцією на противірусну терапію. У наслідку висока ймовірність розвитку гепатоцелюлярної карциноми.

Збудником гепатиту С є РНК-вірус. Джерелами інфекції є хворі з хронічною і гострої формами гепатиту С, а також латентні носії вірусу. Вірус передається при трансфузії зараженої крові або її компонентів. Контактно-побутовий та статевої шляху зараження є досить рідкісними. Основним шляхом інфікування дітей є вертикальний шлях передачі інфекції від матері. Інкубаційний період складає в середньому 7 - 8 тижнів. Захворювання ділиться на три фази: гостру, латентну та фазу реактивації. Гостра фаза в більшості спостережень протікає без клінічних проявів і приблизно в 60-85% випадків переходить в хронічну форму гепатиту з ризиком розвитку цирозу печінки і гепатоцелюлярної карциноми.

Гострий гепатит С як латентний, так і клінічно проявляється у 30 -50% випадків може закінчитися одужанням з повною елімінацією НСV. Однак у більшості випадків він змінюється латентною фазою У період латентної фази інфіковані особи вважають себе здоровими і ніяких скарг не пред'являють. Фаза реактивації відповідає початку нових клінічних проявів гепатиту С з подальшим розвитком хронічного гепатиту, цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми.

Вакцини від гепатиту С на сьогоднішній день не існує. Усім вагітним проводиться обов'язкове скринінгове обстеження на гепатит С тричі за вагітність. Незважаючи на те, що можлива вертикальна передача вірусу плоду, гепатит С не є протипоказанням до вагітності. Ризик зараження плода гепатитом С не залежить від часу зараження матері і становить близько 6%. Передача вірусу можлива як під час вагітності, так і під час пологів.

Немає єдиної думки про оптимальний спосіб розродження вагітних з гепатитом С. Деякі фахівці вважають, що кесарів розтин знижує ризик інфікування плода, тоді як інші заперечують це . Передчасний розрив плодового міхура і тривалий безводний проміжок збільшує ризик передачі інфекції.

Вірус гепатиту С можна знайти й у грудному материнському молоці, і в цьому зв'язку немає також єдиної думки про безпеку грудного вигодовування. У всіх дітей, народжених від матерів з гепатитом С, в крові також будуть відзначатися антитіла до вірусу протягом перших 12 місяців життя. Якщо антитіла зберігаються більш ніж через 18 місяців після народження, то це є підтвердженням інфікованості дитини гепатитом С.

Гепатит D . Збудником захворювання є вірус гепатиту D, який представляє собою дефектний РНК-вірус, який здатний виробляти реплікацію тільки за допомогою HBsAg-антигену вірусу гепатиту В. Інфекція передається при трансфузії крові або її компонентів, а також статевим шляхом. Інфікування плоду відбувається вертикальним шляхом. Діагностика вірусного гепатиту D грунтується на виявленні антитіл у сироватці крові. При інфікуванні у новонародженого розвивається хронічний гепатит D з високим ризиком цирозу печінки. При гепатиті D вагітну слід імунізувати за схемою вакцинації як при гепатиті В. Лікування захворювання проводиться в рамках загальнотерапевтичних заходів.

Гепатит Е . Збудником інфекції є РНК-вірус, який поширюється фекально-оральним шляхом і викликає гострий гепатит. До плоду вірус потрапляє шляхом вертикальної передачі. При гепатиті Е підвищена частота самовільних викиднів. Діагноз захворювання заснований на прямому виявленні вірусу і визначенні специфічних антитіл. Лікування гострого гепатиту Е проводять за загальними принципами симптоматичної терапії.

Гепатит G . Відзначається високий інфекційний ризик для новонародженого при даному захворюванні.