Вже видно? УЗД в першому триместрі вагітності.

Спостереження в жіночій консультації за вагітною жінкою здійснюється за певною схемою. Що в неї входить і навіщо потрібні всі ці численні огляди, аналізи та обстеження?

Ультразвук використовується в акушерстві не так давно - з середини 1960-х років. І, незважаючи на це, сьогодні вже не можна уявити собі обстеження вагітної без УЗД. За цей час лікарями накопичений величезний практичний досвід по застосуванню цього методу дослідження, були неодноразово удосконалені УЗ-сканери, з'явилося три-і чотиривимірний УЗД, а найголовніше, виросло не одне покоління здорових дітей.

Як працює ультразвук?

ультразвуком називають звукові хвилі, що поширюються в просторі з високою частотою (вище 20 кГц). Датчики УЗ-сканерів є одночасно і джерелом і приймачем ультразвукових хвиль. Ультразвукова хвиля, проходячи через різні тканини в організмі, змінює свою швидкість і відбивається, всі ці зміни фіксуються і перетворюються у зображення на моніторі УЗ-сканера. В даний час при обстеженні вагітних використовується два типи датчиків: трансабдомінальні - ТА (за допомогою них дослідження проводиться через передню черевну стінку) і трансвагінальне - ТБ (дослідження проводиться через піхву). У першому триместрі можуть використовуватися обидва типи датчиків, але більш інформативно трансвагінальне УЗД, тому що ТБ-датчик підводиться ближче до матки і має більшу частоту випромінювання УЗ-хвиль, що дає більш чітке зображення на моніторі УЗ-сканера. З другого триместру використовується в основному трансабдомінальне УЗД.

УЗД вагітних проводиться тричі - в 10-14 тижнів, 20-24 і 30-34 тижні. При необхідності лікар акушер-гінеколог може призначити додаткове УЗД, і навіть не одне.

Ультразвукове дослідження плоду (УЗД, ехографія) є єдиним досить інформативним і безпечним методом дослідження, що дозволяє оцінити розвиток вагітності з самого початку і до пологів . Перший візит до кабінету УЗД належить майбутній мамі вже на початку вагітності.

До трансабдомінальному УЗД необхідно підготуватися - наповнити сечовий міхур. Для цього необхідно випити приблизно 300-500 мл рідини без газу за 30 хвилин до дослідження. З собою на дослідження слід взяти чисту пелюшку або рушник. Під час дослідження на живіт і на датчик наноситься спеціальний прозорий гель без кольору і запаху. До трансвагінального УЗД особливої ??підготовки не потрібно. Необхідно лише спорожнити сечовий міхур перед дослідженням. Під час дослідження на датчик надівається спеціальний захисний чохол або презерватив і наноситься гель.

Дослідження триває в середньому 10-30 хвилин. Після цього лікар заповнює спеціальний протокол, в який детально записує всі результати УЗД.

У першому триместрі вагітності УЗД проводиться з метою:

  • встановлення локалізації (розташування) плодового яйця (в порожнині матки або поза нею);
  • діагностики одно-або багатоплідної вагітності;
  • оцінки розмірів і росту, будови плодового яйця і ембріона;
  • оцінки життєдіяльності ембріона або плода;
  • дослідження будови ембріона або плода;
  • дослідження екстраембріональних структур (жовткового мішка, хоріона, амніону);
  • діагностики ускладнень вагітності (загрозливого чи розпочатого аборту та ін);
  • діагностики захворювань і вад розвитку внутрішніх статевих органів (міоми матки - доброякісна пухлина матки, кіст та пухлин яєчників, дворогій матки, внутрішньоматкової перегородки та ін) .

Встановлення маткової вагітності

При ранній діагностиці вагітності плодове яйце при ультразвуковому дослідженні визначаться як округле або овальне утворення темно-сірого (практично чорного) кольору, розташоване, як правило, у верхній половині порожнини матки. При багатоплідній вагітності на самих ранніх термінах можна побачити окремо розташовані два і більше плодових яйця. Діагностика маткової вагітності при ТА-скануванні можлива при акушерському терміну 5-6 тижнів, тобто коли затримка менструації при регулярному менструальному циклі складає 1 тиждень і більше. Середній діаметр плодового яйця в ці терміни дорівнює приблизно 5-7 мм. При трансвагінальної УЗД візуалізація плідного яйця в матці можлива трохи раніше - при затримці менструації на 3-6 днів, що відповідає 4-5 тижнів вагітності. При цьому розміри плодового яйця становлять 2-4 мм. Ембріон визначається з 5 тижнів вагітності при ТБ-дослідженні і з 6 - при ТА в вигляді лінійного освіти в порожнині плодового яйця білого кольору. У ці ж терміни або трохи пізніше можна визначити серцеві скорочення.

У нормі при наявності регулярного менструального циклу обов'язково визначення наявності ембріона в плодовому яйці в 6 тижнів вагітності при ТБ скануванні. У цьому терміні не обов'язково робити УЗД, але якщо його проводять (за бажанням жінки, при звичному невиношуванні вагітності), то в 6 тижнів ембріон повинен визначатися. А якщо цикл нерегулярний, то термін по менструації точно визначити не можна. Тоді термін визначають за УЗД і, якщо ембріона немає, дивляться повторно.

При виявленні будь-які відхилення від норми рекомендується проведення контрольного УЗД через тиждень.

При локалізації плодового яйця поза порожниною матки , тобто при позаматкової вагітності, візуалізація плідного яйця утруднена і не завжди можлива. Вірогідним ознакою позаматкової вагітності вважається визначення серцебиття ембріона поза порожниною матки.

Оцінка розмірів і зростання плодового яйця і ембріона

Для оцінки розмірів і зростання плодового яйця і ембріона/плода використовуються такі показники, як середній внутрішній діаметр плодового яйця (СВД ) і куприка-тім'яної розмір ембріона/плода (КТР).

Для визначення СВД плодового яйця вимірюються довжина, ширина і передньо-задній розміри плодового яйця по внутрішньому контуру, потім отримані вимірювання підсумовуються, а сума ділиться на 3 . Для кожного строку вагітності в першому триместрі визначені розміри СВД плодового яйця. Ці дані внесені в спеціальні таблиці і в програму УЗ-сканерів, що дозволяє за цим показником приблизно визначати термін вагітності. Середня помилка у визначенні терміну вагітності за СВД плодового яйця складає ± 6 днів.

Перший розмір, який вимірюється при візуалізації ембріона, - це куприка-тім'яної розмір (КТР). По суті, це довжина ембріона від голови до куприка. Слід звернути увагу, що КТР ембріону менше схильний індивідуальних коливань, ніж середній внутрішній діаметр плодового яйця, тому використання цього розміру для визначення терміну вагітності дає більш точні результати. Помилка при цьому становить ± 3 дні. Відсутність ехографічного зображення ембріона при СВД плодового яйця більше 14 мм є достовірною ознакою вагітності, що не, при якій відсутня ембріон.

Оцінка життєдіяльності ембріона і плоду

Життєдіяльність ембріона (плоду) у першому триместрі оцінюється за серцевої і рухової активності.

У нормі при трансвагінальної УЗД серцева діяльність у ембріона реєструється з 5-6 тижнів вагітності. При цьому спостерігається правильний ритм серцевих скорочень. Частота серцевих скорочень (ЧСС) ембріона при неускладненому перебігу вагітності поступово зростає з 110-130 ударів на хвилину в 6-8 тижнів до 190 ударів на хвилину в 9-10 тижнів, після чого знижується до 140-160 і залишається на цьому рівні до пологів . Величина ЧСС у ембріона в першому триместрі важлива для прогнозування перебігу вагітності. Так, зменшення ЧСС до 85-100 ударів у хвилину і збільшення понад 200 є несприятливими прогностичними ознаками і вказують на високу ймовірність переривання вагітності. Відсутність візуалізації серцевих скорочень при КТР ембріона більше 8 мм є ознакою розвивається вагітності. Для остаточного підтвердження вагітності, що не обов'язково проведення контрольного УЗД через тиждень, за підсумками якого встановлюється остаточний діагноз.

Рухова активність ембріона визначається з 7-8 тижнів вагітності. На початку це слабкі, одиничні, ледь помітні руху. Потім - згинання та розгинання тулуба. Після цього, у міру росту і розвитку ембріона, з'являються рухи кінцівок. Але слід звернути увагу, що епізоди рухової активності можуть змінюватися тривалими проміжками спокою, тому реєстрація серцевих скорочень є більш важливим критерієм оцінки життєдіяльності ембріона.


Дослідження будови ембріона і плоду

Особливу увагу при УЗД приділяється анатомії розвивається ембріона, оскільки вже в кінці першого триместру можуть бути виявлені грубі вади розвитку, такі, як аненцефалія (відсутність головного мозку), грижа спинного мозку, аномалії скелета і ін Головка ембріона визначається у вигляді окремого округлого освіти з 8-9 тижнів вагітності. Більшість органів грудної та черевної стінки визначаються після 10-11 тижнів вагітності.

Слід звернути особливу увагу на ехографічні маркер хромосомних порушень - комірцевої простір (Nuchal translucency - NT). Коміркові простір вимірюється на задній поверхні шиї в 10-14 тижнів вагітності при КТР плода 45-84 мм. У нормі величина комірного простору не повинна перевищувати 3 мм. Збільшення цього показника дозволяє діагностувати в кінці першого триместру до 80% хромосомних порушень.

У міру вдосконалення УЗ-апаратів накопичуються дані про можливості діагностики вад розвитку серцево-судинної системи, центральної нервової системи (ЦНС), шлунково-кишкового тракту (ШКТ), сечовидільної системи до 12 тижнів вагітності.

Дослідження екстраембріональних структур

Крім ембріона при УЗД оцінюються жовтковий мішок, хоріон і амніон.

При фізіологічній вагітності жовтковий мішок (внеембріональная структура, виконує поживну і кровотворну функції в перші тижні вагітності) визначається при СВД плодового яйця більше 10 мм (термін вагітності більше 5 тижнів) у вигляді кільця білого кольору діаметром від 2 мм (5 тижнів) до 7 мм (10 тижнів). Ознакою вагітності також є відсутність жовткового мішка при плодовому яйці більше 10 мм. Після 12 тижнів вагітності жовтковий мішок в нормі не визначається. Існує взаємозв'язок між розмірами жовткового мішка і результатом вагітності. Збільшення понад 7 мм і зменшення менш 2 мм, неправильна форма і потовщення стінок жовткового мішка прогностично значимі лише при поєднанні з іншими порушеннями, такими, як зміна товщини хоріона (ворсинчастою оболонки), затримка росту ембріона. Ізольоване невідповідність розмірів жовткового мішка нормі достовірно не впливає на частоту ускладнень вагітності.

Хоріон - зовнішня торочкова оболонка плодового яйця. З хоріона утворюється плодова частина плаценти. При УЗД хоріон візуалізується як біле кільце з хвилястими контурами, розташоване по зовнішньому краю плодового яйця. Товщина хоріона в першому триместрі в міліметрах приблизно дорівнює терміну вагітності в тижнях. Недорозвинення хоріона (гіпоплазія) або змінити його структури часто призводить до мимовільного переривання вагітності. Ворсини хоріона взаємопов'язані з внутрішньою (децидуальної - відпадає) оболонкою матки. При порушенні цієї взаємодії відбувається відшарування плодового яйця. У результаті формується ретрохоріальними (розташована за хорионом) гематома (обмежене скупчення крові). Ретрохоріальними гематома - грізний ознака, що свідчить про початок викидень.

амніон - водна оболонка, що представляє собою замкнутий мішок, в якому знаходиться ембріон/плід, оточений навколоплідними водами. Амніон зсередини прилягає до хоріона. Гіпоплазія (недорозвинення) амніотичної порожнини призводить до розвивається вагітності. У таких випадках діаметр амніотичної порожнини не перевищує 10-12 мм на терміні більше 6 тижнів вагітності. Збільшення розмірів амніону, характерне для раннього багатоводдя, і неоднорідне його вміст (суспензія в навколоплідних водах) часто пов'язані з наявністю інфекції. Раннє багатоводдя є несприятливою ознакою.

Діагностика ускладнень вагітності

Найбільш часто зустрічається патологією в першому триместрі є загроза переривання вагітності. Основним луна-ознакою загрози переривання є локальне потовщення м'язів матки (гіпертонус міометрія). Можуть визначатися декілька ділянок гіпертонусу. При цьому змінюється форма плодового яйця: з округлої або овальної вона стає неправильною, іноді сильно деформованою. Сама несприятлива ситуація - коли ділянка підвищеного тонусу розташований в місці формування плаценти: в цьому випадку можлива відшарування плодового яйця і переривання вагітності.

У більшості випадків гіпертонус міометрія супроводжується болями внизу живота. При цьому необхідно лікування, спрямоване на збереження вагітності. У тому випадку, якщо плодове яйце втрачає зв'язок із стінкою матки і відшаровується від свого ложа, формується ретрохоріальними гематома (обмежене скупчення крові між плодовим яйцем і стінкою матки). Це характерно для розпочатого викидня. При значній відшаруванні відбувається деформація і зменшення розмірів плодового яйця, і загибель ембріона. Клінічно при цьому зазвичай спостерігаються кров'янисті виділення різної інтенсивності. Про загрозу переривання вагітності також свідчать скорочення шийки матки до 2,5 см (норма 3,5-4 см) і воронкообразное розширення внутрішнього зіва.

Якщо на фоні кров'янистих виділень із статевих шляхів при УЗД виявляється розширення порожнини матки і наявність у ній неоднорідного вмісту, а плодове яйце не видно, то діагностується неповний викидень. У цьому випадку необхідна госпіталізація у відділення гінекології для проведення вискоблювання залишків плодового яйця і зупинки кровотечі.

Для вагітності характерні менші розміри плодового яйця для даного терміну вагітності, деформація його, нечіткість контурів, зменшення товщини хоріона, відсутність серцевих скорочень ембріона.

Локалізація плодового яйця у цервікальному каналі (каналі шийки матки) характерна для шеечной вагітності. При цьому краща візуалізація досягається при трансвагінальної УЗД. У цій ситуації необхідна термінова госпіталізація в стаціонар, оскільки дуже висока вірогідність сильної кровотечі.

Досить часто під час вагітності в одному їх яєчників зустрічається кіста жовтого тіла, яка представляється собою утворення діаметром від 3 до 8 см з товстими стінками і неоднорідною внутрішньою структурою. Це варіант норми. Характерна особливість даної кісти - поступове зменшення її розмірів і зникнення до кінця першого триместру.

Пузирний замет - рідкісне ускладнення, що спостерігається в 1 випадку на 2000-3000 вагітностей, пов'язане з патологією хоріона, при якій відбувається перетворення хоріона в гроздевідние освіти, що руйнують всі інші структури плодового яйця. При цьому матка наповнюється безліччю бульбашок з рідиною. При УЗД візуалізується матка з розмірами більше норми для даного терміну вагітності, з розширеною порожниною, заповненою неоднорідним вмістом (так звана картина "снігової бурі ").

Захворювання і вади внутрішніх статевих органів

При проведенні УЗД органів малого тазу оцінюються розміри матки і яєчників, а також наявність патологічних змін (міоми матки - доброякісної пухлини матки, кіст і пухлинних захворювань яєчників) і вроджених вад розвитку (сідлоподібної матки, дворогій матки, подвоєння матки, перегородки в порожнині матки та ін.) Найбільш несприятлива ситуація, при якій плацента розташована над міоматозним вузлом. При цьому існує високий ризик передчасної відшарування плаценти.

В даний час все більшу популярність набуває тривимірне ультразвукове дослідження, при якому виходить "об'ємна картинка". Тривимірний ультразвук дозволяє на більш ранніх строках діагностувати деякі вади розвитку (наприклад, вади особи: заячу губу і т.п.). Але ЗD-сканування - це більш тривале дослідження, і, на жаль, не завжди вдається отримати необхідне зображення. Та й досвіду по тривимірному ультразвукового дослідження накопичено поки недостатньо. Тому, швидше за все, за цим методом майбутнє, а в даний час тривимірне УЗД є всього лише додатковим методом дослідження.

Отже, ультразвукове дослідження плоду і органів малого тазу у першому триместрі вагітності є одним з найважливіших і незамінних методів діагностики, що дозволяє оцінити розвиток вагітності з самих ранніх термінів і вибрати правильну тактику її ведення.

Марина Єршова, лікар акушер-гінеколог