Без видимих ??причин. Безпліддя неясного генезу.

Відомо, що безплідний шлюб для більшості сімей є трагедією. Після безуспішних спроб зачати дитини пара зазвичай звертається за медичною допомогою. Але буває так, що навіть ретельні обстеження не можуть пояснити причини невдач ...

Що таке безпліддя?

Безпліддя визначають зазвичай як відсутність вагітності в сім'ї протягом 1 року після початку регулярного статевого життя без запобігання.

Термін - 1 рік - визначений статистично: доведено, що у 30% здорових подружніх пар вагітність настає в перші три місяці спільного життя, ще в 60% - протягом наступних семи, у останніх 10% - через 11 - 12 місяців після початку статевого життя. Таким чином, рік - достатній термін для того, щоб оцінити здатність пари до зачаття і при відсутності вагітності говорити про безплідність.

Безпліддя відноситься не до однієї людини, а до пари подружжя, і правильніше називати цей стан безплідним шлюбом. Приблизно в третині випадків дітородна функція (фертильність) знижена і в чоловіка, і в дружини. І, навпаки, в 20 випадках з 100 у обох подружжя можуть бути ідеальні показники репродуктивної функції, а вагітність все ж таки не настає.

Говорячи про безпліддя, необхідно позначити "первинне" та "вторинне" безплідність. Первинне - якщо в жінки ніколи не було вагітностей. Вторинне - якщо у жінки була хоча б одна вагітність.

Якщо причиною безплідного шлюбу є ті чи інші порушення в організмі жінки, говорять про жіночу безплідність. Чоловічий фактор вважається причиною безплідного шлюбу в тому випадку, якщо жінка здорова, а в чоловіка спостерігається різке зниження запліднюючої здатності сперми. При сполученні жіночої і чоловічої безплідності має місце комбінована форма безпліддя. У випадку, коли у чоловіка та жінки виявляються нормальні показники репродуктивної функції, однак спеціальні проби вказують на їхню несумісність, остання розглядається як особлива форма безплідного шлюбу, що вимагає спеціального підходу при визначенні тактики лікування. Нарешті, безпліддя може зустрічатися і серед цілком здорових і добре сумісних подружніх пар. У таких випадках навіть повне і поглиблене обстеження не дозволяє визначити його причину. Тоді ставиться діагноз безпліддя неясного походження, або ідіопатичного безпліддя.

Механізм зачаття

"Запас" яйцеклітин визначений вже при народженні дівчинки, він складає близько 400 тисяч. Протягом одного менструального циклу (від першого дня однієї менструації до першого дня наступної) в одному з яєчників, як правило, дозріває одна яйцеклітина. Після виходу яйцеклітини з яєчника (овуляції), який відбувається приблизно на 14-й день менструального циклу, у яєчнику утворюється жовте тіло. Воно виділяє гормони (гестагени), що готують матку до прийому зародка, а в разі успішного зачаття - зберігають вагітність. Особливо велика роль гестагенів у першому триместрі вагітності.

З яєчника яйцеклітина потрапляє в черевну порожнину. Поруч з кожним яєчником розташовується яйцепровід - фаллопієвих (маткових) труба, у воронку якої повинна потрапити яйцеклітина завдяки рухам війок маткової труби, які "захоплюють" яйцеклітину (сама вона не має здатність до руху). За 6-7 днів яйцеклітина завдяки скороченням маткової труби повинна подолати відстань від лійки до матки в 30-35 см. В ідеальних умовах запліднення відбувається, поки яйцеклітина знаходиться у верхній третині яйцепровода. Після овуляції яйцеклітина зберігає життєздатність приблизно 24 години.

Необхідні дослідження

Традиційно даний діагноз ставиться тільки після проведення всіх методів обстеження і за відсутності будь-якої патології. Обстеження повинні включати цілий ряд методів.

Оцінка якості овуляції (виходу яйцеклітини з яєчника). Для цього дослідження необхідні:

  • гормональне обстеження - в певні дні менструального циклу жінка здає кров на різні групи гормонів репродуктивної системи, лікар оцінює рівні цих гормонів і співвідношення їх між собою (в групі);
  • в певні дні циклу проводять УЗД органів малого тазу, УЗ-моніторинг фолікулів (бульбашок, в яких дозрівають яйцеклітини) і ендометрію (внутрішнього шару матки) - відстеження зростання фолікулів і їх розриву (овуляції) за допомогою ультразвукового апарату. Це дослідження дозволяє встановити, чи відбувається овуляція і коли вона відбувається (для настання вагітності необхідно, щоб це було в середині менструального циклу).

Дослідження готовності ендометрію до прийняття заплідненої яйцеклітини. Це поєднання ультразвукових досліджень стану слизової оболонки матки у другій (секреторною) фазі циклу з гістологічним (під спеціальним мікроскопом) дослідженням клітин ендометрію, отриманих за допомогою пайпель-біопсії (береться невеликий шматочок внутрішнього шару матки в амбулаторних умовах, без знеболення). У нормі до середини циклу в ендометрії мають відбутися певні зміни для того, щоб туди могло потрапити плодове яйце.

Оцінений прохідності маткових труб. У дослідження входять:

  • соногістерографія - ультразвукове дослідження з попереднім введенням в порожнину матки по катетеру фізіологічного розчину. Крім прохідності маткових труб це дослідження дозволяє побачити різну патологію матки (аномалії будови, пухлини тощо);
  • гістеросальпінгографія - в порожнину матки за допомогою спеціального катетера вводиться рентгеноконтрастне речовина & mdash ; урографін, верографина, уротраст і т.д. Потім проводиться серія рентгенівських знімків. У разі прохідності маткових труб рентгеноконтрастне речовина потрапляє в черевну порожнину, це видно на знімках. Гістеросальпінгографія відноситься до малоболезненни втручань, тому знеболення не проводиться.
І серед цілком здорових і добре сумісних подружніх пар може зустрічатися безпліддя.

Виявлення імунологічного конфлікту між чоловіком і дружиною. Конфлікт виявляється на рівні шийки матки: слиз, яка знаходиться в каналі шийки матки, здатна затримувати просування сперматозоїдів, В нормі це пов'язано зі зміною характеристик слизу в різні періоди менструального циклу, в патологічних ситуаціях - з виробленням антиспермальних антитіл (антитіл проти сперматозоїдів, що знижують їх рухливість). Іншими словами, потрібно перевірити, як сперматозоїди взаємодіють з вмістом піхви і шийкового каналу.


Для цього проводяться:

  • посткоїтальний тест - визначення кількості і рухливості сперматозоїдів у цервикальной слизу через деякий час після статевого акту (зазвичай через 4-6 годин). Посткоїтальний тест є одним з найбільш "капризних" методів обстеження при безплідді. Дуже часто причиною негативного посткоїтального тесту (поганого результату) стає занадто раннє або занадто пізніше проведення дослідження (по днях циклу) - його потрібно проводити в середині менструального циклу. Причиною негативного тесту можуть бути місцеві запальні процеси, підвищення в'язкості цервікального слизу, пов'язане з низьким рівнем жіночих статевих гормонів естрогенів перед овуляцією в циклі дослідження. Одноразовий негативний результат тесту не вказує достовірно на наявність шийкового фактору безпліддя, оскільки може бути пов'язаний з неправильним проведенням. У разі негативного результату рекомендується повторне проведення тесту в наступному циклі, а також проведення проби Курцрока-Міллера;
  • проба Курцрока-Міллера - слиз, взяту з шийного каналу, поміщають під мікроскоп разом зі спермою чоловіка (для цього дослідження чоловік окремо здає сперму). У нормі через 20-30 хвилин сперматозоїди проникають в краплю слизу і продовжують свій рух. Якщо ж проникнення не відбувається, тест оцінюють як негативний і починають з'ясовувати причину порушення: або цей вплив на сперматозоїди агресивних антиспермальних антитіл з цервікального слизу, або спочатку погані показники рухливості сперматозоїдів, або порушені характеристики цервікальної слизу, що виникають із-за неспроможності гормонального фону пацієнтки. Забір слизу для тесту проводять суворо перед овуляцією або в день овуляції (день овуляції визначають по УЗД);
  • визначення антиспермальних антитіл у слизу з шийки матки - антіспермальниє антитіла - особливий вид антитіл, які виробляються в жіночому організмі проти сперматозоїдів партнера. Антитіла пригнічують рух сперматозоїдів через шийного канал, заважають їм прикріпитися і проникнути в яйцеклітину.

Забір цервікальної слизу проводять у середині менструального циклу жінки, в преовуляторний період (коли в каналі шийки матки міститься максимальна кількість слизу).

Оцінка наявності спайкового процесу в порожнині малого тазу і ендометріозу (захворювання, при якому внутрішній шар матки розростається в нехарактерних для цього місцях). Для цього проводиться лапароскопія - операція, під час якої через невеликі розрізи на передній черевній стінці (животі) вводять спеціальні інструменти, оснащені світловий оптикою. Ця операція дозволяє побачити внутрішні органи малого тазу (матку, маткові труби, яєчники, сечовий міхур, кишкові петлі тощо) і отримати великий обсяг інформації про їх стан, виявити захворювання, які неможливо виявити неінвазивними (не пов'язаними з проникненням у черевну порожнину) методами. Важливою перевагою лапароскопії є можливість проведення одномоментного хірургічного лікування ряду виявлених відхилень (спайок, вогнищ ендометріозу, кіст, міоматозних вузлів та ін.) Лапароскопію проводять в стаціонарі в першій фазі менструального циклу на тлі знеболювання (епідуральної анестезії або загального наркозу).

Дослідження еякуляту. Для дослідження використовуються наступні методи:

  • спермограма - визначення якісних і кількісних характеристик сперми (змісту сперматозоїдів, їх рухливості, морфологічних параметрів та ін);
  • біохімія сперми - дослідження вмісту деяких важливих мікроелементів в спермі, необхідних для нормальної життєдіяльності сперматозоїдів;
  • антиспермальні антитіла, що виробляються в організмі чоловіка, - одна з головних причин, що погіршують освіту і функції сперматозоїдів. При дослідженні визначають наявність таких антитіл в спермі (методом латекс-аглютинації, АСАТ), а також на сперматозоїдах (MAR-тест). Для виключення факторів, що порушують імплантацію заплідненої яйцеклітини в слизову оболонку матки, сімейним парам також необхідно пройти спеціальне обстеження, спрямоване на виключення імунологічних причин безпліддя (причин, які призводять до розвитку конфлікту між матір'ю і плодом на різних етапах наступу і розвитку вагітності).

Отже, якщо подружній парі були проведені всі описані дослідження, і ніякої патології не було виявлено, то говорять про нез'ясовне безпліддя.

Методи вирішення проблеми

Не виявивши ніяких відхилень в репродуктивному здоров'ї пари при повному традиційному обстеженні, їй пропонують схему спроб досягнення запліднення. У цю схему входить стимуляція овуляції, внутрішньоматкова інсемінація, екстракорпоральне запліднення. Ці технології можуть застосовуватися в різних поєднаннях.

Стимуляція овуляції. Так називають використання лікарських препаратів для отримання одразу кількох зрілих яйцеклітин протягом одного менструального циклу, що підвищує шанси запліднення. Стимуляцію овуляції можна повторювати протягом 3-6 менструальних циклів. Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ). У природному циклі або на тлі гормональної стимуляції овуляції в період овуляції жінки вводять попередньо підготовлену сперму чоловіка. Штучну инсеминацию проводять 2-3 рази протягом одного менструального циклу. Екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ). Цей метод включає запліднення яйцеклітини, отриманої у жінки, спермою чоловіка в лабораторних умовах, і підсадку в подальшому заплідненої яйцеклітини в матку.

В умовах обов'язкового медичного страхування обстеження, необхідні для з'ясування причини безпліддя, є безкоштовними. Однак не всі заклади охорони здоров'я мають обладнання, необхідне для обстеження, і тоді жінка прямує в більш великі центри або проходить обстеження в комерційних медичних центрах, Стимуляцію овуляції і внутрішньоматкову инсеминацию також можливо виконати в рамках обов'язкового страхування. Процедура екстракорпорального запліднення лише в деяких регіонах країни може бути безкоштовною для досить обмеженого числа пацієнтів.

Тетяна Кухорева, лікар акушер-гінеколог,
гінеколог-ендокринолог, м. Москва