Дитина "з пробірки".

Зараз нікого не здивуєш словами «діти з пробірки» або «штучне запліднення». Які ж можливості допоміжних репродуктивних технологій? І в яких випадках ними можна скористатися?

Кому допоможе ЕКЗ?

У липні 2008 р. виповнилося 30 років Луїзі Браун - першій дитині, зачатій штучним шляхом за допомогою так званого екстракорпорального запліднення (ЕКЗ). Тоді ця сенсація справила ефект вибуху бомби. Сьогодні галузь медицини, що займається допоміжної репродукцією, розвивається семимильними кроками, даючи можливість випробувати щастя материнства тисячам жінок, яким ще пару десятиліть тому медицина безсила була допомогти.

В основі безпліддя лежить неможливість злиття сперматозоїда з яйцеклітиною, яка може бути пов'язана з порушеннями як у жіночому, так і в чоловічому організмах: або знижено якість сперми, або порушена функція одного з органів жіночої репродуктивної системи.

Метод ЕКО був розроблений для жінок з так званим «трубним» чинником безпліддя , при якому маткові труби або непрохідні, або відсутні зовсім. Принцип методу проста: замінити функцію пошкоджених маткових труб процесом, що проходить в лабораторних умовах, максимально наближеним за всіма показниками до природного. Іншими словами, «зустріч» сперматозоїдів і яйцеклітини відбувається не в організмі жінки, а в «пробірці», з подальшим перенесенням ембріонів в матку матері.

На сьогоднішній день проведення ЕКО практикується при будь-якій формі безпліддя, коли настання вагітності за допомогою допоміжної репродукції найімовірніше, Іншими словами, при безуспішному лікуванні різних форм безпліддя протягом 1,5-2 років рекомендовано ЕКО як найбільш ефективний спосіб досягнення вагітності (в середньому 30-40% з першої спроби).

Хід програми ЕКЗ

Підготовка до проведення програми ЕКЗ займає в середньому 1-2 місяці. Підготовка включає, як правило, інфекційне та гормональне обстеження, в ряді випадків - консультації ендокринолога, мамолога, андролога і інших фахівців, якщо це необхідно. Вся програма проводиться амбулаторно, якість життя жінки при цьому не страждає, Аналізи та обстеження для кожної пари визначаються за результатами прийому.

Проведення програми складається з кількох етапів:

  • Етап перший - стимуляція овуляції, яка проводиться за допомогою спеціальних препаратів під контролем УЗД. За допомогою УЗД лікар-репродуктолог відстежує зростання і дозрівання фолікулів у яєчниках, визначає дозування препаратів і тривалість стимуляції. Найчастіше вона починається на 2-3-й дні менструального циклу жінки і триває 9-11 днів. Жінці 1 раз на добу роблять ін'єкцію препарату, що стимулює зростання фолікулів, пацієнтка не відчуває при цьому ніяких суб'єктивних відчуттів.
  • Етап другий - пункція фолікулів трансвагінальним доступом (через стінку піхви), яка проводиться під контролем УЗД з використанням короткочасного внутрішньовенного знеболення. Жінці роблять внутрішньовенний укол, вона засинає, у неї забирають кілька яйцеклітин, що дозріли після стимуляції. Всі отримані яйцеклітини запліднюються спермою чоловіка (або донора, в залежності від клінічної ситуації). Сперму готують спеціальним чином, відбираючи для запліднення самі здорові сперматозоїди, які обережно поміщаються в спеціальні чашки з яйцеклітинами). При цьому, якщо причиною безпліддя став чоловічий фактор, при якому природне проникнення сперматозоїдів в яйцеклітину неможливо, проводиться процедура ІКСІ - інтрацитоплазматична ін'єкція сперматозоїда в яйцеклітину, коли сперматозоїд поміщається в цитоплазму яйцеклітини вручну - за допомогою спеціального пристрою, схожого на шприц (спеціальний мікроманіпулятори), під електронним мікроскопом. Важливо відзначити, що це лише спосіб попадання сперматозоїда в яйцеклітину, що не впливає на процес запліднення.
  • Етап третій - ембріологічних, він триває 2-5 днів. Відстежується розвиток ембріонів, їх кількість і якість, визначається оптимальний день для перенесення ембріонів в порожнину матки. Кожен день ембріолог досліджує ембріони під мікроскопом, оцінюючи, чи правильно вони діляться, чи немає затримки в розвитку, чи немає фрагментації - включень, яких у нормі не повинно бути.
  • Етап четвертий - перенесення ембріонів. Це безболісна процедура, яка проводиться під контролем УЗД з допомогою спеціального катетера для переносу ембріонів. Проводиться частіше всього на 3-й або 5-а доба розвитку ембрінов.
Екскурс у фізіологію У результаті циклічних гормональних змін в яєчниках жінки кожен місяць дозріває 1 або 2 фолікула (рідинні «мішечки», усередині яких міститься яйцеклітина - жіноча статева клітина). У середині циклу (приблизно на 14-й день) відбувається розрив фолікула, і яйцеклітина потрапляє в маткову трубу, де зустрічається зі сперматозоїдами. Незважаючи на те що для запліднення достатньо лише одного, еякулят чоловіка повинен містити десятки мільйонів сперматозоїдів, які «прокладають шлях» цьому одному, прикріплений до оболонці яйцеклітини і виділяючи спеціальний розщеплює її фермент. Запліднена яйцеклітина поступово просувається по матковій трубі до матки, перетворюючись шляхом поділу в ембріон, який приблизно на 5-у добу після запліднення потрапляє в порожнину матки, де імплантується (впроваджується) в слизову оболонку матки і при сприятливому збігу обставин дає початок вагітності.

Зараз в усьому світі прийнято переносити не більше 2 ембріонів в порожнину матки щоб уникнути багатоплідної вагітності. У виняткових випадках можуть бути перенесені 3 ембріона - наприклад, при декількох неефективних програмах ЕКЗ в минулому, після перенесених операцій на матці, жінкам, старше 40 років, коли шанси на успішну імплантацію ембріонів в слизову матки значно знижені.

Після перенесення ембріонів репродуктолог призначає жінці спеціальні препарати для підтримки потенційної вагітності на 12-14 днів, поки не буде відомий результат проведеної програми. Через 2 тижні після перенесення ембріонів жінка здає аналіз крові на вагітність, при позитивному результаті ще через тиждень проводиться УЗД, щоб визначити наявність одного або двох (іноді трьох) плодових яєць в порожнині матки. Двійнята при цьому констатуються в 10-15% випадків, трійні - в 3-7%. Багатоплідна вагітність є своєрідним «ускладненням» програм ЕКЗ, репродуктологи усього світу спантеличені пошуками можливих шляхів вирішення цієї проблеми. Деякі клініки ЕКО в Європі та Америці перейшли на перенесення 1 ембріона на стадії бластоцисти, тобто 5-денного ембріона (селективний перенесення) і, незважаючи на те, що частота настання вагітності дещо знизилася, вважають цю міру дієвою, оскільки різко знизилася кількість ускладнень, пов'язаних з виношуванням багатоплідної вагітності і поколіннями.


Розвиток технології ЕКО Раніше для отримання яйцеклітини доводилося вдаватися до лапароскопії (операції, що проводиться через отвір в передній черевній стінці), тому жінка змушена була кілька днів перебувати в стаціонарі. Крім того, ЕКО проводилося в природному циклі (без використання лікарських препаратів), тому в більшості випадків вдавалося отримати одну яйцеклітину. Відповідно, і ефективність програми була низькою - трохи більше 12%. З часом технологія ЕКО удосконалилася, були розроблені спеціальні препарати для стимуляції овуляції, що дозволяють отримувати більшу кількість яйцеклітин, поліпшувалися середовища для вирощування ембріонів, катетери для перенесення ембріонів в матку. А з появою піхвового ультразвукового датчика стало можливим отримання яйцеклітин через стінку піхви, що значно спростило процедуру і дозволило проводити її в поліклінічних умовах, без госпіталізації. Донорство в ЕКО

Важливою віхою в розвитку допоміжної репродукції стало створення банку статевих клітин - сперматозоїдів і ооцитів (яйцеклітин). І якщо до словосполучення «банк сперми» ми вже давно звикли, то «банк донорських ооцитів» - поняття для більшості росіян відносно нове, і дуже небагато клініки мають власний банк донорських ооцитів.

У наш час попит на донорські ооцити значно перевищує пропозицію. Можливо, це пов'язано з тим, що жінка в першу чергу прагне реалізувати себе в навчанні, потім в кар'єрі і лише потім замислюється про народження дітей. І все частіше це відбувається ближче до сорока років, коли яєчники працюють значно гірше або не працюють зовсім, і власні ооцити використовувати вже неможливо. У таких ситуаціях єдиний вихід - використовувати донорські яйцеклітини. У випадку, коли жінці з яких-небудь медичними показаннями видаляють яєчники (причому іноді - в молодому віці), на допомогу також приходять донорські яйцеклітини. Донорами яйцеклітин є жінки до 30 років, які мають хоча б однієї здорової дитини старше 1 року. Клініка проводить кожної з них повне клінічне, генетичне та ультразвукове обстеження, їх в обов'язковому порядку консультує психіатр. За результатами обстеження приймається рішення про можливість використання даної жінки як донора ооцитів, і її дані (вік, зріст, вага, колір очей, група крові і т. п.) розміщуються в базі даних клініки під спеціальним кодовим номером, так як донорство статевих клітин є анонімним. Іноді в якості донора яйцеклітин виступає родичка або знайома реципієнтки, якщо вона підходить за всіма встановленим стандартам.

Іноді еякулят чоловіка зовсім не містить сперматозоїдів або використовувати сперматозоїди неможливо в силу генетичних порушень, несумісних з народженням нормального потомства. На жаль, ліків, здатних допомогти в подібних випадках, поки не існує, і виходом може бути використання донорської сперми.

Чоловіче безпліддя Відсоток чоловічого безпліддя в наш час неухильно зростає. Якщо в 1997 р. співвідношення жіночого і чоловічого безпліддя було 60:40, то зараз ці цифри виглядають «з точністю до навпаки». Чоловічий фактор є основною причиною безпліддя більш ніж у 6о% випадків. Репродуктологи б'ють на сполох: різко погіршується якість сперми і її здатність до зачаття. Все більше безплідних пар змушені вдаватися до послуг допоміжної репродукції саме з цієї причини. Одне з останніх нововведень - донорство ембріонів. У цьому випадку донорські ооцити запліднюються донорськими сперматозоїдами і в замороженому вигляді зберігаються в кріобанку. За допомогою цього виду донорства шанс мати дітей з'явився у самотніх жінок старшого віку. Така практика поки що не настільки широко впроваджена, але стає все більш популярною. Обстеження ембріонів

Найвищим досягненням останніх років, безумовно, можна вважати появу можливості генетичного обстеження майбутньої дитини ще до її перенесення в матку. Для цього проводиться так звана предимплантационний генетична діагностика (ПГД). Однак вона неможлива без проведення ЕКО, оскільки дослідження проводиться на 3-денних ембріонів, які в природних умовах просто недоступні.

За допомогою біопсії одного бластомери (відщипує одна з «клітин», з яких складається ембріон, і піддається генетичному дослідженню) досліджується хромосомний набір кожного ембріона і при необхідності визначається її стать (при ймовірності спадкового захворювання, зчепленого з підлогою, наприклад гемофілії, коли народження хлопчиків небажано, тому що виявляється хвороба саме у чоловіків). Потім 1-2 здорових ембріона потрібної підлоги (у випадку з гемофілією - це дівчатка) без хромосомних порушень на 5-у добу розвитку переносяться в порожнину матки. Це дає шанс людям з спадковими захворюваннями хромосомними мати здорових дітей, що було абсолютно неможливо ще кілька років тому, В даний час є можливість діагностувати за допомогою ПГД порушення в 5 хромосомах, найвідоміше з них - синдром Дауна (трисомія по 21-й хромосомі) . Решта хромосоми поки недоступні для дослідження, однак у цьому напрямку ведуться постійні розробки, і хочеться вірити, що в найближчому майбутньому медицина буде розташовувати всім необхідним для повноцінного генетичного обстеження.

Ще одним мінусом ПГД є її висока вартість, порівнянна на сьогоднішній день з вартістю ЕКЗ.

Фінансування ЕКО

З 2006 р. в Росії почала працювати програма федерального фінансування високих технологій, в тому числі і ЕКЗ, у зв'язку з цим у набагато більшої кількості безплідних пар з'явиться можливість провести ЕКО безкоштовно. Спочатку пара звертається до дільничного гінеколога, отримує список необхідних документів, зібравши які проходить співбесіду в Мінздоровсоцрозвитку, де спеціальна комісія виносить рішення про можливість проведення безкоштовного ЕКЗ. Якщо приймається таке рішення, то пару направляють в конкретну клініку, яка проводить дані програми.

Кілька клінік репродукції в Росії отримали можливість проводити безкоштовні програми ЕКЗ. Згідно з наказом Міністерства охорони здоров'я Московської області від 29.08.2007 р., послуга надається парам, які перебувають між собою у зареєстрованому шлюбі і не мають спільних дітей з причини жіночого безпліддя, за умови, що жінці не більше 38 років. У рамках цієї програми Уряд Московської області фінансує жителям регіону проведення 2 спроб ЕКЗ. При позитивному вирішенні пара проходить обстеження за місцем проживання і прямує в рекомендовану клініку ЕКЗ.

Світлана Гошовська,
лікар гінеколог-репродуктолог, м. Москва