Невсипущий контроль. Огляди та обстеження під час пологів.

Під час пологів майбутню маму неодноразово оглядають і обстежують. Для деяких особливо неприємними можуть виявитися піхвові дослідження. Чи так вже необхідно настільки часте проведення цих процедур?

Приймальний спокій

Якщо родова діяльність починається у жінки будинку (а не у відділенні патології вагітності), вона поступає в приймальний покій, де її докладно розпитують (уточнюють, коли саме почалася родова діяльність або відійшли води, спала жінка вночі, чи приймала якісь ліки). Після цього проводиться загальний огляд: вимірюють температуру, артеріальний тиск, визначають зростання, проводять зважування, визначають наявність набряків і варикозно розширених вен, товщину підшкірно-жирової клітковини і т. п.

Потім переходять до зовнішнього акушерського дослідження ( вислуховується серцебиття плоду, вимірюються зовнішні розміри кісткового тазу, окружність живота, висота стояння дна матки). За допомогою пальпації (обмацування) живота визначається тонус матки, положення плоду (поздовжнє, поперечне, косе), передлежачої частина (голівка або тазовий кінець).

У приймальному покої головне завдання лікаря визначити, чи дійсно почалися пологи. Якщо наявність родової діяльності або вилиття навколоплідних вод не підтверджується, жінка госпіталізується у відділення патології вагітності. Якщо жінка вчинила з підозрою на вилиття навколоплідних вод, і його точно виключили, більше ніяких скарг (на болі, що тягнуть відчуття внизу живота) майбутня мама не пред'являє, то її можуть відпустити додому. Якщо підтверджується початок пологів, жінка потрапляє в пологове відділення. У сумнівних випадках здійснюється госпіталізація до пологового відділення і там за пацієнткою постійно спостерігають.

У більшості пологових будинків породіллі, що надходить в родблоке, проводиться очисна клізма. Це робиться не тільки з «естетичних» міркувань (щоб вміст кишківника не виділялося при потугах), а тому, що переповнений кишечник може заважати родової діяльності і ускладнювати огляд. Крім того, клізма сприяє розвитку родової діяльності.

Після очисної клізми породіллі збривається волосся на статевих органах і лобку, так обробка дезинфікуючим розчином більш ефективна. Крім того, волосся на статевих губах можуть заважати при накладанні швів після пологів. У деяких пологових будинках гоління статевих органів у даний час вважається необов'язковим, досить щоб волосся було коротко підстрижене.

Перед вступом до пологового відділення жінка приймає душ і надягає стерильне білизну.

Піхвові дослідження

У пологовому відділенні проводиться піхвове дослідження, спостереження за станом плоду і оцінка характеру пологової діяльності.

При надходженні в пологове відділення жінці проводиться огляд у дзеркалах (за допомогою гінекологічного дзеркала оглядають шийку матки і слизову піхви), здійснюється піхвове дослідження. Перед його проведенням статеві органи обробляють дезинфікуючим розчином. Лікар проводить дослідження в стерильних рукавичках, які одягає після обробки рук (лікар миє руки, потім обробляє їх спеціальним дезинфікуючим розчином).

Спочатку оцінюється зовнішній вигляд зовнішніх статевих органів: як сформовані, чи є варикозне розширення вен, є Чи є ознаки запального процесу або захворювань, що передаються статевим шляхом.

При огляді в дзеркалах оцінюється зовнішній вигляд піхви і шийки матки, а також характер виділень.

Часті вагінальні огляди збільшують ризик розвитку інфекційних ускладнень.

При мануальному (ручному) дослідженні оцінюють стан піхви (широке чи вузьке, наявність рубцевих змін), стан шийки матки (ступінь зрілості, відкриття). Перевіряють наявність плідного міхура (цілий або відсутній), при цілому плодовому міхурі оцінюють кількість передніх вод (тих вод, які знаходяться перед голівкою). Якщо передніх вод мало або занадто багато, може знадобитися розтин плідного міхура, так як в цих випадках плодовий міхур може заважати родової діяльності. Далі діагностують передлежачої частини (голівка або тазовий кінець). При передлежанні головки встановлюють характер вставляння (в нормі голівка йде в зігнутому стані, першим народжується потилицю). Але голівка може вставлятися не тільки потилицею, а й лобиком або особою і ін Неправильне положення голівки може послужити причиною невідповідності голівки плоду і тазу матері. Для того щоб визначити вставляння, на голівці пальпують шви і джерельця (вони служать орієнтирами). Якщо передлежить тазовий кінець, визначають вид тазового передлежання (ножне або сідничне). Про ножному передлежанні кажуть, якщо предлежат ніжки, якщо ніжки зігнуті в тазостегнових суглобах і попереду них виявляються ягодічки плоду, то це сідничне передлежання. Якщо визначаються і ніжки, і ягодічки (маля як би сидить навпочіпки) - це називається змішане сідничне передлежання.

При піхвовому дослідженні обов'язково оцінюється стан кісткового таза. Лікар намагається пальцем досягти мису крижів (самої виступаючої в порожнині тазу точки). Якщо мис не досягається, значить, ємність таза достатня. Якщо мис досягається, отже, є деяке звуження тазу. Крім цього визначається наявність деформацій кісткового таза. Повторне піхвове дослідження повинне проводитися не раніше, ніж через 4 години, так як часті вагінальні огляди збільшують ризик розвитку інфекційних ускладнень у післяпологовому періоді. Більш часте піхвове дослідження може проводитися тільки сурово за показаннями: при розриві плодових оболонок, якщо мало місце передчасне вилиття вод - при початку родової діяльності (появі сутичок); при появі кров'яних виділень; перед проведенням знеболення; при відхиленні від нормального перебігу пологів (підозрі на розвиток слабкості або дискоординації родової діяльності, відсутності просування голівки). Підстави для проведення піхвового дослідження обов'язково заносяться в історію пологів. Неприпустимо проведення піхвового дослідження без чітких показань. Багаторазові піхвові дослідження (більше чотирьох) в пологах є показанням для призначення антибіотиків у післяпологовому періоді.

Спостереження

Для оцінки розвитку родової діяльності не рідше, ніж кожну годину лікар або акушерка оцінює частоту, силу і тривалість переймів. Для цього лікар кладе руку жінці на живіт і засікає час. У нормі з плином часу сутички частішають, наростають по силі і тривалості.

У нормі збігом часу сутички частішають, наростають по силі і тривалості.

За допомогою зовнішнього дослідження приблизно кожні 2 години визначається місцезнаходження передлежачої частини плоду по відношенню до малому тазу. Передлежача частина може промацуватися повністю або частково над входом в малий таз (над лобком). Якщо предлежащая частина знаходиться у вузькій частині малого тазу або на тазовому дні, то є плід вже значно просунувся «до виходу», то при зовнішньому дослідженні вона не прощупується через передню черевну стінку.

Крім цього оцінюється стан жінки . Періодично вимірюється температура і тиск, підраховується пульс (ці маніпуляції можуть проводитися акушеркою). Всі дані заносяться в історію пологів.

Оцінка стану плода

Не менш ретельно, ніж за станом матері, потрібно стежити за станом плоду.

Кожні 20-30 хвилин лікар вислуховує серцебиття плоду за допомогою акушерського стетоскопа (дерев'яної трубочки). Обов'язково при цьому дочекатися сутички, щоб оцінити, як змінюється серцебиття плоду під час і після сутички.

Принаймні, 1-2 рази проводиться запис серцебиття плоду за допомогою спеціального приладу - кардіотокографії (фетального монітора). Майбутній мамі, що лежить на боці або на спині, на живіт прикріплюється спеціальний датчик, за допомогою якого на паперову стрічку записується графік серцебиття плоду - кардіотокограми (КТГ). У деяких випадках реєстрація серцебиття плоду за допомогою кардіотокографії проводиться безперервно протягом всіх пологів. Це необхідно в наступних випадках:

  • при важкому гестозі у матері (гестоз - це стан, пов'язаний з вагітністю, основними симптомами якого є набряки, підвищення артеріального тиску і поява білка в сечі);
  • при родостімуляціі (стимуляції пологів після початку пологової діяльності з допомогою медикаментів) або родовозбуждении (коли пологи викликаються штучно);
  • при недоношеній або переношеної вагітності;
  • при багатоплідній вагітності;
  • якщо є важкі хронічні захворювання у матері (цукровий діабет, серцево-судинна патологія);
  • при проведенні епідуральної анестезії (через можливе зниження артеріального тиску у жінок і як наслідок порушення живлення плоду);
  • при затримці розвитку плода;
  • якщо при вислуховуванні акушерським стетоскопом виявлено порушення серцебиття плоду.


Перевагою безперервного запису серцебиття є постійний контроль за станом плоду, недоліком - його незручність для жінки, обмеження її свободи і рухової активності.

У деяких випадках у кардіотокографії є ??2 датчика, один з яких записує серцебиття плоду, а другий реєструє скорочення матки. Це зручно, тому що можна простежити, як змінюється серцебиття під час сутички.

Навколоплідні води

Обов'язково оцінюється зовнішній вигляд навколоплідних вод після їх излития. У нормі води повинні бути світлими і прозорими. Якщо води пофарбовані в зелений колір, це свідчить про гіпоксію (кисневому голодуванні) плода (зелене забарвлення вод обумовлена ??тим, що при гіпоксії відбувається передчасне виділення меконію - первородного калу плоду, який і забарвлює навколоплідні води). У цьому випадку необхідний постійний контроль за серцебиттям плоду. У жовтий колір води можуть бути пофарбовані при резус-конфлікті - колір вод пояснюється тим, що при резус-конфлікті відбувається руйнування клітин крові і виділення з них пігменту білірубіну.

На родовому столі

Після повного відкриття шийки матки і почала другого періоду пологів (періоду потуг) все має бути готове для прийому пологів. Прийом пологів здійснюється на спеціальному родовому столі (в деяких пологових будинках є спеціальні ліжка, які трансформуються в родовій стіл).

Жінка перекладається на родової стіл після прорізування голівки (голівка показується в статевої щілини під час сутички і не зникає після сутички). Під час пологів породіллі виявляється посібник, який носить назву «захист промежини». Воно спрямоване на те, щоб голівка прорізалася в статеву щілину своїм найменшим розміром, для цього вона повинна бути максимально зігнута (підборіддя малюка повинен бути притиснутий до грудей). Тому до моменту максимального згинання голівки акушерка затримує її просування. При тазовому передлежанні посібник спрямований на те, щоб ягодічки плоду народилися першими і не відбулося випадання ніжки. Для цього, затримуючи просування плода, доктор змушує його як би «присісти».

При наданні ручного посібники стежать за станом промежини. Якщо виникає загроза її розриву (збліднення шкіри, поява тріщин), необхідно провести розтин промежини - епізіотомія, так як розріз загоюється краще розриву.

Паралельно лікар після кожної потуги вислуховує серцебиття плоду. Якщо серцебиття плоду погіршується, необхідно закінчити пологи як можна швидше. Для цього проводиться епізіотомія, в окремих випадках вдаються до накладання акушерських щипців.

У процесі прийому пологів лікар або акушерка говорять породіллі, коли потрібно тужитися, коли, навпаки, потрібно «продихати» потугу. Це залежить від місцезнаходження передлежачої частини і швидкості її просування. Важливо уважно слухати медичний персонал, щоб уникнути розривів і травм плода.

Після народження малюка кладуть матері на живіт і прикладають до грудей (якщо його стан дозволяє). Пуповина перетинається, потім малюк оглядається лікарем-педіатром.

Після появи немовляти

Після народження плода починається послідовно період. Це самий короткий за часом період пологів, але під час нього існує небезпека кровотечі з матки.

Лікар спостерігає за появою ознак відділення посліду - жінка може відчути слабку сутичку, при глибокому диханні жінки відрізок пуповини не втягується, дно матки піднімається вище і відхиляється вправо. Тільки після відділення можна виводити послід із статевих шляхів, якщо він не народжується самостійно. Потягування невіддільний посліду за пуповину, видавлювання його через передню черевну стінку не застосовуються, тому що це небезпечно виникненням кровотечі.

Зашивання розривів зазвичай проводиться під місцевим знеболенням.

Більше швидкому відділенню посліду і кращому скороченню матки сприяє прикладання дитини до грудей відразу після народження. Це пояснюється тим, що при подразненні соска виділяється гормон окситоцин, який надає скорочує дію на матку.

Після народження посліду він обов'язково оглядається, лікар повинен переконатися в цілості плаценти, тому що при затримці часточки плаценти в матці може виникнути кровотеча . Тому при підозрі на дефект плацентарної тканини проводиться ручне обстеження порожнини матки на тлі знеболювання.

Огляд пологових шляхів

Після пологів обов'язково проводиться огляд родових шляхів на предмет розривів. Для цього в піхву вводять спеціальні ложкоподібні дзеркала. Спочатку лікар оглядає шийку матки. Для цього шийка береться спеціальними затискачами, і лікар обходить її по периметру, перецепляя затиски. При цьому жінка може відчувати тягнуть відчуття внизу живота. Якщо є розриви шийки матки, проводиться їх зашивання, знеболювання при цьому не потрібно, тому що в шийці матки немає больових рецепторів. Потім оглядаються піхву і промежину. При наявності розривів проводиться їх зашивання.

Зашивання розривів зазвичай проводиться під місцевим знеболенням (в область розриву вводиться новокаїн або статеві органи обприскуються спреєм лідокаїну). Якщо проводилося ручне відділення посліду або обстеження порожнини матки під внутрішньовенним наркозом, то огляд і зашивання також проводяться під внутрішньовенним наркозом (жінку виводять з наркозу тільки після завершення огляду пологових шляхів). Якщо була епідуральна анестезія, то вводиться додаткова доза знеболення через спеціальний катетер, надісланий в епідуральному просторі з часу пологів. Після огляду проводиться обробка пологових шляхів дезинфікуючим розчином.

Обов'язково оцінюється кількість кров'янистих виділень. На виході з піхви ставиться лоток, куди збираються всі кров'янисті виділення, враховується також кров, що залишилася на серветках, пелюшках. У нормі крововтрата складає 250 мл, допустима до 400-500 мл. Велика крововтрата може свідчити про гіпотонії (розслабленні) матки, затримки частин плаценти або незашитой розриві.

Дві години після пологів

Ранній післяпологовий період включає в себе перші 2 години після пологів. У цей період можуть виникнути різні ускладнення: кровотеча з матки, утворення гематоми (скупчення крові в замкнутому просторі). Гематоми можуть викликати здавлення навколишніх тканин, почуття розпирання, крім того, вони є ознакою незашитой розриву, кровотеча з якого може продовжуватися, через деякий час гематоми можуть нагноюватися. Періодично (кожні 15-20 хвилин) до молодої мами підходить лікар або акушерка і оцінює скорочення матки (для цього матку промацують через передню черевну стінку), характер виділень і стан промежини. Після закінчення двох годин, якщо все нормально, жінка з малюком переводиться в післяпологове відділення.

Лікарі завжди намагаються звести кількість оглядів та медичних маніпуляцій у пологах до мінімуму, щоб дозволити пологах протікати максимально природно і дати жінці зосередитися на цьому найважливішому в житті процесі, відчути свою чільну роль у народженні дитини.

Олена Кудрявцева,
лікар акушер-гінеколог,
Уральський інститут материнства
і дитинства, м . Єкатеринбург