Пологи до терміну.

Відомо, що нормальна вагітність триває приблизно 40 тижнів. Однак нерідко буває так, що малюк «не дотягує» до покладеного терміну. Чому відбуваються передчасні пологи, як вони протікають і чим небезпечні?

Про термінології

Переривання вагітності в терміні 28-37 тижнів називають передчасними пологами. Переривання вагітності в терміні від 22-го тижня до 28 тижнів, згідно з правилами Всесвітньої організації охорони здоров'я, відносять до дуже раннім передчасних пологів. У нашій країні переривання в такому терміні вагітності не відносять до передчасних пологів, але при цьому надають допомогу в пологовому будинку, а не в гінекологічній лікарні, вживають заходів до виходжуванню глибоко недоношеного новонародженого. Дитина, народжена в результаті таких пологів, вважається плодом протягом 7 днів, тільки через тиждень такий малюк вважається не плодом, а дитиною. Така особливість термінології зумовлена ??тим, що діти, народжені до 28-го тижня вагітності, часто не в змозі адаптуватися до умов навколишнього середовища поза утроби навіть за допомогою лікарів.

Причини

Фактори, що приводять до передчасних пологів, можна умовно розділити на соціально-біологічні та медичні.

Слід зазначити, що в осінні та весняні місяці частота цього ускладнення збільшується. Це обумовлено зміною погодних умов, зокрема частою зміною атмосферного тиску, який може впливати на частоту передчасного вилиття навколоплідних вод. Важкі простудні захворювання з високим підйомом температури тіла і сильним кашлем можуть підвищити тонус матки і викликати родову діяльність передчасно. Відзначено несприятливий вплив на перебіг вагітності ряду виробничих факторів: впливу хімічних речовин, вібрації, радіації і т.д. Передчасні пологи частіше зустрічаються у молодих, учнів жінок, які не перебувають у шлюбі, при нестачі в їжі білків і вітамінів, а також у жінок, що мають шкідливі звички.

До медичних факторів належать важкі інфекційні захворювання, у тому числі перенесені в дитинстві, аборти, запальні захворювання статевих органів. Хромосомні порушення плоду - пошкодження спадкового апарату плода під дією несприятливих зовнішніх і внутрішніх факторів (іонізуюча радіація, виробничі шкідливості, прийом деяких ліків, куріння, вживання алкоголю, наркотиків, неблагополучна екологічна ситуація й ін) - можуть призвести до передчасних пологів, але частіше в подібних випадках відбувається переривання вагітності в ранні терміни. У більшості випадків причиною передчасних пологів є захворювання ендокринної системи, наприклад порушення функції щитовидної залози, надниркових залоз і яєчників, ожиріння, при якому змінюється робота всіх залоз внутрішньої секреції. До анатомічних змін у статевих органах можна віднести генітальний інфантилізм (недорозвинення жіночих статевих органів), пороки розвитку матки, травматичні ушкодження матки при абортах та вискоблюваннях, пухлини матки. Майже у третини випадків причиною передчасних пологів є істміко-цервікальна недостатність, при якій в результаті механічних впливів (травми шийки матки після абортів, попередніх пологів, інших гінекологічних маніпуляцій) або нестачі певних гормонів шийка матки не виконує свою запирательную функцію.

Часто причиною передчасних пологів стають шийково-вагінальні інфекції (трихомоноз, мікоплазма, хламідії тощо) і вірусні інфекції (краснуха, цитомегаловірус, герпес, грип, аденовірусна інфекція, паротит), особливо протікають приховано, Наявність хронічної генітальної інфекції сприяє порушенню місцевого захисного бар'єру і поразки плоду. Важкі форми екстрагенітальних захворювань (не пов'язані з жіночими статевими органами) і ускладнення вагітності також можуть призводити до недоношування вагітності. До таких захворювань належать, наприклад, гіпертонічна хвороба, серцево-судинні захворювання, анемія, хронічні захворювання легень, нирок, печінки та ін

Симптоми

При почалися передчасних пологах з'являється регулярна родова діяльність і згладжування або розкриття шийки матки, Початок родової діяльності супроводжується появою регулярних переймоподібних болів в нижніх відділах живота, які наростають у інтенсивності з плином часу, проміжки між переймами зменшуються. Досить часто передчасні пологи починаються з вилиття навколоплідних вод, причому їх кількість може бути від кількох крапель до декількох літрів, Крім того, поява у жінки слизових виділень з прожилками крові або кров'янистих виділень при недоношеній вагітності свідчить про виниклі структурних змінах в шийці матки, т. е. її згладжуванні. Поява будь-яких з перелічених вище симптомів вимагає термінової госпіталізації в акушерський стаціонар.

При найменших підозрах на відхилення від нормального перебігу вагітності необхідно звертатися за кваліфікованою допомогою.

При появі цих симптомів необхідно негайно викликати «швидку допомогу», яка доставить майбутню маму в стаціонар. У деяких випадках можливе продовжити вагітність; якщо такої можливості немає, то в стаціонарі створюються умови для дбайливого розродження - пологів, під час яких зовсім ще не окріпнув, малюк відчуває найменші навантаження з можливих.

Особливості перебігу пологів

При передчасних пологах частіше спостерігаються передчасне вилиття навколоплідних вод, слабкість і дисфункція родової діяльності, швидкі або стрімкі пологи, порушення механізмів регуляції, гіпоксія плоду.

Передчасне вилиття навколоплідних вод частіше проявляється при істміко-цервікальної недостатності або наявності інфекції. Нижній полюс плодового міхура інфікується, і, як результат запалення, оболонки легко рвуться. У нормі плодовий міхур розривається ближче до повного розкриття шийки матки, тобто вже при розвиненій родової діяльності. Відчуття у жінки можуть бути різними: від маленького мокрої плями на нижній білизні до великої кількості вод, що випливає з піхви і поточного по ногах. Води повинні бути світлими, але бувають каламутними і темно-коричневими (за наявності інфекції). Пологи, що відбулися раніше терміну, дуже часто протікають швидко або навіть стрімко. У жінки з'являються досить болючі перейми, частота їх посилюється, інтервали між переймами становлять менше 5 хвилин і швидко зменшуються до 1 хвилини, перший період пологів (до повного розкриття шийки матки) скорочується до 2-4 годин. У зв'язку з тим що головка у недоношеного плоду менших розмірів, вигнання плоду починається при не розкрилася до кінця шийці матки. Дитина меншого розміру швидше проходить через родові шляхи.

Недоношена дитина Дитина, народжена в результаті передчасних пологів, має ознаки недоношеності, які визначаються відразу після пологів. Маса тіла такого новонародженого менше 2500 г, зріст менше 45 см, на шкірі багато сировидним мастила, підшкірна клітковина розвинена недостатньо, вуха і носові хрящі м'які. Нігті не заходять за кінчики пальців, пупкове кільце розташоване ближче до лона. У хлопчиків яєчка не опущені в мошонку (це визначається на дотик), у дівчаток клітор і малі статеві губи не прикриті великими статевими губами, крик писклявий. Треба зазначити, що наявність однієї ознаки не є незаперечним доказом недоношеності дитини, недоношеність плоду визначається за сукупністю ознак.

На відміну від своєчасних пологів, при передчасних пологах буває більше ускладнень, По-перше, голівка дитини не встигає пристосуватися до кісток тазу матері і настроїти. Конфігурацією головки називається можливість зміщення кісток черепа плоду під час пологів для зменшення її об'єму при проходженні через родові шляхи. Цей механізм дозволяє зменшити тиск на голівку і шийний відділ хребта народжуваного малюка. Кістки черепа недоношеної досить м'які і не можуть забезпечити захист головного мозку, підвищується ризик травмування, крововиливів під оболонки в тканину мозку плода під час пологів. В результаті у дитини можуть виникнути крововиливи, він не встигає адаптуватися до змін навколишнього середовища, у нього порушується система регуляції. По-друге, часто жінка отримує розриви родових шляхів (шийки матки, піхви і зовнішніх статевих органів), так як тканини не встигають пристосуватися до розтягування.


При загрозливих і починаються пологах жінку терміново госпіталізують.

Набагато рідше при передчасних пологах зустрічається слабкість родової діяльності. Слабкість може виявлятися слабкими, рідкісними або короткими переймами. Час пологів істотно збільшується, жінка втомлюється, дитина теж починає страждати. Можливі інші аномалії родової діяльності, наприклад сила і частота переймів достатня, а розкриття шийки матки не відбувається. Все це пов'язано з порушенням систем регуляції при передчасних пологах, немає достатньої гормональної підготовки до пологів. Інфекційні ускладнення в пологах і післяпологовому періоді зустрічаються на порядок частіше як у матері, так і у плода. Серед таких ускладнень - нагноєння швів (при їх наявності), післяпологовий метроендометрит (запалення слизової оболонки і м'язового шару матки), перитоніт (запалення очеревини) і максимальне поширення інфекції (сепсис). Пов'язано це з наявністю прихованої чи явної інфекції, що була до пологів у вагітної, яка часто і є причиною недоношування вагітності. Інфекція може приєднатися під час пологів, через їх тривалості (при слабкості), наприклад хоріоамніоніт (запалення оболонок зародка). Недоношені діти мають знижений імунітет і, відповідно, більш схильні до інфекцій.

Прогноз для дитини

У зв'язку з особливостями акушерської тактики і різним результатом пологів для плоду, вважається доцільним поділ передчасних пологів на три періоди з урахуванням строків гестації (вагітності ): передчасні пологи в 22-27 тижнів, передчасні пологи в 28-33 тижнів, передчасні пологи в 34-37 тижнів гестації.

Передчасні пологи в 22-27 тижнів (маса плоду від 500 до 1000 г) найчастіше обумовлені істміко-цервікальної недостатністю (з-за травми в попередніх пологах), інфікуванням нижнього полюса плодового міхура і передчасним розривом плодового міхура. Тому в цій групі жінок, як правило, мало першовагітних. Наявність інфекції в статевому тракті виключає можливість пролонгування вагітності у більшості вагітних. Легені плоду незрілі, і добитися прискорення їх дозрівання призначенням медикаментозних засобів матері за короткий період часу не вдається. Такі діти належать до групи високого ризику, частіше підлягають терміновій реанімації. Вони знаходяться в кювезах, під суворим контролем лікаря-неонатолога і кваліфікованих медичних сестер. Діти практично завжди мають потребу в подальшому етапі виходжування і довго стоять на обліку в перинатальних центрах або поліклініках за місцем проживання.

Передчасні пологи при терміні гестації 28-33 тижні (маса плоду 1000-1800 р) зумовлені більш різноманітними причинами , що більш ранні передчасні пологи. Першовагітних жінок у цій категорії пологів більше 30%.

Більш ніж у половини жінок проводять вичікувальну тактику і збереження вагітності. У таких дітей легені не встигають «дозріти», порушується вироблення сурфактанта. Сурфактант - це суміш жирів і білків, яка синтезується у великих альвеолах (складова одиниця легенів), покриваючи їх, сприяючи їх розкриття і перешкоджаючи спаданню при вдиху. При відсутності або недоліку цієї речовини у дитини порушується дихання. Препарат сурфактанту можна вводити новонародженим при необхідності, він істотно полегшує дихання, однак цей препарат дуже дорогий і не завжди є в наявності. Тому з метою профілактики порушення дихання жінкам призначають глюкокортикоїди. Вони стимулюють вироблення сурфактанта і «дозрівання» легенів у плода протягом 2-3 днів при загрозі передчасних пологів. З початком пологової діяльності глюкокортикоїди вводять внутрішньовенно з інтервалом 3-4 години.

Передчасні пологи при терміні гестацін 34-37 тижнів (маса плоду 1900-2500 г і більше) зумовлені ще більш різноманітними причинами, відсоток інфікованих жінок набагато менше, ніж у попередніх групах, а першовагітних - більше 50%. Однак у зв'язку з тим що легені плоду практично зрілі, не потрібно ведення засобів, що стимулюють дозрівання сурфактанту.

Діти рідше переводяться в реанімаційне відділення, але цілодобовий догляд та спостереження необхідні у всіх випадках до повної стабілізації стану дитини.

Особливості виходжування Недоношені діти після огляду неонатологом найчастіше відразу переводяться у відділення інтенсивної терапії, а якщо є необхідність, то у відділення реанімації. За ними здійснюються цілодобовий контроль, догляд та лікування, а також проводиться профілактика можливих ускладнень. У недоношених дітей недосконала терморегуляція, вони можуть перебувати в кювезі, де суворо контролюється температурний режим, рівень вологості, кисню і т.д. У них є схильність до порушень дихання, знижена опірність до впливу факторів навколишнього середовища, тому необхідно цілодобове чергування не тільки середнього медичного персоналу, але і неонатолога. У більшості випадків недоношені діти після певних зусиль групи лікарів-неонатологів переводяться на другий етап виходжування в спеціалізований стаціонар. При наявності перинатального центру в місті другий етап виходжування проводиться в тому ж стаціонарі, в якому проводилися пологи, і діти не піддаються транспортуванні. Необхідно відзначити, що часто недоношені діти стабілізуються досить швидко, і в другому етапі виходжування немає необхідності. Тактика ведення передчасних пологів

При загрозливих і починаються пологах - коли розкриття шийки матки немає або воно незначне - тактика спрямована на подовження вагітності. Жінку терміново госпіталізують, створюють строгий постільний режим, призначають заспокійливі, усувають причини, що призвели до передчасних пологів (якщо це можливо). Наприклад, проводять накладення швів на шийку матки при істміко-цервікальної недостатності, лікування вагінальних інфекцій, відновлення природної мікрофлори піхви або призначення антибіотиків при наявності інфекційного процесу, лікування проводиться спільно з терапевтом або ендокринологом (при необхідності). Обов'язковим компонентом є препарати, що знижують тонус матки (токолитики), що поліпшують роботу плаценти, що підвищують імунітет, вітамінотерапія, а також препарати, що покращують внутрішньоутробний харчування дитини і прискорюють «дозрівання» легенів плоду.

У кожному випадку необхідний індивідуальний підхід, проте не завжди зусилля лікарів призводять до бажаних результатів, і процес переходить в почалися передчасні пологи.

Цілодобовий догляд та спостереження необхідні у всіх випадках до повної стабілізації стану дитини.

Передчасні пологи вимагають наявності кваліфікованого лікаря акушера-гінеколога , медичної сестри і неонатолога. Необхідно постійне спостереження за жінкою і станом плоду. Жінку регулярно оглядають, вимірюють тиск, температуру тіла, контролюють аналізи сечі і крові. Крім даних кардіомоніторного спостереження, контролюють розвиток родової діяльності, вислуховують серцебиття плоду, визначають положення плода. Кардіомоніторинг плоду - це дослідження серцевого ритму. Воно проводиться на спеціальному апараті в спокої, в положенні вагітної на боці протягом 30-60 хвилин. На передній черевній стінці вагітної за допомогою еластичної стрічки розташовуються реєструючі датчики, які фіксують серцеві скорочення плода, а також частоту і силу сутичок.

Більшість ускладнень в пологах, як з боку матері, так і з боку плоду, зумовлені порушенням скоротливої ??діяльності матки. Для виявлення особливостей скоротливої ??діяльності матки при передчасних пологах рекомендується ведення партограми (графічне зображення частоти і сили сутичок) і запис скоротливої ??діяльності матки. Партограми можна проводити без будь-якої техніки, на дотик, з секундоміром фіксувати частоту, силу і тривалість переймів, після чого зображати їх на графіку. Однак у всіх спеціалізованих центрах є кардіомоніторного спостереження, яке наочно відображає стан дитини під час родового процесу, а також тонус матки і ефективність сутичок в динаміці, що дозволяє вчасно скорегувати й надати кваліфіковану медичну допомогу при будь-яких відхиленнях.

Для визначення ступеня розкриття шийки матки доктор оглядає жінку на гінекологічному кріслі.