Пологи без інфекцій. Ендометрит у молодих мам.

Ендометріт - це запалення внутрішньої оболонки матки. Це захворювання може розвинутися після проведення аборту, внутрішньоматкових досліджень, але частіше за все воно зустрічається після пологів. Як розпізнають ендометрит і яке лікування призначають молодій мамі?

Прояви і причини ендометриту

Ендометрит починається найчастіше з підвищення температури тіла до 38 ? С, ознобу, погіршення самопочуття, головний біль. Потім з'являються болі внизу живота. Така картина частіше спостерігається у випадках розвитку захворювання в перші 5 діб після пологів. Якщо ж хвороба починається пізніше, то таких яскравих проявів може не бути - температура підвищується незначно, а біль у животі визначається тільки при огляді. У будь-якому випадку змінюються післяпологові виділення - з'являється домішка гною в лохіях. Післяпологові виділення можуть придбати неприємний запах. Лікар при обстеженні виявить субінволюції матки (тобто післяпологове зменшення матки буде проходити набагато повільніше, ніж це повинно бути).

Після пологів до розвитку запалення матки привертають два чинники. Матка являє собою велику ранову поверхню, яка, як і будь-яка рана, може запалитися під дією хвороботворних мікроорганізмів. Крім того, у всіх жінок після пологів спостерігається пригнічення імунних реакцій, що, безумовно, тільки сприяє запаленню.

Останнім часом значну роль як збудників інфекції стала грати власна мікрофлора (умовно-патогенні бактерії, що мешкають в піхву і кишечнику, які активізуються на тлі пригнобленого імунітету породіллі), а не принесена ззовні.

Післяпологовий ендометрит за великим рахунком розвивається при несприятливому збігу обставин.

Фактори ризику розвитку післяпологового ендометриту:

  • Оперативне розродження (проведення операції кесаревого розтину) - їм обумовлене до 80% від загальної суми випадків. У якійсь мірі це закономірно, адже при операції пошкоджується не тільки внутрішня стінка матки, а всі її шари і всі тканини починаючи з шкіри.
  • Так званий «сумарний фактор ризику», пов'язаний з великою тривалістю пологів , великою кількістю піхвових досліджень, великою тривалістю безводного періоду і т.д. Це пов'язано з тим, що під час ускладнених пологів збудників інфекції простіше проникнути в порожнину матки, а після таких пологів імунітет жінки виявляється набагато більш пригніченим. Крім того, складні пологи дають велику ймовірність того, що в порожнині матки може виявитися скупчення відокремлюваного, крові, дрібних фрагментів посліду, які є прекрасним грунтом для розвитку запалення.
  • Ризик ускладнює також низький соціально-економічний рівень життя пацієнток . Тут грає роль рівень гігієни, якість харчування, нестача медичного спостереження, велика кількість інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) і т.д., що в результаті позначається як на рівні мікробного обсіменіння, так і на стані імунітету. Крім того, деяка частина жінок з даної групи воліє пологи в домашніх умовах, що тільки збільшує ризик, оскільки навколишнє середовище виявляється далека від стерильності, а також в таких умовах більше ймовірність ускладнених пологів.
Постановка діагнозу

Діагностика післяпологового ендометриту найчастіше не викликає труднощів при регулярних оглядах лікаря в пологовому будинку.

У перший день після пологів діагноз не може бути поставлений. Ендометрит звичайно розвивається не раніше ніж на 2-3-у добу після пологів. При цьому симптомами, що змусили лікаря запідозрити захворювання, будуть неодноразове підвищення температури вище 37,5 ? С, болючість матки. Біль - від помірної до значної за інтенсивності болі внизу живота - може бути гострою, але частіше вона давить, в більш легких випадках болючість може відзначатися тільки під час огляду, і на це слід звернути увагу лікаря. До симптомів ендометриту відносяться також гноевідние лохии - післяпологові виділення з статевих шляхів.

При підозрі на ендометрит обов'язково буде проведений загальний аналіз крові (у ньому виявляються общеінфекціонние ознаки - підвищення кількості лейкоцитів і нейтрофілів і їх молодих форм, анемія) . При УЗД виявляються зниження тонусу матки і невідповідність її належним розмірами, розширення порожнини матки, інші специфічні ознаки запалення, можлива наявність плацентарної тканини. У деяких випадках на УЗД змін не виявляється. У неясних ситуаціях проводять гістероскопію - дослідження, яке проводиться під загальним знеболенням. У матку вводять оптичний апарат, що дозволяє оглянути стінки матки, взяти шматочок тканини для подальшого гістологічного дослідження, в ході якого тонкі зрізи препарату вивчають під мікроскопом.

При легкому або прихованого перебігу захворювання починає прогресувати вже після виписки з пологового будинку жінки , на 10-14-у добу після пологів. Симптоми в цьому випадку бувають звичайними, але більшість жінок не надають цьому значення і звертаються за медичною допомогою надто пізно. При подібному перебігу захворювання болючість може бути не виражена або приймається за природне післяпологове стан, і в такому разі найбільше значення приймає неодноразове підвищення температури тіла при відсутності імовірною на то причини (ГРЗ, ГРВІ, якісь інші інфекційні процеси). Слід запам'ятати, що підвищення температури протягом 2-3 днів без видимої зовнішньої причини в перші 3 тижні після пологів - пряма вказівка ??на можливість розвитку як маститу (запалення в молочних залозах внаслідок застою молока і приєднання інфекції найчастіше через тріщини або мікропошкодження сосків або ареоли ), так і ендометриту. А обидва ці захворювання вимагають звернення до лікаря. Так що краще за все саме в цих тимчасових рамках строго дотримуватися правила: вимірювати температуру тіла хоч би раз на добу. Дуже важливо при подібному розвитку ситуації як можна швидше звернутися до лікаря для отримання адекватної медичної допомоги. Розібратися в ситуації допоможе лікар в гінекологічній консультації, який, запідозривши мастит, направить жінку в хірургічний стаціонар, а при підозрі на ендометрит - у гінекологічний. Варто відзначити, що звертатися краще до лікаря, який вів вагітність або пологи і спостереження в післяпологовий період, так як, йому значно простіше розібратися в ситуації і призначити більш ефективне лікування. Майте на увазі, що протягом 40 днів після пологів жінка може звернутися за консультацією до пологового будинку, де проводилися пологи.

Лікування

Основними компонентами лікування ендометриту є наступні види терапії:

  • антибактеріальна (протівомікроб-ная - найчастіше антибіотики);
  • інфузійна - введення спеціальних розчинів внутрішньовенно для більш швидкого виведення токсинів з організму;
  • десенсибілізуюча (антиалергійна, так як будь-яка інфекція запускає в організмі алергічну реакцію, яку слід мінімізувати);
  • утеротонические (підвищення тонусу матки, її скорочувальної можливості - для більш швидкого звільнення порожнини матки від лохій);
  • місцева (обробка швів, промивання піхви а при необхідності - і порожнини матки спеціальними антибактеріальними засобами);
  • при необхідності - антикоагулянтна (спеціальні засоби, що зменшують згортання крові), гормональна (при важких станах), імуностимулюючі ( при значному зниженні імунітету);
  • немедикаментозні методи (наприклад, фізіолікування).

Вибір методів і засобів здійснюється з урахуванням специфіки кожного окремого випадку.

Якщо призначення утеротоніческіх засобів та лаважу (промивання) порожнини матки недостатньо для виведення виділень з порожнини матки, то може бути призначена вакуум-аспірація (видалення вмісту за допомогою спеціального вакуум-насоса) або вишкрібання порожнини матки (бажано під візуальним контролем - гістероскопія).


При УЗД виявляються зниження тонусу матки і невідповідність її належним розмірами.

При своєчасному і адекватному лікуванні поліпшення стану жінки може наступити вже через 1-2 дні, проте можливий і більш тривалий процес одужання. Не варто думати, що при першому ж поліпшення стану лікування повинно бути припинено - мінімальний термін лікування становить 6-7 днів.

В ідеалі застосування антибактеріальних засобів повинно бути підтверджено мікробіологічними дослідженнями (проводиться посів виділень з матки на спеціальні середовища для з'ясування інфекційного агента, який став збудником інфекції, а потім проводять спеціальні тести для з'ясування його чутливості до різних антибіотиків, щоб знайти найбільш ефективний засіб проти цього конкретного мікроорганізму). Однак у реальній ситуації для такого дослідження буде потрібно не менше 3 днів, а лікування необхідно починати негайно. При цьому може вийти так, що результати дослідження будуть суперечити обраної схеми лікування і препарат доведеться змінити, тобто після отримання результату аналізу жінці буде призначено інше, більш ефективне в даному випадку ліки.

Якщо стан жінки дозволяє, то доктор обговорить можливий вибір препаратів (які не проникають у грудне молоко), відповідність режиму лікування і режиму годування малюка.

Проте у важких випадках (при тяжкому перебігу ендометриту, розвитку його ускладнень: пельвіоперітоніта - запалення очеревини малого тазу - тонкої оболонки, що покриває органи і стінки малого тазу) може знадобитися інтенсивне лікування або постійне перебування жінки у віддаленні від дитини. Найчастіше ця міра вимушена і нетривала, а тому варто задуматися про те, щоб зберегти грудне вигодовування - регулярно зціджувати молоко. І, звичайно ж, при першій можливості (як тільки буде отримано дозвіл лікаря) дитини необхідно буде перевести назад на грудне вигодовування.

При лікуванні вдома (це можливо тільки в неважких випадках і при постійному особистому контролі лікаря) контакти дитини і матері взагалі не будуть обмежені, режим буде відповідати їх потребам, і, якщо підібране лікування дозволяє, грудне вигодовування буде проводитися без особливих обмежень.

Якщо лікування почате вчасно і адекватними засобами, частіше за все наслідків не залишається . Однак при несприятливому збігу обставин (бурхливому розвитку захворювання, пізньої діагностики, неадекватних засоби лікування) наслідки можуть дати про себе знати у вигляді розвитку спайкового процесу в порожнині малого тазу, пельвіоперітоніта, генералізації інфекції у вигляді сепсису (інфекційне зараження крові з поширенням інфекції в більшість органів і тканин) з усіма його наслідками (множинні вогнища інфекції в більшості органів і тканин, значна інтоксикація). Результатом може стати навіть потреба у видаленні матки, якщо не вдасться іншими методами зупинити запалення в ній - однак це все-таки не правило, а виключення.

Профілактика

До пологів. Профілактика ендометриту під час вагітності неспецифічна і включає в себе раннє звернення в жіночу консультацію (а відповідно, і раннє лікування інфекцій, що передаються статевим шляхом, при їх діагностиці) і регулярне спостереження у лікаря (що сприяє ранньому виявленню відхилень протягом вагітності та їх профілактиці) . Ускладнення під час вагітності - це більший ризик виникнення ускладнення в пологах, а відповідно, і більший ризик розвитку післяпологового ендометриту (виходячи з сумарного фактора ризику), а отже, лікування їх повинно бути адекватним і своєчасним. Зокрема, гестоз, прояви якого можна діагностувати, починаючи з другої половини вагітності (як різне артеріальний тиск на правій і лівій руках, порушення в коагулограмме (аналізі, що дозволяє судити про роботу системи згортання крові), потім приховані і явні набряки, підвищення артеріального тиску і тільки потім - погіршення самопочуття) повинен лікуватися, починаючи з самих ранніх строків його розвитку.

Режим праці та відпочинку виключає нічну і понаднормову роботу з моменту діагностики вагітності, не рекомендується працю на шкідливому виробництві, контакти з отруйними речовинами . Наданий державою декретну відпустку обов'язково повинен бути використаний за призначенням.

Режим харчування, регулярне вживання вітамінно-мінеральних комплексів і прогулянки на свіжому повітрі сприяють зміцненню імунітету, а отже, сприяють профілактиці інфекційного процесу, що актуально і щодо післяпологового ендометриту.

Необхідно ретельніше стежити за особистою гігієною, не даючи можливості розвинутися запального процесу як у піхві, так і в будь-якій іншій системі організму. Особливо це актуально в кінці вагітності. Регулярне відвідування стоматолога дозволить вирішити проблему санації ротової порожнини. Це важливо, тому що каріозні зуби є джерелом інфекції, яка може мати негативний вплив на організм жінки після пологів і привести, в числі іншого, і до запалення матки. Самостійний огляд шкіри і турбота про її чистоту допомагає уникнути розвитку на ній інфекційного процесу. Не менш важливі щоденні гігієнічні процедури статевих органів.

При своєчасному і адекватному лікуванні поліпшення стану жінки може наступити вже через 1-2 дні.

Після пологів. Особиста гігієна після пологів - це дуже актуально. Лохії (післяпологове виділення з статевих шляхів) - прекрасний субстрат для розвитку інфекції, а отже, як можна частіше - після кожного відвідування туалету - слід проводити гігієнічні процедури, хоча б раз на день приймати теплий душ (не ванну!), Прокладки повинні бути одноразовими і мінятися не рідше ніж через 4-5 годин після початку використання, до припинення виділень до 6-му тижні після пологів виключаються тампони, так як вони можуть сприяти поширенню інфекції.

Жінкам з груп ризику по розвитку післяпологового ендометриту в обов'язковому порядку в пологовому будинку проводять антибіотикопрофілактику, вводячи один з препаратів антибіотиків безпосередньо після пологів. Антибіотик вводиться одноразово або трикратно. Введений препарат може вплинути на можливість грудного вигодовування, тому варто заздалегідь поцікавитися даними аспектом, тим більше що в більшості випадків можна підібрати не менш ефективні аналогічні препарати, безпечні для новонародженого.

Незважаючи на можливе прекрасне самопочуття, додому породіллю виписують не раніше, ніж на 4-5-у добу після пологів (а після операції кесаревого розтину - не раніше, ніж на 6-7-а доба). І справа не в тому, що треба зняти шви, вакцинувати дитину, а в тому, що саме ці перші післяпологові дні найбільш небезпечні з розвитку інфекційних ускладнень, у тому числі і ендометриту.

У ряді пологових будинків при виписці проводять УЗД матки. Це досить ефективний захід для ранньої діагностики розвитку післяпологового ендометриту, хоча і не дає стовідсоткової гарантії.

За жінкою, яка перебуває в клініці, простежити набагато простіше, ніж за перебуває вдома. Щоденні вимірювання температури, обходи та огляди лікаря ставлять метою ранню діагностику будь-яких ускладнень, адже лікування буде більш ефективно, якщо воно розпочато вчасно.

Якщо вагітність проходила під наглядом кваліфікованого лікаря, будь-які відхилення та ускладнення під час діагностували і ефективно лікувалися, жінка була психологічно готова до пологів, самі пологи (навіть оперативні) пройшли добре, то і ймовірність ускладнень (в тому числі і післяпологового ендометриту) мінімальна.

Марина Баканова, лікар акушер-гінеколог