Черепно-мозкові травми.

Черепно-мозкові травми (ЧМТ) представляють досить серйозну і актуальну проблему. Їх поширеність досить велика, свій внесок у цю сумну статистику вносять і падіння з висоти, і бійки, і спортивні травми, і дорожньо-транспортні пригоди ...

У загальній структурі смертності роль ЧМТ вельми висока, серед дорослих ЧМТ є причиною 1% всіх смертей, що досить багато. У дітей смерть від ЧМТ становить за деякими даними 10% всіх смертей. В останні роки кількість черепно-мозкових травм неухильно зростає, що зазвичай пов'язують із збільшенням кількості автомобілів (саме автотравма є найчастішою причиною пошкодження головного мозку).

Анатомія головного мозку і його оболонок

Головний мозок є життєво важливим органом і тому досить добре захищений природою від випадкових ушкоджень. Кістки черепа у дорослих людей міцно зрослися між собою і є досить надійним захистом. Крім черепа, мозок оточений трьома оболонками. Тверда мозкова оболонка прилежит зсередини до кісток черепа, всередині неї проходять шляхи відтоку венозної крові від мозку. М'яка і павутинна мозкові оболонки прилягають безпосередньо до мозку, вони багаті судинами і беруть участь в його кровопостачання. Крім того, павутинна оболонка виробляє спинномозкову рідину, що має важливе значення для живлення та захисту мозку. Мозок як би плаває в спинномозковій рідині, яка грає роль гідравлічного амортизатора, додатково захищаючи його від травм.

У дітей першого року життя будову черепа має певні особливості. Головне з них - це наявність джерельця і ??відкритих швів, що, з одного боку, захищає мозок дитини від пошкодження (кістки черепа можуть дещо зміщуватися при травмі, що зменшує ризик перелому; при набряку мозку внаслідок травми менше підвищується внутрішньочерепний тиск за рахунок еластичних джерелець). З іншого боку, ці ж особливості роблять немовлят більш уразливими - навіть удар невеликої сили буде небезпечний, якщо потрапить безпосередньо на область джерельця. Є свої особливості і в будові самого мозку - це функціональна незрілість і слабка диференціація коркових центрів (ділянок мозку, що відповідають за рухливість, чутливість, мову, читання і т.д.), а також значно кращий, на ; порівнянні з мозком дорослих, кровопостачання. Завдяки всьому цьому у немовлят і дітей раннього віку прогноз після навіть важких черепно-мозкових травм значно благоприятней, ніж при аналогічній травмі у дорослої людини. Відомо, що при своєчасному і правильному лікуванні діти можуть повністю відновлюватися після травм з пошкодженням ділянки мозку, яке у дорослого неминуче призвело б до інвалідності (паралічу кінцівки, втрати мови і т.д.)

Треба зауважити, що у зв'язку з цими особливостями у дітей молодшого віку навіть при досить важких травмах втрата свідомості буває рідко. За статистикою, основним приводом для звернення до лікаря з дітьми 1-ого року життя є велика підшкірна гематома («гуля »).

Види черепно-мозкових травм Струс мозку

Струс головного мозку - найменш тяжке ушкодження, при якому практично відсутні органічні зміни в тканині мозку. Найбільш типові прояви струсу мозку - безпосередньо після травми одноразова короткочасна (на кілька секунд або хвилин, не більше півгодини) втрата свідомості і випадання пам'яті на короткий період (кілька хвилин), що безпосередньо передує травмі. У подальшому проявляються й інші симптоми: нудота, блювота, загальна слабкість, запаморочення, головний біль. Блювота рідко буває багаторазовою, зазвичай вона повторюється 1-2 рази. Відзначається підвищена дратівливість, стомлюваність, сонливість. Потерпілому неприємні яскраве світло, різкі звуки.

Треба зауважити, що такий симптом, як втрата пам'яті, постраждалий практично ніколи не може помітити самостійно. Психіка людини так влаштована, що навіть при випаданні з пам'яті і 2-3 годин, і декількох хвилин підсвідомість «штопає» ці діри помилковими спогадами. І найчастіше встановити наявність провалу пам'яті можна тільки шляхом докладного розпитування потерпілого, по можливості порівнюючи його відповіді з розповіддю очевидців. У багатьох випадках людина не може сам судити і про те, чи була у нього втрата свідомості, ці дані можна отримати тільки від свідків події.

Як правило, вся ця симптоматика нормалізується ; протягом 1-2 тижнів.

У дітей молодшого віку, особливо першого року життя, втрати свідомості бувають досить рідко. Для грудних немовлят характерна така симптоматика, як різка блідість (особливо помітно блідне обличчя), потім розвивається слабкість і сонливість (рідше, навпаки, занепокоєння, дратівливість, розлад сну). Часто бувають зригування при годуванні. При сприятливому розвитку подій ці симптоми проходять через 2-3 доби. У дітей ясельного віку (1-3 роки) найбільш частим і значущим симптомом є повторна блювота.

У старих також рідкісні втрати свідомості, але часто бувають епізоди дезорієнтації (коли потерпілий ніяк не розуміє , де він знаходиться, чим займається, скільки йому років і що відбувається навколо), що тривають від декількох годин до 2-3 діб після травми.

Контузія (забив) мозку

Це наступна за тяжкості травма головного мозку, при якому в тканини мозку визначаються осередки ушкодження. Клінічно це проявляється наявністю, крім симптомів струсу, так званої осередкової симптоматики. У залежності від місця пошкодження це може бути повний або частковий параліч руки або ноги, порушення мови, рідше розлади зору чи слуху. Втрата свідомості тривалішою, ніж при струсі (у важких випадках від 2 годин до 1 доби). Нудота, запаморочення і головний біль виражені значно сильніше. Блювота, як правило, багаторазова, часом неприборкана. Відзначається випадання пам'яті як на період часу, що безпосередньо передує травмі, так і на наступні за нею події. У важких випадках можлива повторна втрата свідомості, наступаючі через деякий час після того, як потерпілий прийде до тями. Відзначаються різноманітні «очні симптоми», від незначної різниці у величині зіниць (анизокории) при легких ударах до розбіжного косоокості і «плаваючих» очних яблук при важких.

Здавлення головного мозку (субдуральная, епідуральна і внутрішньомозкова гематоми)

При досить сильному ударі у потерпілого може відбутися розрив кровоносних судин над або під твердою мозковою оболонкою, а рідше в самій тканині мозку. При цьому з лопнув судини ллється кров, а оскільки обсяг порожнини черепа незмінний, то це призводить до здавлення певних ділянок головного мозку. Розвивається тяжке ушкодження, що виявляється такими симптомами, як пригнічення свідомості від сонливості до коми, виражений головний біль на стороні ураження, одностороннє розширення зіниці, блювота. Можливі вогнищева симптоматика (параліч кінцівки). При «класичному» перебігу хвороби повторна втрата свідомості виникає через «світлий проміжок» (період зовнішнього благополуччя), що триває кілька годин або днів. Так виглядає клініка субдуральної гематоми (скупчення крові під твердої мозкової оболонки) в 1/3 всіх випадків. Тривалий, до 2 тижнів, «світлий проміжок» характерний для людей похилого та старечого віку та хворих на алкоголізм. У важких випадках повної нормалізації самопочуття в «світлий проміжок» не відбувається, стан постраждалого залишається тяжким, хоча деяке поліпшення і спостерігається. У таких випадках говорять про абортивний «світлому проміжку».

При епідуральної гематоми, коли крововилив відбувається між твердою мозковою оболонкою і черепом, «світлий проміжок» зустрічається не так часто. Розвивається вона швидше субдуральної. Симптоми їх дуже подібні, хоча епідуральна гематома протікає, як правило, важче.

Прояви внутрішньомозкової гематоми схожі з проявами інсульту (яким вона по суті і є).


Перелом основи і зводу черепа

Всі описані вище пошкодження головного мозку можуть як відбуватися без порушення цілісності кісток черепа, так і супроводжуватися їх переломами.

Перелом склепіння черепа буває лінійним і втиснув. Лінійні переломи виникають при ударі з великою площею контакту (наприклад, при падінні з висоти на рівну поверхню). Якщо площа ударної поверхні невелика, то виникає втиснутий перелом, коли фрагмент кістки як би занурений у порожнину черепа. При цьому форма перелому, як правило, відповідає формі знаряддя травми. У дітей першого року життя іноді відзначаються своєрідні переломи склепіння черепа. Так, у малюків з не до кінця окостенілу швами можуть бути лінійні переломи за рахунок розбіжності швів, так звані діастатіческіе переломи. Вдавлені переломи у немовлят також відрізняються своєрідністю - це так звані переломи за типом «кульки для пінг-понгу», вдавление кістки без порушення її цілісності, за рахунок вигину. Такі переломи не потребують хірургічного лікування, виключаючи локалізації, при яких це призводить до косметичних дефектів.

Одним з найвідоміших симптомів перелому основи черепа є параорбітальной гематома («симптом окулярів»). Треба пам'ятати, що цей симптом має діагностичну цінність лише у випадку, якщо у потерпілого не було травми окологлазничной області або перенісся. Спостерігається також витікання сукровиці або спинномозкової рідини з носа і вух. Характерною ознакою перелому основи черепа є так званий «симптом чайника» - коли витікання сукровиці або безбарвної прозорої рідини з носа посилюється при нахилі голови вперед, з вуха - при нахилі у відповідну сторону. Закінчення чистої крові свідчить швидше про травму вуха або носа, ніж про перелом черепа.У залежності від місця перелому при цьому можуть спостерігатися порушення нюху, зору, слуху, асиметрія особи. Серед ускладнень перелому основи черепа досить небезпечні ускладнення, пов'язані з попаданням в порожнину черепа інфекції з носоглотки, середнього вуха або придаткових пазух: абсцеси (гнійники) мозку і менінгіти.

Переломи кісток черепа зазвичай поєднуються з ; різними пошкодженнями головного мозку. Прямої кореляції між тяжкістю пошкодження мозку і типом перелому немає. Проте як правило, вдавлені переломи супроводжуються більш важким пошкодженням, ніж лінійні, при них часто буває розвиток епі-і субдуральних гематом, тоді як при лінійних переломах пошкодження мозку може обмежитися контузією, а то й струсом.

Треба пам'ятати те, що не завжди при ударі по голові бувають саме черепно-мозкові травми, і не завжди черепно-мозкові травми бувають наслідком удару по голові. «Класикою жанру» можна назвати випадки перелому шийного відділу хребта у необережних нирців, що стрибали у воду в незнайомому місці і вдарився головою. З іншого боку, нерідко струсом, а то й ударом мозку закінчується начебто безневинний жарт з висмикнутих стільцем - при падінні на куприк удар передається по всьому хребетному стовпу. Бувають струсу мозку і в автомобілістів при екстреному гальмуванні, при зіткненні - за рахунок різкого зсуви «за інерцією» мозку всередині черепа. Відкрита ЧМТ

Про відкритої черепно-мозкової травми говорять в тому випадку, якщо відбулося пошкодження м'яких тканин голови і кісток черепа одночасно. Якщо при цьому пошкоджена і тверда мозкова оболонка, то травма називається проникаючої. Відкрита черепно-мозкова травма небезпечніше закритою перш за все високим ризиком інфікування. Крім того, при ній можливе попадання в тканину мозку осколків кістки або сторонніх тіл.

Допомога при ЧМТ

Перше і основне, що потрібно зробити при черепно-мозковій травмі з втратою свідомості, нудотою і блювотою - це звернутися до лікаря. Зволікати тут не слід, своєчасна і правильна діагностика значно збільшує шанси постраждалого вийти із ситуації з мінімальними наслідками. Бажано, щоб до лікувального закладу потерпілого доставила «швидка допомога», а до її прибуття він повинен зберігати максимальний спокій. Якщо з якихось причин потерпілого у важкому стані, без свідомості, доводиться транспортувати своїми силами, то слід пам'ятати, що робити це бажано в положенні лежачи на спині, по можливості на жорсткій основі (оскільки в таких випадках не можна виключити також і травму шийного відділу хребта). У самому крайньому випадку (транспортування в легковому автомобілі) треба забезпечити нерухомість шийного відділу (наприклад, зафіксувавши плечі і шию потерпілого ковдрою, згорнутої одягом і т.д.).

Якщо має місце пошкодження м'яких тканин голови, то рану треба закрити стерильною пов'язкою.

Потерпілого в несвідомому стані не можна залишати одного, оскільки в будь-який момент його стан може погіршитися. За ним необхідно постійно спостерігати, щоб виключити можливість аспірації (попадання в дихальні шляхи) блювотними масами, і в будь-яку хвилину бути готовим до реанімаційних заходів (штучне дихання).

Якщо хворий у свідомості і загальний стан розцінюється як задовільний, то він може звернутися в лікарню самостійно. Але навіть у цьому випадку бажано не залишати його без нагляду та супроводу, на увазі можливого погіршення.

Діагностика черепно-мозкових травм

Перше, з чого повинно починатися обстеження потерпілого з травмою голови - це огляд невропатолога . На цьому етапі можна діагностувати струс головного мозку (нагадаю, що при струсі змін у тканині мозку немає, і тому інструментальні методи малоефективні, саме огляд лікаря відіграє головну роль у діагностиці), а також запідозрити більш тяжке ушкодження і вирішити питання про подальше обстеженні.

Обов'язковим у таких випадках є також рентгенівське дослідження черепа , що в більшості випадків дозволяє виявити перелом кісток черепа. Слід, однак, пам'ятати, що в деяких випадках перелом виявляється не видно на рентгенівському знімку, а також і те, що навіть важкі пошкодження мозку можуть відбуватися при збереженні цілісності кісток черепа.

ЕхоЕГ (ультразвукове дослідження мозку) дозволяє виявити зміщення так званих «серединних структур», що дає можливість припустити наявність якогось асиметричного освіти в черепі (у разі травми - гематоми). Цінність цього методу не дуже велика, але завдяки своїй дешевизні і доступності він широко застосовується.

Офтальмоскопія (огляд очного дна) дозволяє виявити таке явище, як застійні диски, що є непрямою ознакою підвищенням внутрішньочерепного тиску (у тому числі за рахунок гематоми).

Найбільшу діагностичну цінність мають такі методи, як томографія мозку-комп'ютерна (КТ) та магнітно-резонансна (МРТ) . Вони дозволяють достовірно виявити наявність гематоми, розрізнити вогнища пошкодження при ударі. На жаль, це дослідження дорого і не завжди доступно. Однак у складних і неясних випадках проведення томографії мозку стає абсолютно необхідно.

Лікування хворих з ЧМТ

Лікування хворих з важкими ушкодженнями мозку відбувається, як правило, в нейрохірургічному відділенні. При суб-і епідуральних гематомах нерідко потрібне хірургічне втручання, удари і внутрішньомозкові гематоми лікують медикаментозно.

Хворі зі струсом мозку підлягають госпіталізації в неврологічне відділення. Однак в окремих випадках лікування неважкого струсу головного мозку може проходити і в домашніх умовах під наглядом невропатолога. Головне, що потрібно такому хворому - це спокій. Протягом кількох діб (до 7-10 днів) повинен дотримуватися постільного режиму. Рекомендується уникати будь-яких сильних подразників - яскравого світла, голосної музики, неприємних розмов.