"Обтяжливих обставин". Пологи з рубцем на матці.

В даний час рубець на матці все частіше стає супутником вагітності. Як ця обставина може вплинути на перебіг вагітності та завершення пологів? Чи можливі у жінки з рубцем на матці пологи природним шляхом або кесарів розтин неминуче?

Рубець на матці може бути наслідком:

  • виробленого раніше кесаревого розтину;
  • консервативної міомектомії. Міома матки - доброякісна пухлина м'язового шару матки, яку видаляють із збереженням органу, така операція носить назву «консервативна міомектомія». Дане оперативне втручання зазвичай відновлює пацієнткам здатність до зачаття, однак після операції завжди залишається рубець на матці;
  • перфорації матки (проколювання стінки) під час інструментального видалення плодового яйця або слизової оболонки матки при аборті;
  • видалення труби при трубній вагітності, особливо в тому випадку, якщо труба видалена з невеликою ділянкою матки, з якого вона виходить, - маточним кутом.
Спроможність рубця на матці

Для перебігу вагітності і прогнозу майбутніх пологів з рубцем на матці важливе значення має характер загоєння рубця. У залежності від ступеня загоєння рубець може вважатися повноцінним, або заможним, і неповноцінним, або неспроможним.

Заможним вважається рубець, в якому відбулося повне відновлення м'язових волокон після оперативного втручання. Такий рубець здатний розтягуватися зі збільшенням терміну вагітності і зростанням матки, він еластичний і здатний до скорочення під час сутичок. Якщо в рубці переважає кількість сполучної тканини, то такий рубець буде вважатися неповноцінним, так як сполучна тканина не здатна розтягуватися і скорочуватися так, як це може м'язова тканина.

Отже, на ступінь відновлення рубця на матці впливають такі чинники:

  1. Вид оперативного втручання, після якого сформувався даний рубець. Якщо рубець сформований після операції кесаревого розтину, то вагітній жінці необхідно знати, яким розрізом була проведена операція. Зазвичай при доношенном терміні та операції в плановому порядку розріз роблять у поперечному напрямку в нижньому матковому сегменті. У такому випадку умови для формування повноцінного рубця, здатного «витримати вагітність і пологи», більш сприятливі, ніж якщо б розсічення матки проводилося подовжньо. Пов'язано це з тим, що м'язові волокна в місці розрізу розташовуються поперечно і після розсічення краще зростаються і гояться, ніж якщо б розріз проводився не по ходу м'язового шару. Поздовжній розріз на матці в основному виконується при необхідності екстреного розродження (при кровотечі, гострої гіпоксії плода (гіпоксія - нестача кисню), а також при кесаревому розтині, виконуваному в терміні до 28 тижнів.
    Рубець на матці може бути наслідком не тільки кесаревого розтину, а й консервативної міомектомії, ушивання перфорації матки, а також видалення маткової труби.
    Якщо у жінки до вагітності була міома матки і вона перенесла консервативну міомектомію (видалення вузлів доброякісної пухлини - міоми зі збереженням матки), то значення має характер розташування віддалених вузлів, доступ оперативного втручання, факт розкриття порожнини матки. Зазвичай міоми невеликих розмірів, розташовані на зовнішній стороні матки, видаляються без розкриття порожнини останньої. Рубець після такої операції сформується більш заможним, ніж при розтині порожнини матки для видалення міжм'язової міоматозних вузлів, розташованих міжм'язової або між волокнами міометрія. Якщо рубець на матці утворений при перфорації матки після штучного аборту, то акушерський прогноз більш сприятливий в тому випадку, якщо операція була обмежена тільки ушиванням перфораційного отвори без додаткового розтину стінки матки.
  2. Термін настання вагітності після перенесеної операції. Ступінь загоєння рубця на матці також залежить від проміжку часу, що пройшов з моменту операції. Адже для будь-якої тканини необхідний час для відновлення. Так само - і зі стінкою матки. Встановлено, що відновлення функціональної повноцінності м'язового шару після оперативного втручання відбувається протягом 1-2 років після операції. Тому найбільш оптимальним вважається настання вагітності в інтервалі від 1-2 років після операції, але не пізніше 4 років, так як тривалий проміжок між пологами призводить до наростання сполучної тканини в області рубця, що знижує його еластичність. Тому жінкам, що перенесли операції на матці, будь то кесарів розтин або консервативна міомектомія, акушери-гінекологи рекомендують запобігання в найближчі 1-2 роки.
  3. Перебіг післяопераційного періоду та можливі ускладнення. Процес відновлення тканини матки після операції також залежить від особливостей перебігу післяопераційного періоду та можливих ускладнень. Так, ускладненнями операції кесаревого розтину можуть бути післяпологовий ендометрит - запалення внутрішньої оболонки матки, субінволюція матки (недостатнє скорочення матки після пологів), затримка частин посліду в порожнині матки з подальшими вискоблювання ускладнює формування повноцінного рубця.
Діагностика стану рубця на матці

Жінці з рубцем на матці потрібно обстежитися на предмет спроможності рубця ще до настання вагітності, щоб мати повноцінну інформацію про прогноз перебігу вагітності та пологів. Поза вагітністю необхідно оцінити спроможність рубця на матці пацієнткам, які перенесли операції, пов'язані з ризиком формування неповноцінного рубця. До таких операцій належать консервативна міомектомія з розкриттям порожнини матки, кесарів розтин, виконане подовжнім розрізом на матці, операція по ушиванню перфораційного отвори на матці після аборту з розкриттям порожнини матки. Обстеження рубця на матці можливо за допомогою гістеросальпінгографії, гістерографії і УЗД. Якщо вагітність вже наступила, то діагностика стану рубця можлива тільки за допомогою динамічного УЗ-дослідження.

Гістеросальпінгографія - це рентгенівське обстеження матки і маткових труб після введення в порожнину матки контрастної речовини. При цьому в порожнину матки вводиться контрастна речовина (видиме при рентгенівському обстеженні), потім виконується ряд рентгенівських знімків. За ; їх результату можливо судити про стан внутрішньої поверхні післяопераційного рубця, визначити положення, форму порожнини матки і відхилення її вбік від середньої лінії. При цьому методі на неповноцінність рубця будуть вказувати різко виражене зміщення матки, фіксація її до передньої стінки, деформації, ніші і нерівність контурів рубця. Внаслідок недостатньої інформативності дане дослідження в даний час вживається досить рідко або в якості додаткового методу дослідження.

Найбільш інформативним інструментальним методом дослідження стану рубця на матці є гістероскопія - огляд порожнини матки за допомогою надтонкого оптичного приладу, гістероскопа, який вводять в порожнину матки через піхву.

Після операції гістероскопію проводять через 8-12 місяців і на 4-5 -й день менструального циклу. В даний час існують гістероскоп невеликого діаметру, що дозволяють проводити цю процедуру в амбулаторних умовах і під місцевою анестезією. Рожевий рубця при гістероскопії говорить про його повноцінності та заможності, він вказує на м'язову тканину , а білі включення, деформації в області рубця говорять про його неповноцінності.

Ускладненнями після консервативної міомектомії можуть бути кровотечі, утворення гематоми (скупчення крові), ендометрит.

Також до ; несприятливих факторів формування післяопераційного рубця відносять аборти і вискоблювання порожнини матки, виконані після раніше перенесеної операції, що травмують порожнину матки.


Вони значно погіршують прогноз майбутніх пологів і збільшують ризик формування неповноцінного рубця.

Оцінювати стан рубця на матці зазвичай доводиться під час вагітності за допомогою УЗД.

Ознаками, що вказують на неповноцінність рубця, є, наприклад, його нерівність, уривчастість зовнішнього контуру, витончення рубця менш 3-3,5 мм.

Особливості ведення пологів

Ще кілька років тому багато акушерів-гінекологів для визначення тактики пологів керувалися гаслом: «Кесарів розтин одного разу - завжди кесарів розтин».

Проте в даний час думка фахівців змінилося. Адже кесарів розтин було і залишається серйозною хірургічною маніпуляцією, після якої можуть виникати важкі ускладнення. Незважаючи на відпрацьовані методики оперативного розродження слід визнати, що ризик післяопераційних ускладнень значно вище в порівнянні з пацієнтками, народили через природні родові шляхи. А ; процес відновлення організму після піхвових пологів проходить значно швидше.

Ускладнення після операції можуть бути пов'язані як з власне хірургічним втручанням, так і з методом анестезії. Найбільш висока небезпека тромбоемболічних ускладнень (під час будь-якої операції існує ризик утворення тромбів, здатних викликати закупорку судин), важких кровотеч, ушкоджень сусідніх органів та інфекційних ускладнень.

огляду на це, в останні 10 років лікарями робляться спроби проводити пологи у жінок з рубцем на ; матці через природні родові шляхи.

Для вирішення питання про метод розродження всім вагітним з рубцем на матці показана планова допологова госпіталізація в 37-38 тижнів вагітності для проведення повного комплексного обстеження. У стаціонарі проводиться аналіз акушерського анамнезу (кількість та наслідки вагітностей), виявлення супутніх захворювань (наприклад, з боку серцево-судинної, бронхо-легеневої системи, тощо), проводиться УЗ-дослідження, включаючи оцінку післяопераційного рубця, оцінюється стан плоду (допплерометрия - дослідження кровотоку, кардіотокографія - дослідження серцевої діяльності плоду).

Показання до пологів через природні родові шляхи

Проведення пологів природним шляхом можливе при дотриманні наступних умов:

  1. У вагітної є тільки один заможний рубець на матці.
  2. Перша операція була проведена за «минущим» показаннями; так називаються показання до операції, які вперше виникли під час попередніх пологів і необов'язково можуть з'явитися в наступних. До них відносяться:
    • хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плоду - недостатнє надходження кисню плоду протягом вагітності. Такий стан може виникнути з різних причин, але не повторитися при наступній вагітності;
    • слабкість пологової діяльності - недостатньо ефективні сутички, які не призводять до розкриття шийки матки ;
    • тазове передлежання - плід розташований тазовим кінцем до виходу з матки. Таке положення плоду саме по собі не є показанням до операції, а служить причиною для кесаревого розтину тільки в сукупності з ; іншими показаннями і не обов'язково повторюється під час наступної вагітності. Інші неправильні положення плоду, наприклад поперечне положення (при цьому дитина не може народитися спонтанно) також може не повторитися під час наступної вагітності;
    • великий плід (більше 4000 г);
    • передчасні пологи (передчасними вважаються пологи, що відбуваються раніше 36-37-го тижня вагітності);
    • інфекційні захворювання, виявлені в попередню вагітність , зокрема загострення герпетичної інфекції геніталій незадовго до пологів, яке послужило причиною для кесаревого розтину, зовсім не обов'язково виникне перед наступними пологами.
    При виписці породіллі з пологового будинку лікар зобов'язаний роз'яснити жінці, за яким саме показаннями проводилося кесарів розтин. Якщо показання до кесаревого розтину були пов'язані тільки з рисами першої вагітності (відшарування або передлежання плаценти, клінічно вузький таз тощо), то друга вагітність цілком може (а в ідеалі - і повинна) закінчитися природними пологами.
  3. Перша операція повинна бути проведена в нижньому матковому сегменті поперечним розрізом. Післяопераційний період повинен протікати без ускладнень.
  4. Перший дитина повинна бути здоровою.
  5. Дана вагітність повинна протікати без ускладнень.
  6. при ультразвуковому дослідженні, проведеному при доношеній вагітності, відсутні ознаки неспроможності рубця.
  7. Повинен бути здоровий плід. Передбачувана маса плода не повинна перевищувати 3800

Мимовільні пологи у вагітних з рубцем на матці повинні проходити в акушерському стаціонарі, де можлива цілодобова висококваліфікована хірургічна допомога, є анестезіологічна і неонатальна служби. Пологи проводяться при постійному кардіомоніторингу. Це означає, що безпосередньо в пологах вагітної підключають спеціальні датчики. Один з них реєструє скоротливу активність матки, сутички, а інший записує частоту серцевих скорочень плоду. Такий контроль дозволяє з'ясувати стан дитини під час пологів, а ; також силу сутичок. Природні пологи у жінки з рубцем на матці повинні проводитися в таких умовах, щоб у разі загрози розриву матки або при розриві матки по рубцю була можливість своєчасно, протягом найближчих хвилин, надати хірургічну допомогу .

При підозрі на неповноцінність рубця під час вагітності пацієнтка повинна бути госпіталізована задовго до пологів, у 34-35 тижнів вагітності.

Показання до операції

Якщо які- які ознаки вказують на неповноцінність рубця на матці, пологи повинні бути оперативними - необхідно визначити лише терміни розродження залежно від стану плода та матері.

Показаннями до повторного кесаревого розтину є:

  1. Рубець на матці після корпоральное кесаревого розтину, або операції, виконаної подовжнім розрізом на матці (у цьому випадку він має дуже високий ризик бути неспроможним) .
  2. Рубець після двох і більше операцій.
  3. Неспроможність рубця, що визначається за виявляється симптомів і даних УЗД.
  4. Розташування плаценти в області рубця на ; матці. Якщо плацента розташовується в області післяопераційного рубця, то її елементи глибоко впроваджуються в м'язовий шар матки, що підвищує ризик розриву матки при її скороченні і розтягуванні.

Якщо жінка з рубцем на матці народжувала через природні родові шляхи, обов'язковим заходом після пологів є ручне обстеження стінок післяпологової матки для виключення неповного розриву матки по рубцю. Ця операція проводиться під внутрішньовенним наркозом. При цьому лікар вводить руку у стерильній рукавичці в порожнину матки, ретельно обмацує стінки матки і обов'язково - область післяопераційного рубця на матці. При виявленні дефекту в області рубця, якщо він частково або повністю розійшовся, щоб уникнути внутрішньочеревної кровотечі потрібна термінова операція для ушивання області розриву, що загрожує життю матері.

Можливі ускладнення

Рубець на матці може викликати деякі ускладнення в перебігу вагітності. Найчастіше виникає загроза переривання вагітності в різні терміни (зустрічається у кожної третьої вагітної з рубцем на матці) і плацентарна недостатність (тобто надходження недостатньої кількості кисню і поживних речовин через плаценту). Часто така патологія виникає при прикріпленні плаценти в області післяопераційного рубця і з'являється внаслідок прикріплення плаценти не в області повноцінної м'язової тканини, а в області зміненої рубцевої тканини.

Однак основна небезпека загрожує жінці під час пологів і полягає в розриві матки по рубцю. Проблема полягає в тому, що розриви матки при наявності рубця часто протікають