Підступна петля. Обвиття пуповини.

Чергування тільки починалося, коли в приймальному покої пролунав наполегливий дзвінок. На порозі пологового будинку стояла вагітна у супроводі чоловіка і жінки середніх років (свекрухи, як з'ясувалося при бесіді). Всі вони були дуже схвильовані ...

Чи варто турбуватися?

Як виявилося, жінка приїхала після проходження ультразвукового дослідження в жіночій консультації. Без зайвих передмов Юлія (так звали вагітну) сказала: «Я згодна на кесарів розтин, родичі зараз привезуть необхідні речі». «Почекайте, почекайте, давайте спочатку розберемося», - відповіла я і запросила Юлію в оглядову. З'ясувалося, що термін вагітності у Юлії на даний момент складає 36 тижнів і на УЗД виявлено обвиття пуповини навколо шиї плоду. Даний факт дуже стурбував вагітну і її рідних, тому вони вирішили без зволікання їхати в пологовий будинок.

Пуповина (або пупковий канатик) - це орган, що функціонує тільки під час вагітності і виконує вкрай важливу функцію зв'язку між організмом матері та плоду. Головною складовою частиною пуповини є судини - одна вена, по якій тече артеріальна кров від матері до плоду, що доставляє всі необхідні для життєдіяльності речовини і кисень, а також дві артерії, по яких венозна кров плоду виводить відпрацьовані продукти обміну і вуглекислий газ в організм матері.

Судини пуповини оточені особливим желеподібний речовиною - Вартоновим холодцем, який за рахунок своєї консистенції виконує важливу захисну роль-охороняє судини від здавлювання. У середньому довжина пуповини становить 50-60 см, товщина 1,5-2 см. Якщо довжина пуповини більше 70 см, вона вважається довгою, якщо менше 40 см - короткою. Збільшення довжини пуповини може призводити до різних патологічних станів, таким, як обвиття пуповиною шиї, тулуба, кінцівок плода, утворення вузлів пуповини, які, у свою чергу, діляться на істинні і помилкові. Важливо відзначити, що близько п'ятої частини всіх нутрі з'являються на світ з обвиттям пуповини, і далеко не завжди це призводить до порушень внутрішньоутробного стану плоду. Справа в тому, що, перебуваючи в матці, до моменту пологів малюк не дихає легкими, тому здавлювання шиї, що завжди дуже лякає майбутніх мам, для нього не небезпечно. Проблеми можуть виникнути в тих випадках, коли відбувається порушення кровотоку через натягу або здавлювання пуповини зважаючи багаторазового або тугого обвиття.

Що показало УЗД?

За даними ультразвукового дослідження встановлено, що ознак гіпоксії (тобто . нестачі кисню) у плода не має, при проведенні допплерометрии (дослідження, при якому визначається швидкість кровотоку в основних судинах матки і плода) порушень матково-плацентарного кровообігу не виявлено. Плід відповідає терміну 36 тижнів вагітності, є ознаки одноразового обвиття пуповини навколо шиї плоду. «Треба ж, коли мені робили УЗД в 32 тижні, нічого про обвиття не говорили», - сказала Юля. «Цілком можливо, його тоді й не було, і зовсім не обов'язково, що воно збережеться до пологів», - відповіла я.

Дійсно, у практиці нерідкі випадки, коли за даними УЗД виявляли обвиття пуповини, а дитина народжувалася без нього. Це може бути, по-перше, пов'язано з тим, що петлі пуповини по УЗД знаходилися біля шиї плоду, але обвиття як такого не було, а по-друге, при рухах плода обвиття пуповини самостійно ліквідувалося (звичайно, це буває, як правило, при одноразовому обвиття).

Факторами формування обвиття пуповиною є підвищена рухова активність плода, яка може бути обумовлена ??внутрішньоутробною гіпоксією (тобто недоліком надходження кисню), багатоводдя, підвищенням адреналіну в крові матері внаслідок стресових впливів. Закономірно, що в переважній більшості випадків до обвиття різних частин тіла плоду призводить довга пуповина.

Ставимо діагноз

Щоб повністю переконатися в тому, що малюк Юлії відчуває себе добре, ми виробили запис кардіотокограми (КТГ) . При КТГ проводиться реєстрація серцевої діяльності плода, що є інформативним показником його внутрішньоутробного стану. Для цього майбутній мамі на живіт прикріпили датчик, який з'єднаний з апаратом. Юля лежала в ліжку на боці протягом 30 хвилин, а апарат записував серцебиття плоду. Ніяких патологічних змін при КТГ не було виявлено. Разом з Юлією, яка вже дещо заспокоїлася і повеселішала, ми вийшли до очікували її родичам. Я пояснила їм, що в даній ситуації, коли ми маємо недоношеної вагітності, абсолютно нормальне внутрішньоутробний стан плода, тільки через обвиття пуповини проводити розродження в екстреному порядку недоцільно. Заспокоєна вагітна з чоловіком та свекрухою поїхала додому.

Для повноцінного визначення внутрішньоутробного стану плоду необхідно провести комплекс досліджень, який включає:

  • ультразвукове дослідження , при якому можливе побачити або запідозрити обвиття пуповиною шиї або інших частин плода, тому що в деяких випадках дуже складно відрізнити, чи знаходяться петлі пуповини біля шиї плоду або є обвиття: при даному дослідженні ми не маємо можливості об'ємного зображення, що дозволяє розглянути об'єкт з усіх сторін - наприклад, заглянути тому. Потрібно відзначити, що визначити довжину пуповини за даними УЗД під час вагітності не представляється можливим, тому що пуповина як би «згорнута» у тісному просторі між тільцем малюка і стінкою матки;
  • допплерометрию - метод, що дозволяє, по-перше, точно визначити, чи є обвиття пуповиною, тому що рух потоку крові відображається в кольоровому зображенні, а по-друге, діагностувати швидкість кровотоку в різних судинах матково-плацентарного комплексу;
  • кардіотокографію , яка дозволяє визначити не тільки частоту серцевих скорочень малюка, але і його реакцію на власні ворушіння (при записі КТГ під час вагітності) і на підвищення тонусу матки (під час пологів), що дозволяє дізнатися, наскільки добре в даний момент почуває себе плід.

Якщо після проведення всього комплексу обстежень визначено, що малюк почуває себе задовільно, то тільки факт обвиття пуповиною не є показанням для оперативного розродження. Такі свідчення можуть виникнути або за наявних ознаках кисневої недостатності (гіпоксії плоду), або при поєднанні обвиття пуповиною з іншими показаннями до кесаревого розтину.

Чи буде операція?

Минуло близько місяця, я вже встигла забути про той візит Юлії, коли на черговому чергуванні мене запросили оглянути надходить вагітну. Прийшовши в приймальний спокій, я знову зустрілася з Юлею та її чоловіком. Виявилося, що протягом 3 годин жінку турбують болі, що тягнуть внизу живота, які годину тому стали регулярними і більш інтенсивними. При огляді виявлено, що Юлія вступила в родовий процес - шийка матки розкрита на 3 см, навколоплідні води не виливалися.

Породіллі 24 роки, справжня вагітність у Юлії перша, гінекологічних захворювань, абортів і викиднів не було. Остання УЗД виконано в 39 тижнів вагітності, за його даними обвиття пуповини навколо шиї плоду зберігається. Передбачуваний вага плоду 3400 термін вагітності на даний момент 40 тижнів. При аускул'таціі (вислуховування серцевих тонів плода через передню черевну стінку спеціальною трубкою - акушерським стетоскопом) серцебиття плоду ясне, ритмічне, частота серцевих скорочень 144 удари на хвилину, що відповідає нормі (нормальна частота серцевих скорочень плода становить 120-160 ударів в ; хвилину). Сутички на момент надходження слабкої сили, через 10 хвилин, тривалістю по 30 секунд.


Оформивши історію пологів і помістивши Юлю у передпологову палату, їй відразу ж зробили запис КТГ (кардіотокограми). Проведення КТГ в пологах є абсолютно нешкідливим і інформативним методом визначення внутрішньоутробного стану плоду та його реакції на скоротливу діяльність матки, від чого залежить тактика ведення пологів у кожної пацієнтки - може вона народжувати природним шляхом або в інтересах плоду необхідно розродження шляхом кесаревого розтину. У випадку з Юлею відданих КТГ залежало, який варіант ведення пологів буде обраний. На щастя, ніяких патологічних змін на КТГ виявлено не було. Юлія дуже хотіла народити сама. Тому що в неї для цього були всі шанси, пологи вирішили вести через природні родові шляхи під ретельним моніторним контролем стану плоду.

При обвиття пуповини дуже важливо стежити і за станом плоду, і за течією родового процесу у матері, адже саме в пологах обвиття пуповини може призвести до виникнення ряду ускладнень.

Найчастіше ускладнення, що виникає при обвиття пуповини, - це поява гіпоксії плода, яка виникає в результаті здавлювання судин пуповини при її натягу або тугому обвиття навколо тулуба, шиї або кінцівок дитини. Досить часто це відбувається в той момент, коли плід починає просуватися по родових шляхах.

При неодноразовому обвиття пуповини формується коротка пуповина, яка, по-перше, може перешкоджати просуванню плода по родових шляхах, і, по-друге, розтягуючись при кожній сутичці, може призвести до передчасної відшарування плаценти від стінки матки (в нормі плацента відділяється від стінки матки після народження плода), що веде до необхідності екстреного оперативного розродження.

У рідкісних випадках при багаторазовому обвиття пуповини навколо шиї плоду можуть виникнути такі ускладнення, як розгинальні вставляння голівки плоду, що може утруднити народження дитини природним шляхом. Справа в тому, що при нормальному вставлянні плода в таз матері голівка перебуває у стані помірного згинання (у даному випадку підборіддя плоду притиснутий до грудей, що дозволяє голівці правильно вставитися в порожнину малого тазу і пройти без утруднень по родових шляхах у самому «вигідному» - тобто в самому маленькому розмірі) - у такому положенні вона проходить по родових шляхах найменшим, найзручнішим розміром. Петлі пуповини, що знаходяться на шиї, не дають голівці малюка зігнутися, що призводить до того, що головка встановлюється в таз матері не потилицею, а тім'ям, чолом чи навіть особою, що може призвести до значних ускладнень народження плоду і, як наслідок, до його травмування.

Справедливості заради треба сказати, що перераховані вище ускладнення виникають досить рідко і при своєчасній і правильно наданої допомоги не призводять до несприятливих наслідків для матері і плоду.

Пологи

З моменту надходження Юлії пройшло 4,5 години. Сутички досить швидко почастішали, стали сильнішими і тривалими. Під час повторного огляду на кріслі виявлено, що шийка матки розкрилася на 7 см, зроблена амніотомія (інструментальне розтин плодового міхура) - ізлілось 250 мл світлих прозорих навколоплідних вод. За даними КТГ і регулярного вислуховування серцевих тонів акушерським стетоскопом плоду стан його був задовільним. Від запропонованого медикаментозного знеболення Юлія відмовилася, сказавши, що відчуває себе цілком нормально.

При обвиття пуповини принципи ведення пологів мають ряд важливих моментів:

  • ретельно контролюється внутрішньоутробний стан плода за КТГ і шляхом вислуховування серцебиття плоду через передню черевну стінку;
  • при появі ознак гіпоксії плода тактика залежатиме від періоду пологів, коли ці ознаки з'явилися. Якщо ознаки страждання плода з'являються в першому періоді пологів (період розкриття шийки матки), коли до закінчення пологів ще далеко, проводиться кесарів розтин, якщо гіпоксія плода виявляється в другому періоді (періоді вигнання плоду), то для якнайшвидшого завершення пологів при прорізуванні голівки виробляють розсічення промежини (епізіотомія), при народженні голівки, не чекаючи народження всього тіла дитини, петлі пуповини по можливості знімають.
Щасливий фінал

Була вже глибока ніч, з усіх породіль в пологовому блоці залишалася одна Юлія - ??всі інші вже благополучно народили. Розкриття шийки матки у Юлії було повним, вона ходила по палаті, відзначаючи, що під час сутички відчуває помірне відчуття тиску на пряму кишку. «Це дуже добре, значить, головка малюка поступово почала опускатися в таз, скоро з'являться потуги, і ми будемо народжувати», - сказала я.

Через 15 хвилин у породіллі з'явилося виразне бажання тугіше під час сутички. На моніторі апарату КТГ в момент сутички з'явилися тривожні ознаки - при підвищенні тонусу матки частота серцевих скорочень плоду зменшувалася. Необхідно було якомога швидше закінчити пологи і витягти малюка, на щастя, головка плода була вже близька до площини виходу з тазу.

Внутрішньовенно через спеціальний катетер проводилося введення препарату, що підсилює скорочує здатність матки. Юля перебувала на пологовому столі, і голівка плода просувалася по родових шляхах досить швидко. Породілля тужілась з усіх сил і беззаперечно виконувала команди акушерки. Ось уже з родових шляхів здався потилицю малюка, і після розтину промежини, якого Юля навіть не відчула, народилася голівка і обвита двома петлями пуповини шия плода. Акушерка спритно і швидко зняла пуповину з шийки, і малюк народився повністю. Але на цьому сюрпризи не закінчилися - пуповина, що слідувала за дитиною, довжиною була більше 1 метра, а в середній третині її був справжній вузол пуповини! Новонароджена дівчинка дзвінко закричала і була передана педіатра-неонатолога.

Вузли пуповини поділяються на істинні і помилкові. Помилковий вузол являє собою потовщення пуповини через варикозного розширення вени або локального збільшення товщини Вартоновим холодцю і отримав свою назву тільки за зовнішню схожість з вузлом, ніякої небезпеки для малюка він не представляє. Істинний вузол формується на ранніх термінах вагітності, коли плід ще дуже малий, а співвідношення між розмірами плода і порожнини матки дозволяють йому прослизнути в петлю пуповини. Сприяючим чинником для освіти істинного вузла пуповини є збільшення її довжини, причини даного відхилення до теперішнього часу точно не встановлені, але чітко простежується генетична схильність (якщо у матері була довга пуповина, є ймовірність, що і у дочки при пологах буде відзначатися дана особливість). Небезпека вузла в тому, що він може затягнутися і привести до зниження або припинення кровопостачання плоду, але, на щастя, цього не сталося, і справжній вузол з'явився тільки «знахідкою», яка не надала несприятливого впливу на стан плода. Так як встановити наявність вузла пуповини під час вагітності вкрай складно, тому про його наявності дізнаються, як правило, після пологів, як і трапилося з нашою пацієнткою.

Вага дівчинки 3450 р, зріст 51 см. Оцінка за шкалою Апгар одразу після народження 7 балів, через 5 хвилин - 8 балів. На 5-у добу після народження Даша (так назвали дівчинку) з мамою були виписані додому.

Ніна Абзалова, лікар акушер-гінеколог, канд. мед. наук,
Алтайський державний медичний університет, м. Барнаул