Всі по місцях! Опущення статевих органів після пологів.

Опущення статевих органів - проблема, з якою нерідко стикаються жінки після пологів, адже вагітність - це серйозне «випробування» для м'язів тазового дна. Як борються з цим захворюванням, яке завдає молодій мамі істотний дискомфорт?

Трохи фізіології

Проблема опущення статевих органів виникає тоді, коли м'язи тазового дна втратили здатність до скорочення настільки, що окремі органи або їх частини не потрапляють в проекцію підтримує апарату. Зміщатися може цілий орган або яка-небудь з його стінок.

Тазове дно являє собою потужний м'язово-фасциальних пласт (фасція (лат. fascia - пов'язка, смуга) - сполучнотканинна оболонка, що покриває органи, судини, нерви і утворює футляри для м'язів людини), який закриває знизу кістки тазу. Частина тазового дна, що розташовується між задньою спайкою статевих губ і куприком, називається промежиною.

Тазове дно є опорою для внутрішніх статевих органів (матки, піхви, яєчників і маткових труб, а також сечового міхура, сечовипускного каналу та прямої кишки), сприяє збереженню їх нормального положення. Особливе значення мають м'язи, що піднімають задній прохід. При скороченні цих м'язів відбувається замикання статевої щілини, звуження просвіту прямої кишки і піхви. Пошкодження м'язів тазового дна веде до опущення і випадання статевих органів.

Тазове дно являє собою опору не тільки для статевих органів, але і для нутрощів. М'язи тазового дна беруть участь у регуляції внутрішньочеревного тиску спільно з грудобрюшной перепоною (діафрагмою) і мускулатурою черевної стінки.

Симптоми захворювання

Прояви випадіння статевих органів (стінок піхви, шийки матки, тіла матки) різноманітні. При повному випаданні матки жінки скаржаться на відчуття розпирання або стороннього тіла в піхві, тягне біль або відчуття тяжкості в ділянці нирок. Симптоми, як правило, зникають у положенні лежачи, відсутні або менш виражені вранці і наростають протягом дня, особливо, якщо хвора багато часу проводить на ногах.

Найчастіше на перший план виступають симптоми порушення функції сечового міхура і/або прямої кишки. З боку сечовидільної системи може спостерігатися утруднене сечовипускання, застій у сечовидільної системи з можливим інфікуванням (спочатку - нижніх відділів (уретри, сечового міхура), а потім, при прогресуванні процесу, і верхніх - нирок). Це явище може послужити початком розвитку такого захворювання, як пієлонефрит - запалення нирок. У даному випадку пієлонефрит частіше проявляється уповільненим плином, супроводжується тупими болями в поперековій області, незначним підвищенням температури тіла, слабкістю, швидкою стомлюваністю, відсутністю апетиту, нудотою, блювотою, анемією, прискореним, хворобливим сечовипусканням, зміною сечі (сеча стає каламутною за рахунок того, що містить бактерії, лейкоцити).

Також симптомом порушення функції сечового міхура є нетримання сечі при напруженні (при кашлі, чханні, сильному сміху). З боку кишечника ускладнення полягають у порушенні функції товстої кишки у вигляді розвитку запорів і коліту (запального захворювання товстої кишки, що характеризується болями в животі, що носять переймоподібний характер; проносами, що чергуються із запорами; виділенням слизу; слабкістю і втратою апетиту). Найбільш прикрим ускладненням, яке зустрічається вкрай рідко, є нетримання газів і калу.

Опущення статевих органів може виявлятися слабкими відчуттями під час статевого акту, неможливістю піхви щільно охопити статевий член, попаданням повітря під час статевого акту і його виходом з характерними звуками.

Змінюється менструальна функція, яка характеризується появою болю під час менструацій (матка змінює положення, за рахунок чого утруднюється відтік менструальної крові) і збільшенням кількості менструальної крові. Нерідко такі жінки страждають безпліддям, хоча настання вагітності вважається цілком можливим.

Треба сказати, що при незначному опущенні стінок піхви жінка може не пред'являти ніяких скарг, але з віком опущення може прогресувати.

Таким чином, при опущенні і випаданні статевих органів у гірший бік змінюється якість життя жінки за рахунок залучення органів сечової системи, кишечника, симптомів з боку статевих органів. Крім зміни якості життя, неприємна і ймовірність розвитку ускладнень.

Причини

Функціональна неспроможність зв'язкового апарату внутрішніх статевих органів і тазового дна (м'язового каркаса) настає під впливом одного або декількох факторів:

  • Посттравматичне пошкодження тазового дна (найбільш часто виникає в процесі пологів). Опущенню піхви будуть сприяти важкі розриви промежини, а також неправильно ушиті розриви або інфікування навіть правильно вшитий розриву в післяпологовому періоді. Невеликі розриви промежини, а також епізіотомії до неспроможності м'язів тазового дна не призводять, оскільки при цьому немає ушкодження власне м'язів. Опущення стінок тазових органів після нормальних пологів пояснюється розтяганням м'язів або пошкодженням тканин промежини і ще більшою мірою є наслідком порушення нервової регуляції м'язів-сфінктерів - кругових м'язів, які «замикають» уретру і анус, перешкоджаючи виходу сечі і калу відповідно. Ризик опущень збільшується при оперативному розродженні (накладення щипців) і при повторних пологах, оскільки з віком погіршується неспроможність зв'язкового апарату. Крім того, при повторних пологах вага плоду, як правило, буває більше. Особливо чітко це видно у жінок, які народили великих дітей, а також при багатоплідній вагітності. При утруднення проходження голівки через вульварное кільце, неефективності потуг лікар приймає рішення про проведення епізіотомії - розрізу промежини, тому що при надмірному розтягненні м'язів промежини голівкою плоду як раз і формується слабкість м'язів тазового дна.
  • Неспроможність сполучнотканинних структур , що виявляється опущенням інших внутрішніх органів.
  • Порушення синтезу стероїдних, у тому числі статевих гормонів.
  • Хронічні захворювання , що супроводжуються порушенням обмінних процесів, мікроциркуляції. До таких захворювань, наприклад, відносять цукровий діабет, метаболічний синдром (стан, що характеризується ожирінням, підвищенням артеріального тиску, порушенням сприйняття тканинами інсуліну), спадкові хвороби обміну речовин та інші.
  • Важка фізична праця .
Види зміщення

Наведемо класифікацію зміщення піхви і матки донизу за ступенем тяжкості.

  1. Зсув піхви донизу:
    • опущення однієї із стінок піхви або обох; але стінки не виходять за межі входу в піхві;
    • стінки піхви виходять назовні від піхвового входу. Тісні анатомічні зв'язки між сечовим міхуром і стінкою піхви сприяють тому, що на фоні патологічних змін м'язів тазового дна відбувається опущення (як би провисання в просвіт піхви) передньої стінки піхви, яка тягне за собою і стінку сечового міхура, утворюючи цистоцеле (вибухне сечового міхура в просвіт піхви). Цистоцеле збільшується і під впливом власного тиску в сечовому міхурі, у результаті чого утворюється порочне коло. Аналогічним чином формується і ректоцеле (вибухне прямої кишки в просвіт піхви);
    • повне випадання піхви, що супроводжується часто випаданням матки.
  2. Зміщення матки донизу:
    • шийка матки опущена до рівня входу в піхві;
    • при частковому (починається) випаданні матки або її шийки остання при напруженні виступає за межі статевої щілини, причому подібне починається випадання матки найчастіше проявляється при фізичному напруженні і підвищення внутрішньочеревного тиску (потужіваніе, кашель, чхання, підняття важких речей тощо);
    • неповне випадіння матки: поза статевої щілини визначається не тільки шийка, а й частина тіла матки;
    • при повному випаданні матки орган повністю визначається поза статевої щілини.


Лікування

Якщо дефекти опорних структур незначні і внутрішні статеві органи при напруженні не опускаються нижче площини входу в піхву (скарги при цьому зазвичай відсутні), лікування не проводять. Виняток становлять хворі з нетриманням сечі при напрузі, яким планується хірургічне лікування. В інших випадках тактика лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів визначається індивідуально. Вона може бути консервативною (застосування маткових кілець з синтетичного матеріалу) або хірургічної.

Маткові кільця встановлюються в піхву в разі наявності протипоказань для хірургічного лікування (наприклад, супутня соматична патологія різних органів і систем - серця, легенів, нирок і т.п., літній вік хворого). Вони можуть бути силіконовими і залишатися в піхві протягом декількох місяців. Інші маткові кільця, які найчастіше виготовляють з гуми, для попередження пролежня (омертвіння тканин в результаті постійного тиску кільця на стінки піхви) хворі повинні на ніч видаляти. Після підбору маточного кільця хвору навчають самостійно вводити і видаляти його. Частота обстеження таких хворих визначається індивідуально, зазвичай перший огляд проводять через тиждень, а потім у відсутність скарг, кожні 4-6 місяців.

Якщо дефекти опорних структур незначні, лікування не проводять.

Кардинальне вирішення проблеми випадіння статевих органів - це хірургічне лікування. Мета операції - на тривалий час усунути всі дефекти опорних структур. Розроблено безліч операцій, що переслідують цю мету. Зазвичай ці операції виконуються через піхву.

Гістеропексія (фіксація матки до чого-небудь) виконується жінкам, які планують в подальшому мати дітей, при неефективності консервативного лікування. Найкращі результати лікування дає метод фіксації матки до передньої поздовжньої зв'язці крижів, а крижово-маткові зв'язки підшиваються до крижів не безпосередньо, а за допомогою синтетичної сітки або ділянки фасції.

При випаданні стінок піхви виконують кольпорафия і перінеопластіку - операцію, яка полягає в висічення «зайвих тканин», зміцненні м'язів промежини за рахунок зшивання їх ніжок. Жінкам, які перенесли кольпорафия, у випадку наступної вагітності проводять операцію кесаревого розтину.

Якщо у жінки має місце нетримання сечі, без випадання статевих органів, то може використовуватися такий метод, як операція пластики вільної синтетичної петлею - TVT/TVT-O. Втручання дозволяє усунути неприємний симптом (нетримання сечі), але при цьому не ліквідується опущення стінок піхви. Операція триває 20-30 хвилин під місцевим знеболенням. У процесі цієї операції лікар через три маленькі розрізи в надлобковій області проводить спеціальну стрічку з синтетичного матеріалу поліпропілену під сечівником. Стрічка підтримує сечовипускальний канал і перешкоджає мимовільному сечовипускання при підвищенні внутрішньочеревного тиску. Ефективність втручання хірург перевіряє безпосередньо під час операції. Пацієнтці пропонується виконати кілька кашлевих рухів, і якщо підтікання сечі не відбувається, то операція завершена. При необхідності лікар змінює силу натягу петлі.

При повному випаданні матки в літньому віці виконують вагінальну екстирпацію матки (тобто повне видалення матки через піхву). Під час цієї операції одночасно з того ж доступу можна виконати передню або задню пластику піхви, корекцію грижі кишки і т. д.

Профілактика

Наприкінці 1940-х років гінеколог Арнольд Кегель розробив базисну програму вправ з розвитку м'язів промежини, призначену для лікування жінок від нетримання сечі. Тренування м'язів тазового дна допомагає при багатьох порушеннях функції сечостатевих органів не тільки у жінок, але і у чоловіків (нетримання сечі, простатит та ін), сприяє регуляції сексуальних функцій (ерекція, еякуляція і оргазм) і лікуванню захворювань прямої кишки (геморой, нетримання калу та ін.) Вправи представляють собою ізометричні (скорочення м'язи без зміни її довжини) скорочення поперечно-смугастих м'язових волокон, що входять до складу тазового дна.

Навіть якщо у вас немає ознак слабкості м'язів тазового дна, їх додатковий розвиток покращує кровопостачання органів малого тазу, відновлює їх анатомію. Розвиток цієї групи м'язів є профілактикою і лікуванням застою венозної крові, хронічних запальних процесів і опущення стінок піхви, а значить, профілактикою і лікуванням тазового болю, гіпоплазії статевих органів, недостатньою чутливості при статевому житті, проблем з виношуванням, нетримання сечі . Подібні вправи використовуються для підготовки до пологів і посилення самоконтролю оргазму.

Жінка може ідентифікувати м'язи промежини наступним чином: сядьте на унітаз, розведіть ноги. Спробуйте зупинити струмінь сечі, не рухаючи ногами. М'язи, які ви використовуєте для цього, і є ваші промежинним м'язи.

Вправи Кегеля складаються з трьох частин:

  • Повільні стиснення. Напружте м'язи, як ви робили це для зупинки сечовипускання. Повільно порахуйте до трьох і розслабтеся.
  • Скорочення. Напружте і розслабте м'язи як можна швидше,
  • Виштовхування. Потужьтесь вниз помірно, як при стільці або пологах. Ця вправа викликає напругу проміжних і деяких черевних м'язів. Ви також відчуєте напругу і розслаблення ануса. Почніть тренування з 10 повільних стиснень, 10 скорочень і 10 виштовхування по 5 разів на день. Через тиждень додайте по 5 вправ до кожного, продовжуючи виконувати їх п'ять разів на день. Додайте по 5 вправ до кожної вправи через тиждень, поки їх не стане по 30. Потім продовжуйте робити принаймні 5 комплексів вправ в день для підтримки тонусу. Ви можете виконувати вправи практично де завгодно: під час прогулянки, перегляду телевізора, сидячи за столом, лежачи в ліжку.

На початку занять може виявитися, що ваші м'язи не хочуть залишатися в напруженому стані під час повільних стиснень. Можливо, ви не зможете виконувати скорочення досить швидко або ритмічно. Це тому, що м'язи поки слабкі. Контроль над м'язами поліпшується завдяки практиці. Якщо м'язи втомилися в середині вправи, передохніте кілька секунд і продовжуйте. Виконуючи вправи, не забувайте дихати природно і рівно. Робіть від однієї до двох сотень стиснень кожен день. Така лікувальна фізкультура дозволяє:

  • стимулювати компенсаторно-пристосувальні реакції в пошкоджених тканинах замикальних апарату сечового міхура і уретри з метою нормалізації його діяльності;
  • покращувати трофіку (живлення) органів малого тазу, усувати неконтрольовані скорочення детрузора - гладких м'язів (що не відносяться до м'язів промежини), що замикає сечовий міхур;
  • зміцнювати м'язово-зв'язковий апарат тазового дна , м'язи уретри, тазу, живота та спини;
  • сприяти відновленню анатомо-топографічних взаємовідносин органів малого тазу;
  • надати загальнозміцнюючу дію на організм.

Ірина Гаряєва, лікар акушер-гінеколог, м. Київ