Жовтяниці новонароджених.

Зрозуміло, практично всіх батьків дуже турбує поява жовтяниці у їх новонародженого малюка. Нормальний чи цей процес? Чи варто його побоюватися і чи слід вжити якихось заходів?

жовтяницею називається забарвлення шкірних покривів, видимих ??слизових і склер очей в жовтий колір. Це є наслідком і видимим проявом підвищення в крові рівня білірубіну.

Жовтяниця розвивається, коли рівень білірубіну в крові перевищує 35-50 мкмоль/л у доношених і 85 мкмоль/л у недоношених. Виразність жовтяниці визначається не тільки концентрацією білірубіну в крові, але й особливостями шкіри (початкова забарвлення, глибина залягання, тонус капілярів і пр.) і тому не є об'єктивним показником рівня білірубіну. Найлегше профарбовуються очні склери, нижня поверхня язика, небо, шкіра обличчя.

У малюків першого місяця життя можуть зустрічатися різні види жовтяниці: кон'югаційна (т. е. ; пов'язана з низькою зв'язує здатністю печінки), гемолітична (обумовлена ??підвищеним руйнуванням еритроцитів - гемолізом), паренхіматозна (пов'язана з токсичним або інфекційним ураженням клітин печінки) і обтураційна (обумовлена ??механічною перешкодою відтоку жовчі).

Фізіологічна (транзиторна) жовтяниця

Цей стан по праву належить до так званих межових станів новонароджених (до цієї групи належать стану, що зустрічаються в ; нормі у більшості новонароджених, але потребують пильного спостереження, тому що при несприятливому розвитку подій багато хто характеристики функцій організму можуть вийти за рамки нормальних). Транзиторна жовтяниця зустрічається у 60-70% всіх новонароджених. За своїм характером цей вид жовтяниці відноситься до кон'югаційні. В основі цього процесу лежить перебудова системи гемоглобіну, яка має місце після народження малюка. Справа в тому, що гемоглобін плода відрізняється від такого у дорослої людини: під час внутрішньоутробного розвитку в організмі переважає гемоглобін F (HbF) (він краще зв'язує кисень), в порівнянні з «звичайним», дорослим гемоглобіном A (HbA), за рахунок чого і відбувається перехід кисню від материнських еритроцитів до еритроцитів плоду, Незабаром після появи малятка на світ його організм починає інтенсивно руйнувати HbF з тим, щоб синтезувати HbA. Природно, процес розпаду гемоглобіну приводить до утворення непрямого білірубіну. Так як зв'язують здатності печінки в цьому віці невеликі, концентрація білірубіну в крові починає поступово наростати. Зазвичай перші прояви фізіологічної жовтяниці можна спостерігати до кінця 2-го, а частіше на 3-4-й день життя. Інтенсивність жовтого фарбування може трохи наростати до 5-6-го дня. Як правило, процес має доброякісний перебіг, і все закінчується благополучно: на кінець 1-го тижня життя активність печінкових ферментів наростає, рівень білірубіну починає потроху знижуватися, поки не дійде до норми, і до кінця 2-го тижня симптоми жовтяниці зникають. Але якщо є «обтяжливі обставини» (недоношеність, незрілість плода, перенесені гіпоксія та/або асфіксія, спадково-зумовлені дефекти ферментних систем печінки, застосування деяких препаратів, які витісняють білірубін із зв'язку з глюкуроновою кислотою - наприклад, вітаміну К, нестероїдних протизапальних препаратів, сульфаніламідів, левоміцетину, цефалоспоринів, окситоцину новонародженим і матір'ю), рівень білірубіну в крові може підвищитися до небезпечних цифр. У цьому випадку жовтяниця з фізіологічного стану стає станом загрозливим. Відповідно розрізняють жовтяницю недоношених, медикаментозну жовтяницю, жовтяницю дітей з асфіксією і т.д.

Що таке білірубін?
Білірубін - речовину, що утворюється в організмі при розпаді червоних кров'яних тілець - еритроцитів, а точніше - що міститься в них гемоглобіну. Постарілі і своє призначення еритроцити руйнуються в основному в селезінці, при цьому утворюється білірубін, званий непрямим, або незв'язаним. Він не розчиняється у воді (отже, не може виводитися нирками) і тому для перенесення в кров'яному руслі зв'язується з альбуміном - низькомолекулярним білком плазми крові. Але найголовніше - непрямий білірубін є тканинним отрутою, більш за все він небезпечний для центральної нервової системи, зокрема, головного мозку. Будучи зв'язаним з альбуміном, він досягає печінки, де відбувається його трансформація: він зв'язується з залишком глюкуронової кислоти і перетворюється в прямий (зв'язаний) білірубін. У цьому новому стані він нетоксичний для клітин і тканин організму, розчинний у воді і може виділятись (виділятися) нирками. Він також виділяється з жовчю і надходить у кишечник. У тих випадках, коли швидкість розпаду еритроцитів випереджає зв'язує здатність печінки, непрямий білірубін починає накопичуватися в кров'яному руслі і викликає забарвлення шкіри, слизових і склер очей в жовтий колір.

У доношених новонароджених критичний рівень білірубіну в крові - 324 мкмоль/л, у недоношених немовлят - 150-250 мкмоль/л. Така різниця пов'язана з тим, що у недоношених малюків підвищена проникність гематоенце-фалічні бар'єру (природний хіміко-біологічний бар'єр між просвітом кровоносних судин і тканиною головного мозку, завдяки якому багато з речовин, присутніх в плазмі крові, не проникають в клітини мозку), та й незрілі клітини головного мозку більш чутливі до будь-якого роду несприятливих дій. Токсичне ураження підкіркових ядер головного мозку непрямим білірубіном називається ядерною жовтяницею, або білірубінової енцефалопатією. Її симптомами є виражена сонливість або, навпаки, пронизливий крик, судоми, зниження смоктального рефлексу, іноді ригідність (напруга) потиличних м'язів.

Ось чому лікарі в пологових будинках ретельно відстежують рівень білірубіну в крові у всіх новонароджених. При появі жовтяниці новонародженим повинні призначати цей аналіз 2-3 рази за час перебування в пологовому будинку, щоб уточнити, чи не відбувається збільшення концентрації білірубіну крові. Мама може поцікавитися, чи брали в дитини такі аналізи. Для лікування гіпербілірубінемії (підвищення рівня білірубіну в крові) раніше широко застосовували внутрішньовенні переливання 5%-го розчину глюкози (вона є попередником глюкуронової кислоти, яка зв'язує білірубін в печінці), аскорбінову кислоту і фенобарбітал (ці препарати підвищують активність печінкових ферментів), жовчогінні засоби (вони прискорюють виведення білірубіну з жовчю), адсорбенти (агар-агар, холестирамін), що зв'язують білірубін в кишечнику і перешкоджають його зворотному всмоктуванню. Однак сьогодні все більше дослідників віддають перевагу фототерапії як найбільш фізіологічному і ефективного методу. При проведенні фототерапії шкіру малюка опромінюють спеціальними лампами. При дії світла певної довжини хвилі білірубін переходить в свій фотоізомер (його називають люмірубіном), який позбавлений токсичних властивостей і добре розчинний у воді, завдяки чому без попередньої трансформації в печінці виводиться з сечею і жовчю. Процедури, як правило, проводять ще в пологовому будинку.


Показанням для призначення фототерапії служить концентрація білірубіну в крові вище 250 мкмоль/л для доношених новонароджених і вище 85-200 мкмоль/л для недоношених (залежно від ваги дитини).

Транзиторна жовтяниця зустрічається у 60-70% всіх новонароджених.

До групи кон'югаційні належить також жовтяниця у дітей, що вигодовують грудним молоком (синдром АРІЕС). До цих пір причина розвитку цього стану залишається маловивченою. Можливо, в цьому «винні» материнські естрогени (жіночі статеві гормони), присутні в молоці, так як вони можуть витісняти білірубін із зв'язку з глюкуроновою кислотою. Можливо, справа в тому, що сума всіх калорій, отриманих за добу, при несталої лактації буде нижче, ніж при вигодовуванні сумішшю (відомо, що при відносному недоїданні білірубін може піддаватися зворотному всмоктуванню в кишечнику і знову надходити в кров'яне русло ). Як би там не було, протягом першого тижня життя у дітей, що вигодовують грудним молоком (у тому числі донорським), в 3 рази частіше відзначається розвиток транзиторної жовтяниці, ніж у їхніх ровесників, переведених за тієї чи іншої причини на штучне харчування. Але лякатися цієї статистики не варто: доведено, що раннє прикладання до грудей і подальше 8-разове годування в цілому знижують частоту розвитку і ступінь гіпербілірубінемії у новонароджених. Діагностичним критерієм цього типу жовтяниці буде зниження рівня білірубіну на 85 мкмоль/л і більше при припинення годування грудним молоком на 48-72 години. Частіше для проведення цього тесту дитини не переводять на штучне харчування навіть на ці дві-три доби, досить пропонувати йому зціджене молоко, попередньо нагріте до температури 55-60 ° С і остудженої до температури тіла - 36 - 37 ° С. При такій обробці біологічна активність естрогенів і інших речовин материнського молока, які можуть конкурувати за ферменти печінки, значно знижується. До даної пробі іноді вдаються, щоб виключити інші можливі причини жовтяниці. Перебіг цього стану доброякісне, випадків білірубінової енцефалопатії на тлі синдрому АРІЕС не описано, тому лікування звичайно не потрібно, а діти цілком можуть годувати груддю. Гемолітична жовтяниця виникає при підвищеному гемолізі (розпаді еритроцитів). Вона може бути одним із проявів гемолітичної хвороби новонароджених (ГБН), що розвивається у резус-позитивних дітей при резус-негативної крові матері. У таких випадках в організмі матері можуть вироблятися антитіла проти еритроцитів плоду, які й руйнують їх. У клінічній картині гемолітичної хвороби - анемія (зниження рівня гемоглобіну та еритроцитів), гіпербілірубінемія, збільшення печінки та селезінки, в ; важких випадках - набряклість тканин, скупчення рідини в порожнинах тіла, різке зниження м'язового тонусу, пригнічення рефлексів. Жовтяниця найчастіше з'являється відразу після народження або в першу добу життя, рівень білірубіну швидко наростає до загрозливих цифр. Для лікування ГБН найчастіше застосовують оперативні методи. До них насамперед належить заменное переливання крові (ЗПК), іноді також застосовується гемосорбція. При ЗПК у новонародженого забирається кров, що містить підвищений рівень білірубіну і понижена кількість формених елементів (клітин) крові, а йому переливається кров донора. За одну процедуру проводять заміну до 70% об'єму крові. Таким чином, вдається знизити концентрацію білірубіну та запобігти ураження головного мозку, а також відновити необхідну кількість еритроцитів, що переносять кисень. Нерідко потрібно повторне проведення процедури, якщо рівень білірубіну знову починає досягати критичних цифр. Гемосорбція представляє собою очищення крові від білірубіну, материнських антитіл і деяких інших речовин шляхом осадження їх у спеціальній установці. При нетяжким перебігу ГБН можуть застосовуватися методи лікування, що використовуються при транзиторною жовтяниці.

Крім того, гемолітична жовтяниця може розвиватися при спадкових захворюваннях, що супроводжуються дефектами будови мембран, або ферментів еритроцитів, або молекул гемоглобіну. Будь-яка з цих причин призводить до підвищеного руйнування еритроцитів і як результат, до зростання рівня білірубіну. Жовтяниця відзначається з перших днів життя. Супутніми симптомами є анемія, збільшення селезінки. Діагноз ставиться за сукупністю симптомів і загальному аналізу крові, іноді потрібні додаткові дослідження.

Паренхіматозна жовтяниця

Розвивається при ураженні клітин печінки інфекційними або токсичними агентами, що призводить до зниження їх здатності зв'язувати білірубін. На першому місці в цьому ряду стоять внутрішньоутробні інфекції: цитомегаловірус (він є причиною приблизно 60% всіх випадків затяжний жовтяниці у немовлят), токсоплазмоз, лістеріоз, краснуха, вірусні гепатити. Як правило, думка про внутрішньоутробної інфекції виникає при розвитку затяжної жовтяниці (коли її тривалість перевищує 2-3 тижні у доношених новонароджених і 4-5 тижнів у малюків, що народилися недоношеними), а також за наявності інших симптомів (збільшення печінки, селезінки і периферичних лімфовузлів, анемія (зниження рівня гемоглобіну в крові), потемніння сечі і знебарвлення калу, ознаки запалення в загальному аналізі крові (збільшення кількості лейкоцитів, підвищення ШОЕ), підвищення рівня печінкових ферментів у біохімічному аналізі крові. Для постановки діагнозу використовують серологічні реакції (виявлення в крові антитіл до вірусів або бактерій), виявлення РНК або ДНК збудника методом ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція - метод, що дозволяє «відтворити» ДНК або РНК по маленьких фрагментів, які виявляються в біологічних рідинах або тканинах організму. Після цього отриману РНК або ДНК досліджують на відопрінадлежность (тобто визначають вид збудника).

Обтураційна жовтяниця

Виникає у зв'язку з грубими порушеннями відтоку жовчі, обструкцією (закупоркою) жовчних шляхів. Ця жовтяниця розвивається при вадах розвитку жовчо-вивідних проток (атрезія, аплазія), внутрішньопечінкової гіпоплазії, внутрішньоутробної жовчнокам'яної хвороби, здавлення жовчних ходів пухлиною, синдромах згущення жовчі та ін Характерною ознакою цього виду жовтяниці є жовтувато-зеленуватий відтінок шкіри, збільшення і ущільнення печінки, постійне або періодичне знебарвлення калу. Желтуха як клінічний симптом з'являється на 2-3-му тижні життя. Для діагностики застосовуються рентгенологічні методи, біопсія (дослідження шматочка тканини під мікроскопом, а також за допомогою різних біохімічних методів). Лікування найчастіше хірургічне.

У цій статті ми постаралися розповісти про деякі найчастіших причин розвитку жовтяниці у новонароджених. Сподіваємося, вона дозволить вам уникнути непотрібних хвилювань, а ; у випадках, коли ваші страхи небезпідставні, швидше зорієнтуватися і вчасно показати малюка фахівця.

Дорофея Апаева, лікар-педіатр, Науковий центр здоров'я дітей РАМН, м. Москва