Не по днях, а по годинах. Зміни матки під час вагітності.

В організмі майбутньої мами відбуваються численні зміни, які дозволяють виносити дитину. Але не викликає жодних сумнівів, що самі значні зміни відбуваються в матці - органі, в якому розвивається нове життя.

Трохи фізіології

Матка - це унікальний орган, будова якого таке, що вона здатна під час вагітності розтягуватися і збільшувати свої розміри в десятки разів і повертатися до вихідного стану після пологів. У матці виділяють велику частину - тіло, розташоване зверху, і меншість - шийку. Між тілом і шийкою матки розташований проміжний ділянку, який називають перешийком. Найвища частина тіла матки називається дном.

Стінка матки складається з трьох шарів: внутрішнього - ендометрія, середнього - міометрія і зовнішнього - периметрія (серозної оболонки).

Ендометрій ; - слизова оболонка, яка змінюється в залежності від фази менструального циклу. І у випадку, якщо вагітність не настає, ендометрій відокремлюється і виділяється з матки разом з кров'ю під час менструації. У разі настання вагітності ендометрій потовщується і забезпечує плодове яйце поживними речовинами на ранніх термінах вагітності.

Основну частину стінки матки складає м'язова оболонка - міометрій. Саме за рахунок змін у цій оболонці відбувається збільшення розмірів матки під час вагітності. Міометрій складається з м'язових волокон. Під час вагітності за допомогою розподілу м'язових клітин (міоцитів) утворюються нові м'язові волокна, але основне зростання матки відбувається за рахунок подовження в 10-12 разів і потовщення (гіпертрофії) м'язових волокон в 4-5 разів, яке відбувається переважно у першій половині вагітності, до середини вагітності товщина стінки матки досягає 3-4 см. Після 20-го тижня вагітності матка збільшується тільки за рахунок розтягування і стоншування стінок, і до кінця вагітності товщина стінок матки зменшується до 0,5-1 см.

Поза вагітності матка жінки репродуктивного віку має такі розміри: довжина - 7-8 см, передньозадній розмір (товщина) - 4-5 см, поперечний розмір (ширина) - 4-6 см. Важить матка близько 50 г (у народжували - до 100 г). До кінця вагітності матка збільшується в кілька разів, досягаючи наступних розмірів: довжина - 37-38 см, передньозадній розмір - до 24 см, поперечний розмір - 25-26 см. Вага матки до кінця вагітності досягає 1000-1200 р без дитини і плодових оболонок. При багатоводді, багатоплідді розміри матки можуть досягати ще більших розмірів. Обсяг порожнини матки до дев'ятого місяця вагітності збільшується в 500 разів.

Що вважається нормою?

Для вагітності характерне збільшення розмірів матки, зміна її консистенції (щільності), форми.

Збільшення матки починається в 5-6 тижнів вагітності (при 1-2 тижнях затримки), при цьому тіло матки збільшується незначно. Спочатку матка збільшується в переднезаднем розмірі і стає кулястої, а потім збільшується і поперечний розмір. Чим більше термін вагітності, тим більш помітним стає збільшення матки. У ранні терміни вагітності часто виникає асиметрія матки, прибімануального дослідженні пальпується випинання одного з кутів матки. Випинання виникає через зростання плодового яйця, в міру прогресування вагітності плодове яйце заповнює всю порожнину матки і асиметрія матки зникає. До 8 тижнях вагітності тіло матки збільшується приблизно в 2 рази, до 10 тижнів - в 3 рази. До 12 тижнів матка збільшується у 4 рази і дно матки досягає площині виходу з малого тазу, тобто верхнього краю лонного зчленування.

Дворучне дослідження матки
Для оцінки положення, розмірів, щільності (консистенції) матки проводиться дворучне (бімануальне) дослідження. При проведенні бімануального дослідження лікар акушер-гінеколог вводить вказівний і середній пальці правої руки в піхву жінки, а пальцями лівої руки дбайливо натискає на передню черевну стінку назустріч пальців правої руки. Просуваючи і зближуючи пальці обох рук, лікар намацує тіло матки, визначає її положення, розмір і консистенцію.

З другого триместру вагітності (з 13-14-го тижня вагітності) матка виходить за межі малого таза, і її можливо промацати через передню черевну стінку. Тому починаючи з цього терміну акушер-гінеколог вимірює висоту дна матки (ВДМ - відстань між верхнім краєм лонного зчленування і найвищою точкою матки) і окружність живота. Всі вимірювання записуються в індивідуальну карту вагітної, що дозволяє простежити динаміку росту матки і оцінити темпи зростання. ВДМ вимірюється сантиметровою стрічкою або тазомером (спеціальним приладом для вимірювання відстані між двома точками) в положенні вагітної лежачи на спині. Перед вимірюванням і оглядом необхідно спорожнити сечовий міхур.

Для нормального (фізіологічного) перебігу вагітності характерні наступні показники ВДМ:

  • в ; 16 тижнів вагітності дно матки розташовується на середині відстані між пупком і лонним зчленуванням, ВДМ - 6-7 см;
  • в 20 тижнів дно матки на 2 см нижче пупка , ВДМ 12-13 см;
  • в 24 тижні дно матки на рівні пупка, ВДМ 20-24 см;
  • в 28 тижнів дно матки на 2-3 см вище пупка, ВДМ - 24-28 см;
  • в 32 тижні дно матки посередині між пупком і мечовидним відростком (нижньою частиною грудини), ВДМ - 28 - 30 см;
  • в 36 тижнів дно матки піднімається до мечоподібного відростка і реберних дуг. У цьому терміні спостерігається саме високе розташування дна матки. ВДМ - 32-34 см;
  • в кінці вагітності (в 38-40 тижнів) дно матки опускається, ВДМ - 28-32 см.

При цьому на висоту стояння матки впливає розмір і положення плоду, кількість навколоплідної рідини, багатоплідна вагітність. При великому плоді, двійні, багатоводді матка розтягується більше, а відповідно, дно матки буде вище. При косому або поперечному ВДМ може бути менше норми. Також слід звернути увагу, що висота дна матки при одному і тому ж терміні вагітності у різних жінок коливається на 2-4 см за рахунок індивідуальних особливостей, тому при визначенні терміну вагітності ніколи не орієнтуються тільки на розміри матки . Враховуються й інші показники, такі, як дата останньої менструації, дата першого ворушіння плода, результати ультразвукового дослідження.

Як оцінюють стан матки?

Якщо в першому триместрі вагітності стан матки оцінюється прибімануального дослідженні, то приблизно з четвертого місяця для оцінки прогресування вагітності та стану матки лікар акушер-гінеколог використовує чотири прийоми зовнішнього акушерського дослідження (прийоми Леопольда):

  1. При першому прийомі зовнішнього акушерського дослідження лікар має в своєму розпорядженні долоні обох рук на самій верхній частині матки (дні), при цьому визначається ВДМ, відповідність цього показника терміну вагітності і частина плоду, розташована в дні матки.


  2. При другому прийомі зовнішнього акушерського дослідження лікар переміщує обидві руки від дна матки донизу до рівня пупка і розташовує на бічних поверхнях матки, після чого робить почергову пальпацію частин плоду правою і лівою рукою. При поздовжньому положенні плода з одного боку промацується спинка, з іншого - дрібні частини плода (руки і ноги). Спинка промацується у вигляді рівномірної площадки, дрібні частини - у вигляді маленьких виступів, які можуть змінювати своє положення. Другий прийом дозволяє визначити тонус матки і її збудливість (скорочення матки у відповідь на пальпацію), а також позицію плоду. При першій позиції спинка плоду повернена вліво, при другій - праворуч.
  3. при третьому прийомі акушер-гінеколог визначає передлежачої частини плоду - це та частина плоду, яка звернена до входу в малий таз і перший проходить родові шляхи (частіше це головка плоду). Лікар стоїть праворуч, обличчям до обличчя вагітною. Однією рукою (як правило, правою) проводиться пальпація трохи вище лонного зчленування, таким чином, що великий палець знаходиться на одній стороні, а чотири інших - на іншій стороні нижньої частини матки. Голівка промацується у вигляді щільної округлої частини з чіткими контурами, тазовий кінець - у вигляді об'ємної м'якуватої частині, що не має округлої форми. При поперечному або косому положенні плоду предлежащая частина не визначається.
  4. при четвертому прийомі пальпація (обмацування) матки проводиться двома руками, при цьому лікар стає обличчям до ніг вагітної. Долоні обох рук розташовують на нижньому сегменті матки справа і зліва, витягнутими пальцями обережно пальпують висоту її стояння і передлежачої частини плоду. Даний прийом дозволяє визначити розташування передлежачої частини плоду щодо входу в малий таз матері (предлежащая частина над входом в малий таз, притиснута до входу, опустилася в порожнину тазу). Якщо передлежить головка, то акушер визначає її величину, щільність її кісток і поступове опускання в малий таз під час пологів.

Всі прийоми проводять дуже обережно і дбайливо, так як різкі рухи можуть викликати рефлекторне напруження м'язів передньої черевної стінки і підвищення тонусу матки.

Вчасно проведення зовнішнього акушерського обстеження лікар оцінює тонус м'язів матки. У нормі стінка матки повинна бути м'якою, при підвищенні тонусу матки стінка матки стає твердою. Підвищений тонус (гіпертонус) матки є одним з ознак загрози переривання вагітності, він може виникати на будь-якому терміні, при цьому жінка, як правило, відчуває болі внизу живота і попереку. Болі можуть бути незначні, потягують або дуже сильні. Виразність больового симптому залежить від порогу больової чутливості, тривалості та інтенсивності гіпертонусу матки. Якщо підвищений тонус матки виникає короткочасно, то біль або відчуття тяжкості внизу живота найчастіше незначні. При тривалому гіпертонусі м'язів матки больовий симптом зазвичай більш виражений.

Що відчуває жінка?

Слід підкреслити, що при фізіологічній вагітності ріст матки жінка частіше за все не відчуває, оскільки процес збільшення матки відбувається поступово і плавно. На початку вагітності жінка може відзначати незвичайні відчуття внизу живота, пов'язані зі зміною структури маткових зв'язок (вони "розм'якшуються"). При швидкому зростанні матки (наприклад, при багатоводді або багатоплідної вагітності), при спаечном процесі в черевній порожнині, при відхиленні матки до заду (найчастіше матка нахилена вперед), при наявності рубця на матці після різних операцій можуть виникати больові відчуття. Слід запам'ятати, що при виникненні будь-яких больових відчуттів необхідно якомога швидше звернутися до лікаря акушера-гінеколога.

За кілька тижнів до пологів багато жінок відчувають так звані перейми-провісники (сутички Брекстона-Хікса). Вони носять характер тягнуть болів внизу живота і в області крижів, мають нерегулярний характер, короткі за тривалістю або ж являють собою підвищення тонусу матки, яке жінка відчуває як напруга, не супроводжується хворобливими відчуттями. Сутички-провісники не викликають укорочення і відкриття шийки матки і є своєрідною "тренуванням" перед пологами.

Після пологів

Після народження дитини і посліду вже в перші години післяпологового періоду відбувається значне скорочення (зменшення у ; розмірах) матки. Висота дна матки в перші години після пологів становить 15-20 см. Відновлення матки після пологів називається інволюцією. Протягом перших двох тижнів після пологів дно матки опускається щодня приблизно на 1 см.

  • У 1-2-у добу після пологів дно матки знаходиться на рівні пупка - ВДМ 12-15 см;
  • на 4 -а доба ВДМ - 9-11 см;
  • на 6-а доба ВДМ - 9-10 см;
  • на 8-а доба ВДМ - 7-8 см;
  • на 10-а доба ВДМ - 5-6 см;
  • на 12-14-а доба дно матки розташоване на рівні з'єднання лобкових кісток.

Повністю матка скорочується до розмірів, які були до пологів, приблизно за 6-8 тижнів. Зворотний розвиток матки залежить від безлічі різних чинників: особливостей перебігу вагітності та пологів, годування грудьми, віку жінки, загального стану, кількості пологів в анамнезі. Матка скорочується повільніше у жінок старше 30 років, в ослаблених і багато народжують, після багато плодной вагітності і вагітності, ускладненої багатоводдя, при міомематкі, а також при виникненні запалення в матці (ендометриті) під час вагітності, пологів або післяпологовому періоді. У жінок, що годують інволюція матки відбувається швидше, так як при годуванні груддю виробляється гормон окситоцин, який сприяє скороченню матки.

Марина Єршова, лікар акушер-гінеколог, м. Москва