Внутрішньочерепний тиск. Частина 2.

Початок

З точки зору сучасної, цивілізованої, доказової медицини, підвищений внутрішньочерепний тиск - це один із проявів цілого ряду хвороб. Хвороб рідкісних і дуже серйозних. Ще раз підкреслюю: внутрішньочерепна гіпертензія не хвороба, не самостійне захворювання, а лише симптом інших цілком конкретних і певних хвороб.

Для того щоб ВЧД значно підвищився, повинні реалізуватися якісь попередні умови, наприклад різко зрости продукція ліквору, що відбувається при менінгітах та енцефалітах. Будь-які ураження речовини мозку: інсульт, пухлина, абсцес, травма - також впливають на всі три фактори, що визначають рівень ВЧД, - і на продукцію ліквору, і на його всмоктування, і на його циркуляцію. Надлишкова продукція ліквору може спостерігатися і при деяких дуже серйозних порушеннях обміну речовин, наприклад, при дуже важких формах цукрового діабету.

Тим не менше, є цілком конкретна хвороба, коли підвищення ВЧД цілком відчутно, - гідроцефалія. Гідроцефалія, як правило, пов'язана з вродженими аномаліями мозку, коли або має місце дуже активне вироблення СМЖ, або порушено зворотне всмоктування ліквору, або в силу певних анатомічних дефектів порушена його циркуляція, або коли має місце поєднання цих чинників. Іноді гідроцефалія буває і не природженою, а виникає як ускладнення після дуже важких захворювань (менінгоенцефалітів, наприклад) і нейрохірургічних втручань.

При гідроцефалії надлишкова або не знаходить виходу СМЖ тисне на шлуночки мозку, вони серйозно розширюються, наслідок усього цього - стрімке зростання розмірів голови, відповідне збільшення розмірів тім'ячка, розходження швів між кістками черепа. Гідроцефалія буває різного ступеня вираженості. Компенсовані форми, коли не страждає психічний розвиток і симптоми проявляються помірно, лікуються консервативно, спеціальними ліками, що зменшують продукцію ліквору і активізують його відтік, ну а при важких варіантах хвороби проводять досить складні нейрохірургічні операції.

Зрозуміло, що гідроцефалія не траплялося раптово - тобто гуляв собі гуляв нормальний у всіх відносинах дитина, і раптом на тобі - на рівному місці гідроцефалія трапилася. Гідроцефалія - ??хвороба вроджена, і її симптоми проявляються вже в перші місяці життя.

Оскільки головний симптом гідроцефалії - швидке збільшення розмірів голови, вимірювання окружності голови входить до стандартів будь-якого профілактичного огляду, починаючи, зрозуміло, з моменту народження. Тут дуже важливо підкреслити, що значення має не конкретний, виражений у сантиметрах розмір, а саме динаміка цього показника. Тобто констатація того факту, що у хлопчика Петі в 3 місяці окружність голови дорівнює аж 45 см, - зовсім не привід впадати в депресію і терміново цього хлопчика рятувати. А ось те, що окружність голови виросла за останній місяць на 7 см, - це вже й тривожно, і небезпечно, вимагає і серйозного ставлення, і активного контролю. Ще раз підкреслю - не лікування негайного, а саме контролю. І якщо збережеться тенденція - тоді вже і заходи вживати.

Тим не менш гідроцефалія, якій ми присвятили цілих чотири абзаци, - хвороба досить рідкісна і зустрічається з частотою 1 ; випадок на 2-4 тисячі дітей. А проблеми з внутрічерепним тиском виявляються мало не в кожної другої дитини - парадоксальна ситуація ...

Тут ще одна проблема вимальовується. Коли у дитя швидко збільшується в розмірах голова, так підвищення ВЧД всім видно - он як тисне ... А коли все начебто як нормально, а доктор подивився і каже - підвищений тиск, лікувати треба, то як він дізнався про це? На підставі яких параметрів, показників, симптомів?

Коли мова йде про підвищення артеріального тиску у бабусі, так тут все начебто зрозуміло - дістали прилад (тонометр) виміряли - так, гіпертонія - 190 на 120. Полікували, виміряли ще раз - бачимо, однозначно стало краще - 160 на 90 - значить, лікували не дарма і правильними ліками ... Плюс до всього, поліпшення адже не обмежилася тільки зміною цифр. Бабусі реально погано було - голова боліла, навіть встати не могла, а зараз де вона, власне? У магазин за картоплею побігла - ну це вже точно означає, що допомогло ...

А з ВЧД як бути - де взяти чарівний прилад, щоб показав - ось, матуся, подивіться, яке ВЧД високе. Ось ліки - рятуйтеся. Прийдете через тиждень, поміряти ще раз, там видно буде.

І тут доводиться з сумом визнати: немає такого приладу! Ні чарівного, ні реального, ні дорогого, ні дешевого - ніякого немає!

При усьому надзвичайно прогрес медичної науки, при всій розмаїтості спеціальної апаратури виміряти ВЧД достовірно можна тільки одним способом: ввести голку або в спинномозковий канал (поперекова пункція), або в шлуночки мозку. Після того як з голки почне витікати ліквор, підключається найпростіший манометр - градуйована скляна трубочка. Вимірювання здійснюється за таким же принципом, як у звичайній родині спиртовому або ртутному термометрі: рівень рідини (ліквору) відповідає конкретній риски і конкретну цифру на скляній трубочці. Тиск спинномозкової рідини прийнято вимірювати в міліметрах водяного стовпа. До речі, слід зауважити, що до теперішнього часу серед вчених немає однозначної думки щодо того, яке ВЧД вважати нормальним. Одні стверджують, що норма - від 80 до 140 мм вод. Ст., Інші наполягають на тому, що межі норми набагато ширше і тиск цілком може коливатися від 60 до 200 мм вод. ст. Наведені норми - для горизонтального положення тіла. Якщо пацієнт сидить, норми зовсім інші.

Але головне для нас не в конкретній цифрі, а в констатації того факту, що простих, доступних, зручних і в той же час достовірних способів виміру ВЧД не існує. Адже зрозуміло, що будь-які розмови про пункціях в умовах поліклініки - просто несерйозні.

Існують, тим не менш, методи обстеження, що дозволяють робити висновок про величину ВЧТ по ряду непрямих ознак.

Один з таких методів - ультразвукове дослідження (УЗД) головного мозку. Цей метод не використовується у дорослих, оскільки ультразвук не може проникнути через кістки черепа. У дітей же ситуація зовсім інша, оскільки є джерельце - чудове віконце для ультразвуку. Нейросонографія, а саме так називається УЗД головного мозку, - метод доступний і абсолютно безпечний. Він дозволяє оцінити розміри шлуночків мозку, а збільшення цих розмірів цілком може бути розцінено як непряма ознака підвищеного ВЧТ. У той же час, як і стосовно кола голови, має значення не стільки ширина шлуночків мозку, скільки динаміка цього показника.

Після закриття джерельця побачити і оцінити розміри шлуночків мозку можна лише з ; допомогою томографії - комп'ютерної (КТ) або магнітно-резонансної (МРТ).


У той же час томографія - метод серйозний, небезпечний, дорогий, його застосовують нечасто - лише при реальних підозри на серйозну внутрічерепну патологію.

Ще один метод - застарілий, але все ще застосовується досить широко - ехоенцефалографія (ЕхоЕГ). За допомогою особливого апарату (ехоенцефалографія), за допомогою все того ж ультразвуку, оцінюється ряд параметрів, в тому числі пульсація судин головного мозку. При цьому амплітуда коливань ультразвукового сигналу розглядається в якості показника, здатного дати оцінку ВЧД.

Ще раз підкреслюємо: всі перераховані методи не достовірні, вони не констатують, не затверджують, а лише допускають можливість, припускають, дозволяють запідозрити підвищення ВЧТ.

Ось і виходить в результаті: існуючі на сьогоднішній день методи обстеження лише дають лікарю додаткову інформацію до роздумів, але розставити крапки над i не можуть. Значить, покладатися доводитися в основному на конкретні симптоми. Тут свої проблеми: це вам не бабуся, яка при підвищеному тиску лежить, а при нормальному - бігає по магазинах. Це дитя малолітня, точніше, маломесячное, яке нерозумне і ні на що конкретно не жалующееся.

Але проблеми не тільки у віці і нездатності пальцем вказати на те місце, де болить. Головна проблема в тому, що практично всі симптоми, що дозволяють запідозрити у дитини підвищення ВЧТ, можуть зустрічатися у абсолютно здорових дітей.

Так, наприклад, занепокоєння дитини, тремтіння кінцівок, скрикування можуть бути проявами підвищеного ВЧТ , але цілком можуть не мати до ВЧД взагалі ніякого відношення. І це може будь-яка мама підтвердити, бо знайти дитя, завжди спокійне, і в якого ніколи б нічого не тремтіло, просто неможливо. Ще один симптом підвищення ВЧТ - косоокість, але загальновідомо, що у дітей першого року життя ще не сформовані окорухових м'язи і дитяче косоокість часто-густо явище фізіологічне, тобто абсолютно нормальне.

Слід, проте, визнати: такі слова, як "занепокоєння", "тремтіння", "скрикування" і "косоокість", не здатні серйозно налякати середньостатистичну вітчизняну матусю, оскільки у всіх на слуху і часто застосовуються в побуті.

Зовсім інша справа, коли з вуст лікаря будуть почуті чи в амбулаторній картці виявлені такі моторошні вирази, як "симптом Грефе" або "спонтанний рефлекс Моро ", - тут вже не до жартів і не до спокою: зрозуміло ж, що ситуація серйозна.

Постараємося пояснити суть цих мудрих слів.

Суть симптому Грефе - відставання верхньої повіки при русі донизу очного яблука. У додатковому перекладі на російську мову це означає, що коли дитина дивиться вниз, лякається, то над райдужною оболонкою очей видно кілька міліметрів білка ока. Виглядає, як витріщеними очима. Якщо дитина дивиться прямо, то все нормально.

Що жив у XIX столітті німецький офтальмолог Грефе описав цей симптом як типовий для хворих на зоб (ураження щитовидної залози). У людей, зобом не хворих, симптом Грефе також може мати місце і бути конституціональної особливістю, може виявлятися у недоношених немовлят.

Рефлекс Моро, або рефлекс обійми, - відноситься до фізіологічних рефлексам періоду новонародженості. Виникає при ударі по столу, на якому лежить дитина, при раптовому гучному звуці, Постукуванням малюка по сідницях або стегнах. Складається рефлекс з двох фаз. У першій дитина відкидається назад, розгортає плечі, а руки розводяться в сторони. У другій фазі він зводить руки на грудях. Зрозуміло, що спонтанний рефлекс Моро - це коли ніяких особливих зовнішніх подразників не було, а дитя руки відкидає ... Але відсутність "особливих зовнішніх подразників" - поняття умовне. Бо таким зовсім не "особливим", але цілком значущим подразником цілком може бути кабінет лікаря - нова обстановка, незнайомий стіл, чужа тітка-доктор ...

Схоже, ми зовсім заплуталися: обіцяли пояснити, чому діагноз підвищення ВЧД і лікування оного настільки поширені, а прийшли до висновків, зовсім протилежним. Виявляється, додаткові методи дослідження і дані огляду в переважній більшості випадків не дозволяють з упевненістю діагностувати підвищення ВЧТ. А в ситуаціях, коли така впевненість присутній, мова практично завжди йде про надзвичайно небезпечних хворобах (гідроцефалії, менінгіті, пухлини, черепно-мозковій травмі) і надзвичайно хвилюючих симптомах (різке вибухання тім'ячка, розлади свідомості, блювання, паралічі).

Підіб'ємо головні підсумки.

  1. Підвищений ВЧТ - не хвороба, а симптом деяких хвороб.
  2. Підвищення ВЧД - рідкісний і дуже небезпечний симптом рідкісних і дуже небезпечних хвороб.
  3. Лікування підвищеного ВЧТ не має ніякого відношення до амбулаторної медицині, практично завжди вимагає госпіталізації та невідкладної допомоги.

На закінчення статті відвернемося ненадовго від медицини і звернемося до ... мовознавства. Мета - цікаві особливості вживання самого слова "внутрішньочерепний". Справа в тому, що словосполучення "внутрішньочерепний тиск" у побутовому спілкуванні медично підкованих матусь зустрічається все рідше і рідше. Слово "тиск" опускається за непотрібністю, і всі дружно "перевіряють внутрішньочерепний", "лікують внутрішньочерепний" і "скаржаться на внутрішньочерепний".

Подібні штуки фахівці в галузі мовознавства (лінгвісти) називають конверсією , або переходом однієї частини мови в іншу. Явище це зовсім не унікальний. Згадаймо хоча б "морозиво", "холодець" або ближче до медичної тематики - "проносне", "швидка", "новонароджений". Ну, хто зараз говорить "снодійне засіб"? Та ніхто не говорить, бо й так зрозуміло, про що йдеться. Замість "дитяча кімната" - просто "дитяча", замість "булочна лавка" - вже стала звичною, "булочна".

Головне, про що свідчить конверсія, - про ; надзвичайну поширеність певного слова. Конверсія по відношенню до багатостраждального внутрішньочерепному тиску - явище, на жаль, сумна, бо підтверджує досить неприємну тенденцію: дуже часто стали говорити про внутрішньочерепному тиску, невиправдано часто. Цим поняттям зі знанням справи оперує бабусі на лавочках. Вони і діагноз поставлять по колу голови, точніше, за розміром шапки, і як лікувати - теж знають. Дуже хочеться, щоб таких переходів було в нашому житті поменше. Щоб словосполучення "внутрішньочерепний тиск" іноді і по справі вимовляли фахівці, а бабусі про внутрішньочерепний не знали взагалі, зосередивши свою увагу на снодійному і холодці.

Євген Комаровський

Стаття надана сайтом "Доктор Комаровський"