Робимо "гудзичок". Що таке проба Манту?.

У нашій країні пробу Манту ставлять усім дітям старше року: багато молоді мами і тата ще з власного дитинства пам'ятають маленьку "гудзичок" на руці. Навіщо потрібен цей тест, про що він може розповісти і чому допомогти?

Туберкульоз і його прояви

Проба Манту (її інші назви - проба Пірке, туберкулінова проба, туберкулінодіагностика, tuberculin skin- test, PPD test) представляє собою імунологічний тест на наявність в організмі туберкульозної інфекції.

Туберкульоз - це хронічна бактеріальна інфекція, що викликає найбільшу кількість смертей у всьому світі. Збудник захворювання, мікобактерія туберкульозу (паличка Коха, бацила Коха), поширюється повітряно-крапельним шляхом - при чханні, кашлі, розмові. Спочатку небезпечна бацила вражає легені, однак інфекції можуть бути піддані і інші органи. У більшості інфікованих ніколи не розвивається сам туберкульоз. Це відбувається тільки у людей з ослабленою імунною системою (особливо ВІЛ-інфікованих), коли бацила долає всі захисні бар'єри організму, розмножується і викликає активно поточне захворювання.

заразним є тільки ті хворі, у яких туберкульоз знаходиться в активній стадії. Однак пацієнти, які отримують адекватне лікування проти туберкульозу протягом хоча б 2 тижнів, вже не небезпечні.

При активній стадії захворювання можуть спостерігатися такі ознаки:

  1. сильний кашель тривалістю 3 тижні і більше (коли туберкульоз локалізована в легенях);
  2. біль у грудях, кашель з виділенням мокроти і, можливо, крові;
  3. слабкість або стомлюваність;
  4. втрата ваги і апетиту;
  5. озноб, жар і нічне потовиділення;
  6. можлива передача захворювання іншим (при локалізації туберкульозу в легенях);
  7. можуть бути зміни на знімках грудної клітини, позитивні результати мазка або посіву.

Можна бути інфікованим бактеріями туберкульозу, але ; не хворіти чи не бути заразним. Це називається "латентна туберкульозна інфекція".

Людина з латентною туберкульозною інфекцією:

  • не має симптомів;
  • не відчуває себе хворим;
  • не може поширювати захворювання серед інших людей;
  • має нормальні результати рентгенологічного обстеження грудної клітки і мазка мокроти.

Коли відбувається перехід від латентної інфекції до активної фази хвороби, людина занедужує і якщо легких стає заразним.

Як "працює" тест?

Реакція Манту - це реакція організму на внутрішньошкірне введення туберкуліну. У місці введення препарату на шкірі виникає специфічне запалення, викликане скупченням Т-лімфоцитів - специфічних клітин крові, відповідальних за клітинний імунітет. Суть реакції полягає в тому, що частинки мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Реагують на введення туберкуліну ті лімфоцити, що вже "знайомі" з мікобактерією туберкульозу. Якщо "зустріч" із збудником захворювання відбулася, то таких лімфоцитів буде більше, запалення - інтенсивніше, а реакція на тест буде позитивною.

Якщо говорити спрощено, реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії. Обмовимося відразу: позитивна реакція Манту не є стовідсотковим доказом інфікування туберкульозом. Для виключення або підтвердження цього діагнозу потрібно провести цілий ряд інших досліджень: виключення зв'язку з вакцинацією БЦЖ; флюорографію грудної клітки; мікробіологічний посів мокроти; ІФА (імуноферментний аналіз), який виявляє антитіла до туберкульозу; ПЛР (полімеразну ланцюгову реакцію), що виявляє збудник туберкульозу, та ін Найчастіше, у сукупності з позитивним результатом проби Манту, ці додаткові методи діагностики допомагають винести остаточне рішення про діагноз.

Протипоказання

Існує ряд захворювань, які є однозначними протипоказаннями для постановки проби Манту. До них відносяться:

  • шкірні хвороби;
  • гострі та хронічні інфекційні та соматичні захворювання в стадії загострення (проба Манту ставиться через 1 ; місяць після зникнення всіх симптомів хвороби або відразу після зняття карантину);
  • алергічні стани в стадії загострення;
  • епілепсія.

Імунітет після профілактичних щеплень також може впливати на чутливість до туберкуліну, тому пробу Манту необхідно планувати до проведення будь-яких щеплень. А якщо вашій дитині вже поставлена ??проба Манту, то щепити його - при відсутності протипоказань - можна відразу після оцінки результатів проби. Якщо ж проба Манту проводиться не до щеплень, а після них, то туберкулінодіагностика повинна здійснюватися не раніше ніж через 4 тижні після проведеного щеплення.

Проведення процедури

У нашій країні проба Манту проводиться 1 раз на рік, незалежно від результатів попередньої проби, починаючи з віку 12 місяців. Дітям віком до 1 року проба Манту не ставиться, оскільки результат буде недостовірним або неточним, у зв'язку з віковими особливостями розвитку імунної системи: реакція може бути псевдонегативну.

Проба Манту ставиться в положенні сидячи спеціальним туберкуліновим шприцом внутрішньошкірно (в середню третину внутрішньої поверхні передпліччя). Після введення туберкуліну утворюється специфічне вибухне верхнього шару шкіри, більш відоме як "гудзичок".

"Пуговка" не можна мазати зеленкою, перекисом або кремом. Категорично забороняється допускати її контакт з водою та іншими рідинами: це може вплинути на зовнішній вигляд шкіри в місці введення туберкуліну та спотворити результати проби. Не можна також заклеювати ранку лейкопластиром: під ним шкіра може потіти. Батьки повинні утримати малюка від розчісування "гудзичка" щоб уникнути додаткової алергізації. Неправильний догляд за місцем введення туберкуліну може вплинути на результат проби.

З історії
У 1882 р. мікробіолог Роберт Кох відкрив спосіб фарбування, який дозволив йому побачити, ідентифікувати і описати збудника туберкульозу - мікобактерію туберкульозу, або паличку Коха. За цей в 1905 р. Кох отримав Нобелівську премію. У 1890 р. Кох винайшов водно-гліцериновий екстракт з мікобактерій під назвою "туберкулін", спочатку запропонований для лікування туберкульозу, але виявився неефективним. Тим не менш, це важливе відкриття. Австрієць Клеменс Пірке в 1907 р. виявив, що при повторному контакті хворого з туберкульозним антигеном (туберкуліном) виявляється алергічна реакція. Пірке запропонував наносити туберкулін на поврежденнуюскальпелем шкіру для діагностики туберкульозу (реакція Пірке), а трохи пізніше французький лікар Шарль Манту став вводити туберкулін внутрішньошкірно. Так був винайдений широко застосовуваний до цих пір туберкуліновий шкірний тест, або реакція Манту. Проба в модифікації Манту застосовується в Росії з 1965 р. Оцінка результатів

На 2-3-й день після введення туберкуліну утворюється специфічне ущільнення шкіри - так звана папула. На вигляд це підноситься, трохи почервоніла округла ділянка шкіри. Папула відрізняється від навколишньої шкіри своєю консистенцією: вона щільніша за рахунок клітинної інфільтрації навколо місця введення туберкуліну.

Через 72 години прозорою лінійкою (щоб було видно максимальний діаметр інфільтрату) вимірюють і реєструють поперечний (по ; відношенню до осі руки) розмір інфільтрату в міліметрах. При цьому вимірюється тільки розмір ущільнення - почервоніння навколо ущільнення не є ознакою імунітету до туберкульозу або інфіковане.

Реакція може бути:

  • негативна - відсутність інфільтрату (ущільнення), гіперемії (почервоніння) або наявність уколочной реакції (0-1 мм);
  • сумнівна - інфільтрат (папула) розміром 2-4 мм або гіперемія будь-якого розміру без ущільнення;
  • позитивна - виражений інфільтрат, папула діаметром 5 мм і більше.


    Така реакція може бути слабоположітельная (інфільтрат 5-9 мм), середньої інтенсивності - 10-14 мм; виражена -15-16 мм або гиперергическая (занадто сильно виражена). Гиперергической у дітей та підлітків вважається реакція з діаметром інфільтрату 17 мм і більше, у дорослих - 21 мм і більше, а також везікулонекротіческая реакція з утворенням гнійників і змертвіння.

Хибнопозитивна реакція. Окремо необхідно сказати про несправжньопозитивної реакції Манту - тих випадках, коли пацієнт не інфікована паличкою Коха, але при цьому проба Манту показує позитивний результат. Однією з найчастіших причин такої реакції є інфікування нетуберкульозної мікобактерією. Іншими причинами можуть бути наявні у пацієнта алергічні розлади і недавно перенесене будь-яке інфекційне захворювання. В даний час немає способів достовірного диференціювання реакції на туберкульозну і нетуберкульозні мікобактерії (природне середовище існування нетуберкульозних мікобактерії - грунт і вода; ці бактерії викликають захворювання шкіри, легенів, суглобів, прояви яких схожі з туберкульозом). Проте свідчити про туберкульозному інфікуванні можуть наступні фактори:

  • гиперергическая (інфільтрат 17 мм і більше) або виражена реакція;
  • довгий період, що пройшов з моменту вакцинації БЦЖ (більше 7 років);
  • недавнє перебування в регіоні з підвищеною циркуляцією туберкульозу (соціально неблагополучні країни або райони країни з великою щільністю населення при низькому рівні життя);
  • мав місце контакт з носієм туберкульозної палички;
  • наявність у сім'ї пацієнта родичів, що хворіли або інфікованих туберкульозом.

Місце проведення . Якщо малюк відвідує дитячий сад або ясла, то проба Манту проводиться в процедурному кабінеті дитячого закладу. Як правило, це планова масова туберкулінодіагностика, про терміни проведення якої батьків повідомляють заздалегідь. Якщо дитина не відвідує організований колектив, то проба проводиться в процедурному кабінеті дільничної дитячої поліклініки з подальшим контролем дільничного педіатра.

Питання термінології . Необхідно роз'яснити два терміни, з якими можуть зіткнутися батьки. У першу чергу, це так званий "віраж" проби Манту - зміна (збільшення) результату проби (діаметра папули) в порівнянні з торішнім результатом. Критеріями віражу є:

  • перша поява позитивної реакції (папула 5 мм і більше) після негативної або сумнівної; посилення попередньої реакції на 6 мм і більше;
  • гиперергическая реакція (більше 17 мм), незалежно від давності вакцинації;
  • реакція більше 12 мм через 3-4 роки після вакцинації БЦЖ.

Через 72 години прозорою лінійкою вимірюють розмір ущільнення.

Саме віраж змушує лікаря думати про події протягом останнього року інфікуванні. Наприклад, якщо результат проби за кожен з останніх 3 років був 12 мм, а на четвертий рік був отриманий результат 17 мм, то з великою часткою ймовірності можна говорити про події інфікуванні. Природно, що при цьому треба виключити всі впливаючі чинники: алергію до компонентів туберкуліну, алергію на інші речовини, нещодавно перенесену інфекцію, факт недавньої вакцинації БЦЖ або іншою вакциною і т.п. У цьому випадку подальших спільних дією лікаря і батьків є комплексне обстеження дитини для виключення діагнозу "туберкульоз".

Бустерний ефект проби Манту - ефект посилення (від англійського слова boost - "посилення" ), тобто збільшення діаметра папули при частій (частіше ніж раз на рік) постановці проби (таке можливо при підозрі на масове інфікування, контакт з туберкульозним хворим тощо). Ефект пов'язаний зі збільшенням чутливості лімфоцитів до туберкуліну. Бустерний ефект має і зворотний бік: люди, інфіковані туберкульозною паличкою, з роками втрачають здатність реагувати на туберкулін, і врешті-решт результат проби стає хибнонегативним. У дітей цей ефект виражений менше, ніж у дорослих, проте постановка проби Манту частіше одного разу на рік небажана.

Хвороба або результат вакцинації? Вкрай необхідно вміти диференціювати позитивний результат туберкулінової проби внаслідок поствакцинального імунітету і прояви інфікування туберкульозом. Для того щоб відрізнити одне від іншого, необхідно знати:

  • розмір поствакцинального шкірного рубця після імунізації БЦЖ;
  • час, що минув з моменту вакцинації або ревакцинацію;
  • результати попередніх проб і поточний розмір папули.

Рубець, що залишився після вакцинації БЦЖ, знаходиться на лівому плечі, на кордоні верхньої та середньої третини. Як правило, він має округлу форму, розміри його коливаються від 2 до 10 мм, середній розмір - 4-6 мм. Існує зв'язок між розміром рубчика і тривалістю поствакцинального імунітету. Так, при розмірі рубчика 5-8 мм тривалість імунітету у більшості дітей становить 5-7 років, а при діаметрі рубця 2-4 мм - 3-4 роки. Відсутність рубця, якщо в перші 2 роки життя результат проби Манту становить 10 мм, говорить на користь інфікування.

Крім того, важливою ознакою, що дозволяє відрізнити поствакцинальний імунітет від інфікування, є наявність пігментації ( коричнювато фарбування місця, де була папула) через 1-2 тижні після постановки проби Манту. Папула, що з'являється після вакцинації, зазвичай не має чітких контурів, вона блідо-рожевий і не залишає пігментації. Постінфекційна папула більш інтенсивно забарвлена, має чіткі контури і залишає пігментацію, що зберігається близько 2 тижнів. Про первинне зараження туберкульозною мікобактерією свідчать наступні ознаки:

  • вперше виявлений, після сумнівних і негативних реакцій, розмір папули 5 мм і більше;
  • збільшення результату в порівнянні з торішнім на 6 мм, якщо він був позитивним і викликаним вакцинацією БЦЖ;
  • стійка (протягом 3-5 років) (зберігається реакція з інфільтратом 10 мм і більше;
  • гиперергическая реакція, незалежно від термінів вакцинації;
  • інфільтрат розміром більше 12 м і більше через 3-4 роки з моменту вакцинації;
  • сприятливі фактори: наявність у сім'ї хворіли (або хворіють) туберкульозом, позасімейних контакт з тубінфікованих, знаходження в ендемічних регіонах, низький соціо-економічний статус, низький рівень освіти батьків.

У разі підозри на інфікування дитина чи підліток негайно направляється на консультацію до фтизіатра.

Якщо вашому доктору не вдалося визначити, чи пов'язаний позитивний результат проби з вакцинацією чи інфікуванням, робиться попередній висновок про неясної етіології позитивного результату проби, а через 6 місяців проба ставиться повторно. Якщо при повторній пробі результат буде знову позитивним чи збільшиться, то без додаткових досліджень робиться висновок про інфікування. При зменшенні розміру папули робиться висновок про ; поствакцинальной природі позитивного результату попередньої проби.

Якщо результат позитивний ...

У випадку якщо проба Манту показала позитивний результат і виключені всі впливаючі чинники: вакцинація БЦЖ та іншими вакцинами, недавня інфекція, алергія до компонентів туберкуліну, - то для уточнення діагнозу проводяться додаткові обстеження. Це флюорографія грудної клітки, мікробіологічний посів мокроти, обстеження членів сімей.

Діти і підлітки з уперше виявленим інфікуванням туберкульозом володіють підвищеним ризиком розвитку клінічно вираженого туберкульозу: вважається, що у 7-10% таких дітей може розвинутися первинний туберкульоз з усією притаманною симптоматикою. Тому такі діти підлягають спостереженню в протитуберкульозному диспансері протягом року. Протягом 3 місяців їм проводиться хіміопрофілактика ізоніазидом