Пологи у воді: власні міркування.

Дозволю собі декілька міркувань по суті питання "пологи у воді - допустимість і доцільність".
Пологи у воді - допустимі. Заборонити їх неможливо, при спробі це зробити вони потраплять у розряд акушерського андерграунду з усіма спокусами "забороненого плоду".

Пологи у воді жінок з особливим складом особистості можливі при їх соматичному здоров'я, фізіологічному перебігу вагітності, в умовах стандартної акушерської ситуації, в повністю обладнаному і забезпеченому стаціонарі з добре підготовленими кадрами, готовими надати всю необхідну медикаментозну та хірургічну допомогу породіллі, породіллі у разі виникнення екстремальних відхилень в ході всіх періодів пологів. Іншими словами, такі пологи - далеко не для всіх. У нашій країні мова може йти про 1,5-2 тисяч жінок в рік, які явочним порядком відвоювали право самим вирішувати, яким чином вони збираються народжувати, і знайшли акушера, акушерку або "духовну акушерку", які погодилися надавати породіллі допомогу (а частіше - активно се запропонували).
У ряді міст з'явилися пологові будинки, які висувають комерційні пропозиції приймати пологи у воді і обладнані відповідним чином.

На жаль, безумовно більшу частину породіль складають жінки, яка завідомо націлені на пологи у воді в домашній ванні. Жінок, налаштованих екстремістськи і народжують в морі, на щастя, було дуже небагато, буквально одиниці за всі роки існування "методу".
Жінки, що народжують поза стаціонаром, викликають особливу тривогу: свої рішення вони приймають в умовах дефіциту або спотворення інформації . У силу складу свого характеру і психіки вони відтинають від себе будь-яку негативну або стримуючу інформацію. Це відбувається навіть тоді, коли вона надходить до них від тих самих медиків, які пропонують свої послуги за їхніми будинку, від стурбованих родичів, друзів і т.п.
Абсолютно протипоказані пологи у воді жінкам з клінічним невідповідністю розмірів голівки плоду і тазу матері, з вузьким тазом, що страждають на цукровий діабет, хворобами серцево-судинної системи, при наявності гестоза, виявленні передлежання плаценти, при наркотичній залежності. Поза води повинні бути завершені пологи при дістоціі шийки матки, ризик розвитку гіпоксії плода, великому плоді, у неврівноважених у психоемоційному щодо жінок.

Пологи у воді - недоцільні. Такий висновок неминуче слідує за оцінкою всіх "за" і "проти" розродження в теплій воді. Тут незайвим буде нагадати, що в спеціалізованих установах, що підтримують методику пологів у воді і мають породіллям відповідну допомогу, менше 30% жінок народжують безпосередньо у воді. Абсолютно більша частина жінок перебуває у ванні/басейні лише до початку періоду вигнання - для них декларовані переваги пологів у воді вичерпуються аналгетичний і седативним ефектом теплих ванн (зазвичай на додаток до медикаментозного знеболення) і безумовно позитивним впливом на родовий акт комфортною, індивідуально орієнтованої обстановки, так само як і попередньої підготовки жінки до пологів. Це дійсно важливі моменти для будь-якої жінки, що народжує, але до чого тут "пологи у воді"?

З іншого боку, тривале перебування у воді з температурою 37 С може призводити до дилатації судин шкіри і нижніх кінцівок, що загрожує циркуляторних перерозподілом крові в інших органах, зниженням системного артеріального тиску і ризиком зменшення плацентарної перфузії. Остання може посилюватися порушенням тепловіддачі у зв'язку з підвищенням потовиділення, втратою рідини і - як наслідок - збільшенням в'язкості крові. Вкрай важливо, що тривала гіпертермія матері призводить до підвищення температури тіла плоду, яка в нормі, як відомо, на один градус вище материнської. Т.ч., здавалося б, несуттєве для матері підвищення температури тіла може (особливо при порушенні теплового режиму перебування у ванні) нести серйозну небезпеку для життя плоду.

Важливим аргументом на користь пологів у воді є зниження ризику впливу на плід наркотичних анальгетиків, традиційно використовуваних для знеболювання пологів. Це справедливо. Але і ця перевага реалізується досить рідко - багато жінок, що народжують у воді, судячи з публікацій, все-таки отримують медикаментозну підтримку, в тому числі наркотичні анальгетики.

Що стосується гідравлічної теорії захисту плода від перепаду тиску на головку в пологах і про продовження існування плоду як би в амніотичній рідині, то вона в виший ступеня механістична і критики не витримує. Досить сказати, що тиск на голівку плоду при пологах у воді знижується незначно - на 30-40 мм вод.cm. Крім того, органи черевної порожнини переміщуються в результаті гідростатичного тиску до діафрагми, що утруднює дихання.

Прихильники пологів у воді, як правило, заперечують можливість першого вдиху дитини під водою.
Мотивація проста - в своїй практиці вони не спостерігали подібних випадків. Теоретичне обгрунтування тому вони вбачають у тому, що після народження голівки грудна клітка і легені плоду ще стиснуті в родовому каналі. При цьому ігнорується реакція дихального центру на гіпоксію, яка більш ніж можлива при знаходженні новонародженого під водою навіть протягом кількох хвилин після народження, при обвиття пуповини. Ніколи не можна виключати і ризик почалася внутрішньоутробної гіпоксії в другому періоді пологів.

Ризик аспірації води при пологах у воді визнається всіма і прихильниками, і супротивниками методу. Відомо, що внутрішньоутробна аспірація амніотичної рідини плодом у результаті "дихальних" рухів відбувається завжди, вона фізіологічна і є обов'язковою умовою адекватного розвитку легенів і їх постнатал'ной функції. Під час нормальних пологів амніотична рідина "вичавлюється" із бронхіального дерева плоду. Навіть при кесаревому розтині, коли цей процес відсутній, суттєво порушується подальша адаптація новонародженого до навколишнього середовища.


У літературі описані випадки розладів дихання і судорожні припадки у немовлят після пологів у воді. Їх прийнято пов'язувати - і справедливо - з попаданням водопровідної води в організм немовляти і розвитком гемодилюції та гіпонатріємії. Цей феномен отримав назву "fresh water drowning". Щоб уникнути ризику дихальної депресії при аспірації водопровідної води CNBarry (1995) запропонував заповнювати ванни/басейни фізіологічним розчином. До теперішнього часу експериментальні обгрунтування цієї пропозиції відсутні, результати пологів у фізіологічний розчин не опубліковані.

Думка про можливість продовжити адекватну плодо - плацентарну циркуляції при пологах у воді треба визнати глибоко помилковим. Доведено, що оксигенація крові в плацентарних судинах припиняється негайно після народження дитини та скорочення матки, навіть при триваючої пульсації пуповини.

У літературі, що висвітлює пологи у воді, ставиться, але належним чином не обговорюється питання про ризик інфікування матері та плоду. A priori можна вважати, що такий ризик є, і він вище, ніж при звичайних пологах. Дотримання правил асептики та антисептики в пологах у воді проблематично.
Важливим моментом в обговоренні позитивних і негативних сторін пологів у воді є оцінка крововтрати. Деякі прихильники методу наполягають на тому, що при пологах у воді крововтрата зменшується. Нам важко пояснити такий ефект перебування породіллі у теплій воді. Навпаки, тепловий вплив призводить до загальної та локальної гіпертермії, релаксації мускулатури матки, що збільшує ймовірність кровотечі. Вони вважають також, що для досвідчених акушера та акушерки оцінити обсяг крововтрати при пологах у воді - не проблема. З цим важко сперечатися. Але ж і проблема полягає в іншому: не упустити момент для своєчасної діагностики гіпотонічного стану матки з самими грізними наслідками.

Ризик виникнення рідкісного, але дуже небезпечного ускладнення - водної емболії усвідомлюють практично всі адепти пологів у воді. Не випадково найбільш відповідальні акушери та акушерки рекомендують залишати басейн до народження посліду.
Питання питань будь-якої дискусії щодо пологів у воді - неможливість забезпечити постійний моніторний контроль за станом плоду, адекватне об'єктивне спостереження за станом матері і динамікою пологової діяльності.

При виникненні багатьох ускладнень у ході родового акту "зволікання смерті подібно". Перебування породіллі в басейні (і тим більше в домашній ванні) при розвитку екстремальних обставин у пологах може стати фатальним чи у разі небезпечним і для неї самої і для плоду. У нашій клініці тільки в 1997 році ми спостерігали двох породіль, доставлених після пологів в домашній ванні. В однієї з них у післяпологовому періоді розвинувся важкий метроендометрит, а дитина серйозно постраждав від внутрішньоутробної гіпоксії і помер через кілька годин. У другої жінки сталася інтранатальна загибель плода.

Аналіз подій показав, що при звичайному веденні пологів результат міг бути іншим.
Ми вважаємо, що пологи у воді - це вид акушерської допомоги, при якій небезпека несприятливого результату може перевищувати ризик ускладнень для матері та плоду при звичайному веденні пологів. Його позитивні сторони просто не порівняти з тими негативними наслідками, які вони можуть за собою спричинити (і тягнуть).

Є інший аспект проблеми, через який ми вважаємо оголошену дискусію корисною і своєчасною.
При найближчому розгляді причин "попиту" на пологи у воді (за деякими оцінками, інтерес до них існує у 5% жінок, які планують вагітність) виявляється, що серед них домінує надія на особливе до себе ставлення, постійну підтримку з боку медичного персоналу, рідних і близьких, в першу чергу чоловіка, під час пологів. Велику роль відіграє і прагнення уникнути родового болю, страху перед майбутніми подіями. Багато жінок вказують на те, що реальна можливість цілі години проводити в практичному самоті в передпологовій палаті, куди долинають звуки металевих інструментів, не завжди стримані зауваження персоналу пологового відділення, крики породіль робить на них паралізує дію.

Всі сказане не має ніякого відношення до пологів у воді і всякого роду іншим "акушерським новацій". Але це має саме пряме відношення до вдосконалення системи надання всебічної допомоги вагітній жінці, породіллі і породіллі. Потрібно повсюдне відродження неформальній психопрофілактичної підготовки жінки до пологів. Необхідно більш широке використання фізіотерапії, музико-та кольоротерапії прийоми яких добре відомі, а останнім часом отримали розвиток і деталізацію. Слід заохочувати пошук і впровадження інших способів позитивного впливу на психоемоційну сферу вагітної і породіллі, що підвищують комфортність її перебування в стаціонарі. Нарешті, справою першорядної важливості треба вважати підвищення кваліфікації, в тому числі в галузі психології, всіх, хто працює з народжує жінкою - акушерів, акушерок, медичних сестер, санітарок. Формування довіри до системи допомоги при пологах, звільнення жінок від обгрунтованих або необгрунтованих страхів - цілі, що далеко виходять з русла суто організаційних заходів. Вони включають в себе і впровадження нових науково обгрунтованих діагностичних і лікувальних акушерських та перинатальних технологій, і гідне утримання пологових будинків, і виховання медичного персоналу, і жорсткий відбір кадрів на найперших, початкових етапах навчання у вузі, коледжі, училища, і вдосконалення їхньої теоретичної та практичної підготовки. Що стосується пологів у воді, то це, на наше переконання, що йде, в усякому разі, минуща мода, але ніяк не альтернатива класичному акушерству. Ми абсолютно поділяємо точку зору президента німецької Асоціації перинатальної медицини J. Dudenhausen: "Люди - наземні ссавці і призначені природою народжувати на суші".