Види знеболювання в пологах.

В даний час існує багато різних видів і методів знеболення. Лікар вибирає один або відразу декілька варіантів залежно від бажання жінки (якщо вони це обговорили заздалегідь), в залежності від стану породіллі і від стану дитини на момент пологів.

Засоби для наркозу

Для знеболювання пологів в сучасній анестезіології застосовують різні лікарські речовини. У процесі підготовки проводиться премедикація. Премедикація включає призначення заспокійливих, аналгетичних, холінолітичних та ін препаратів. Застосування цих коштів має на меті послабити негативний вплив на організм емоційного стресу, попередити можливі побічні ефекти, пов'язані з наркозом, полегшує проведення наркозу (можливо зменшення концентрації або дози застосовуваного наркотичного засобу, менш виражена фаза збудження і пр.) Наркоз здійснюється за допомогою різних лікарських засобів . Лікарські засоби можуть вводитися внутрішньом'язово, внутрішньовенно або інголяціонно. Всі засоби для наркозу впливають головним чином на центральну нервову систему. До засобів, які діють на центральну нервову систему відносяться: анальгетики, транквілізатори, наркотичні анальгетики та ін Пропонований перелік препаратів далеко не повний, але на мій погляд дає уявлення про ліки та їх вплив.

Пропанідід (сомбревін, епантол; засіб для внутрішньовенного наркозу) - при внутрішньовенному введенні швидко зв'язується з білками плазми, швидко розкладається на неактивні метаболіти, через 25 хвилин після введення в крові не виявляється. Наркотичний ефект настає відразу після введення сомбревін, через 20-40 секунд. Хірургічна стадія наркозу триває 3-5 хвилин. Пропанідід викликає більш виражений гіпнотичний ефект, ніж анальгетический. Сомбревін проникає через плацентарний бар'єр, але через 15 хвилин розкладається на неактивні компоненти. Є дані, що сомбревін може призвести до пригнічення дихання, до ацидозу у плода, викликати алергічні реакції у матері.

Кетамін гідрохлорид (Каліпсол, кеталар; аналгезуючу засіб) - період напіврозпаду близько 2-х годин. Після внутрішньовенного введення наркотичний ефект наступає через 30 секунд і триває 10 хвилин, після внутрішньом'язового введення - через 5 хвилин і триває 15 хвилин. Володіє сильним аналгетичну дію, не розслабляє скелетних м'язів і не гальмує рефлексів з дихальних шляхів. У вагітних підвищує тонус матки. Кетамін проникає через плацентарний бар'єр і в дозах більше 1,2 мг/кг маси породіллі викликає пригнічення життєво важливих функцій організму плода. Існують дані, що сомбревін і кеталар впливають і на імунологічну систему організму. Так, при введенні сомбревін зменшується кількість Т-і В-лімфоцитів на 15 і 4%, в той час як при введенні кеталар відбувається їх збільшення відповідно на 10 і 6%, що говорить про те, що кеталар є менш небезпечним у вагітних з алергічними захворюваннями, з крововтратою і з недостатністю імунної системи. Це важливо, тому що при вагітності відзначається зрушення в імунній системі організму матері, що полягає у зниженні клітинного та гуморального імунітету, крім того, ряд імунологічних систем має безпосереднє відношення до перинатальним пошкоджень центральної нервової системи плоду.

Барбітурати ( тіопентал натрію, гексенал; кошти для не інгаляційного наркозу) - після внутрішньовенного введення 65-70% дози барбітурати зв'язуються з білками плазми, а решта вільна фракція діє наркотично. В основі наркотичної дії барбітуратів лежить пригнічення кори мозку і блокада синапсів. Барбітурати - слабкі кислоти, маючи низьку молекулярну маса, проникають через плацентарний бар'єр, причому ступінь депресії у плода прямо пропорційна концентрації анестетика в крові матері.

Діазепам (реланіум, седуксен; транквілізатори) - заспокійливі засоби, що знімають дратівливість , нервозність, стресовий стан. При пероральному застосуванні всмоктується в кількості близько 75%, максимальний рівень в плазмі виникає через 1-1,5 години. У печінці 98-99% діазепаму метаболізується в кишково-печінковий кругообіг. Період напіврозпаду в плазмі крові жінки 1-3 дні, у новонароджених - 30 годин. У крові плоду найвища концентрація створюється через 5 хвилин після внутрішньовенного введення. У крові пуповини новонародженого концентрація діазепаму дорівнює його концентрації у венозній крові матері при введенні його в дозі, що перевищує 10 мг і більше. У той же час концентрація діазепаму в головному мозку невелика. При цьому нерідко виникнення апное у новонароджених, гіпотонія, гіпотермія, іноді ознаки неврологічного гноблення. Діазепам здатний прискорювати розкриття шийки матки, сприяє зняттю тривожного стану у ряду породіль.

Промедол (наркотичний анальгетик) легко всмоктується при будь-якому способі введення. Максимальна концентрація в плазмі визначається через 1-2 години. Механізм дії промедолу заснований на взаємодії з опіатними рецепторами. Чинить болезаспокійливу, заспокійливу дію, пригнічує дихальний центр. Після парентерального введення аналгезуючу дія наступає через 10 хвилин, триває 2-4 години. Промедол має спазмолітичну дію, сприяє розкриттю шийки матки. Легко проникає через плаценту. Через 2 хвилини після внутрішньовенного і трохи пізніше після внутрішньом'язового введення в крові пуповини виникає концентрація, приблизно рівна такій в плазмі крові матері, але можуть бути істотні коливання в окремих плодів залежно від їхнього внутрішньоутробного стану. Чим більше часу проходить від моменту введення препарату, тим вища його концентрація в крові новонародженого. Максимальна концентрація промедолу і його токсичного метаболіту в плазмі крові новонародженого відзначена через 2-3 години після його введення матері. Напівперіод виведення промедолу з організму новонародженого приблизно 23 години, а у матері - 3 години. Вважається, що промедол зазвичай безпечний для матері та дитини. Однак у деяких випадках препарат може викликати пригнічення у новонародженого у зв'язку з тим, що чинить гальмівну дію на процеси гліколізу і дихального центру. Промедол, як і всі морфіноподібні препарати має низку недоліків, головні з яких є те, що в ефективних дозах (більше 40 мг) він пригнічує дихання і викликає важку лікарську залежність, здатний викликати стан оглушення, нудоту, блювоту, атонію гладкої мускулатури, запори, депресію, зниження кров'яного тиску. Промедол може викликати у дитини пригнічення дихання і сонливість. Після пологів дихання відновлюється, але діти не відразу беруть груди.

Описані побічні дії притаманні практично всім сильнодіючим анальгетиків, за винятком пентазоцином (лексір, Фортран). Для знеболення, зазвичай не використовують ненаркотичні анальгетики (баралгін, анальгін ...), так як вони пригнічують родову діяльність.

Промедол (наркотичний анальгетик) використовують у більшості московських клініках як знеболюючий засіб. Промедол надає болезаспокійливу і спазмолітичну дію (сприяє прискоренню розкриття зіва). Ін'єкцію промедолу вводять в сідницю або стегно. Промедол проявляє себе по-різному. На кого-то він діє заспокійливо, розслаблює, викликає сонливість, хоча свідомість повністю збережено. На когось інакше, деякі жінки втрачають контроль над собою, відчуваю стан сп'яніння, може нудити і похитується.

Пентазоцином (лексір, Фортран; наркотичний анальгетик) - показаний при знеболюванні пологів. Виявляє стимулюючий вплив на гемодинаміку і дихання, а також надає родостимулирующей дію. Не володіє вираженим седативним ефектом. Цей препарат прийнято вважати не наркотичним, нездатним викликати наркоманії, тобто анальгетиком без псіхометіческого ефекту.

Діпріван (пропофол) - новий внутрішньовенний анестетик ультракороткої дії. Діпріван швидко викликає сон, підтримує включення свідомості на всьому протязі інфузії (вливання) препарату з швидким відновленням свідомості після припинення вливання, володіє меншим порівняно з іншими внутрішньовенними анестетиками побічною дією. Проте ряд публікацій вказує і на можливі небажані прояви діпрівана під час анестезії, в тому числі на погіршення деяких параметрів центральної гемодинаміки, хоча дані з цього питання вкрай суперечливі.


З точки зору фармакології діпріван є не анестетиком, і гіпнотіком.

Закис азоту (засіб для інгаляційного наркозу) - є одним з компонентів загальної анестезії при кесаревому розтині. Препарат розчиняється у ліпідах. Дуже швидко (2-3 хвилини) поглинається і виділяється легенями в незміненому вигляді. Через 5-10 хвилин після початку інгаляції насичення тканин анестетиком досягає максимуму. За 5-6 хвилин повністю виводиться з крові. Відносно слабкий анестетик з високим ступенем безпеки в суміші з киснем. Робить вплив тільки на центральну нервову систему, не пригнічує дихання, серцево-судинну систему, не має негативного впливу на печінку, нирки, обмін речовин, скоротливу діяльність матки. Швидко проникає крізь плаценту, через 2-19 хвилин концентрація закису азоту в крові вени пуповини становить 80% від рівня в крові матері. Тривале вдихання закису азоту іноді супроводжується народженням дитини з низькими показниками за шкалою Апгар.

Дають закис азоту через спеціальний апарат за допомогою маски. Породіллю знайомлять з технікою використання закису азоту; надалі вона сама накладає маску і вдихає закис азоту з киснем під час сутичок. У паузах між переймами маску видаляють. Закис азоту в суміші з киснем значно зменшує біль, не знімаючи її повністю, і викликає ейфорію. Застосовують її в кінці першого періоду пологів. Дія газу проявляється через півхвилини, тому на початку сутички треба зробити кілька глибоких вдихів. Газ притупляє біль, вдихаючи його жінка відчуває запаморочення або подташніваніе. Зазвичай закис азоту дають у поєднанні з наркотичними анальгетиками.

Релаксанти (дитилін, лістенол, міорелаксін; м'язові релаксанти) - повільно і неповністю всмоктуються в травному тракті. Не проникають через плаценту. Викликають стійке розслаблення м'язів. Дані релаксанти не впливають на стан новонародженого, але в окремих новонароджених при порушенні фето-плацентарної проникності деякі автори відзначають низьку оцінку за шкалою Апгар.

Застосування лікарських засобів для лікування болю і тривоги у породіль передбачає використання анестетиків і анальгетиків , як наркотичних, так і ненаркотичних і їх поєднання з седативними і нейролептичними засобами.

Загальний наркоз

Частіше за все загальний наркоз використовується для пологів шляхом кесаревого розтину. Загальний наркоз впливає не тільки на породіллю, але і на дитину.

Метод нейролептаналгезии

Досить широке поширення для знеболювання отримав метод нейролептаналгезии, який забезпечує своєрідний психічний спокій, задовільну аналгезію, супроводжувану стабілізацією гемодинамічних показників і відсутністю істотного впливу на характер пологової діяльності.

Внутрішньом'язово вводиться фентаніл. Найбільший ефект досягається при комбінації його з дроперидол. При необхідності повторна доза вводиться через 3 - 4 години.

Нейролептаналгезия не рекомендують застосовувати при наявності у пацієнтки вираженої гіпертензії (підвищений артеріальний тиск), підвищеному тонусі бронхіол. Потрібно бути готовим до можливості розвитку медикаментозної депресії новонародженого. Наркотичні анальгетики надають депресивний вплив на дихальну функцію новонародженого.

Метод атаралгезіі

Ще один поширений метод знеболювання пологів. Метод атаралгезіі - поєднання анальгетиків з діазепамом, седуксеном та іншими похідними бензодиазепама. Похідні бензодіазепана відносяться до числа найбільш безпечних транквілізаторів, їх поєднання з анальгетиками особливо показано при вираженому страху, тривозі і психічній напрузі. Поєднання діпірідола з седуксеном сприятливо впливає на перебіг пологів, вкорочення загальної тривалості та періоду розкриття шийки матки.

Проте спостерігається вплив на стан новонародженого, у вигляді загальмованості, низьких показників за шкалою Апгар, низькою нейрорефлекторной активністю.

Метод епідуральної аналгезії

Цей метод вивчений досить повно. Важливий сприятливий ефект епідуральної аналгезії при вагітності і пологах, ускладнених гестозом, нефропатією, пізнім токсикозом, при знеболюванні пологів у сідничному передлежанні плоду, сприятливо впливає на перебіг передчасних пологів, скорочуючи період розкриття шийки матки і подовжуючи період вигнання, що сприяє більш плавного просуванню голівки. У той же час під дією епідуральної аналгезії відбувається розслаблення м'язів промежини і зменшується тиск на голівку плоду. Показана вона при вроджених і набутих вадах серця, при хронічних захворюваннях легенів і нирок, при набряках, при міопії (короткозорості) і пошкодженні сітківки ока.

У той же час епідуральна аналгезія може бути причиною зниження маткової активності. Відзначено також збільшення тривалості пологів і зниження маткової активності в другому періоді пологів при проведенні епідуральної аналгезії, що сприяло зростанню числа оперативних розроджень (накладення щипців, Кесарів розтин). Відомо і про негативний гемодинамічного ефекту. Крім цього зауважується гіпотонія сечового міхура, підвищення температури (гіпертермія).

Для проведення епідуральної аналгезії в даний час використовуються різні препарати (місцеві анестетики, наркотичні та ненаркотичні анальгетики, діазепам, кетамін). У вагітних найбільш широко використовується лідокаїн. Лідокаїн метаболізується в печінці. Нерідко відбувається кумуляція (накопичення) препарату, що в подальшому проявляється нейро-і кардіотоксичність відносно матері та плоду.

Епідуральна аналгезія дозволяє отримати тривале і високо ефективне знеболювання з моменту початку переймів до народження дитини, але може дати важкі ускладнення.

Принцип дії епідуральної аналгезії в пологах полягає в тому, що анестетик вводиться в епідуральний простір і блокує субдуральні нерви в сегментах з Т10 по L1. Вона ефективна, коли сутички викликають сильні болі в спині і зміни положення не допомагають або утруднені. Час її має бути розрахована так, щоб дія анестетика припинилося до другого періоду пологів, інакше можливе уповільнення родової діяльності та збільшення ризику епізіотомії та накладання щипців. Анестезія повинна бути припинена до настання потуг. Цей період вимагає від жінки «особистого» участі. Анестезію не припиняють у другому періоді пологів (період потуг), якщо є на те спеціальні показання, наприклад, міопія.

Стандартна техніка епідуральної аналгезії в пологах

В акушерській практиці використовується комбінована субдурально-епідуральна анестезія і аналгезія. Епідуральний простір пунктирують епідуральної голкою, через яку потім вводиться голка для пункції субдурального простору. Після видалення субдуральної голки катетеризируют епідуральний простір. Основне застосування методу - введення наркотичних анальгетиків для ефективного знеболювання сутичок з подальшим використанням постійної інфузійної епідуральної аналгезії з кінця першого періоду пологів.

Для проведення епідуральної анестезії потрібно близько 20 хвилин. Жінку просять згорнутися калачиком, щоб коліна упиралися в підборіддя. Пункція виконується в положенні на боці або сидячи. Багато анестезіологи використовують для пункції положення сидячи, оскільки в цьому положенні легше ідентифікується середня лінія спини, у чому нерідко бувають певні складнощі через набряк підшкірної клітковини поперекової області і крижів. Спину обробляють анестетичних розчином. Після місцевої анестезії шкіру проколюють товстою голкою, аби полегшити подальше введення голки для епідуральної аналгезії. Епідуральну голку повільно просувають у міжостистих зв'язок (лікар вводить порожнисту голку в міжхребцевий диск). До неї приєднують шприц. Анестезіолог вводить анестезуючий засіб шприцом у поперек. Ліки надходить по трубочці всередині голки в міру необхідності. Голка при цьому не витягується, що дозволяє при необхідності вводити додаткову дозу. Дія анестетика припиняється через 2 години. Йому можуть супроводжувати деяка утрудненість рухів і тремтіння в руках.