Лактазная недостатність.

Грудне молоко

Всі ми знаємо, що найкращою їжею для немовляти є материнське молоко. Воно містить безліч різних елементів (за останніми підрахунками вчених, більше 400), необхідних для розвитку дитини. Це в тому числі й особливі жири, що сприяють росту мозку, і білки, які набагато легше засвоюються, чим білки коров'ячого молока (утворюють в шлунку щільний згусток, на відміну від ніжного згустку материнського молока), вітаміни і мінерали в такому вигляді, що їх всмоктування з молока у багато разів ефективніше, ніж всмоктування із суміші, ферменти, що допомагають травленню, антитіла, які підтримують імунітет дитини, і багато, багато іншого [1]. Багато років виробники штучних сумішей намагаються наблизити складу сумішей до грудного молока, але повністю відтворити молоко неможливо - тому що воно є живою рідиною, так би мовити, «білою кров'ю», а не розчиненим у воді хіміко-технологічним порошком.



У міру зростання немовляти склад молока змінюється, відповідно до його потреб. Спершу молозиво, яке містить більше білків та імунних захисних факторів, і менше цукрів; потім перехідне молоком та, нарешті, з другої-третьої тижні після пологів, зріле молоко. Де-то з цього моменту і починаються можливі кишкові розлади у дитини [2].



Лактоза

Одним з найважливіших компонентів грудного молока є цукор грудного молока, лактоза . Цей цукор у природі зустрічається лише у молоці ссавців, і найвища його концентрація притаманна саме жіночого молока. Причому антропологами була знайдена наступна залежність - чим розумніше тварина, тим більше лактози містить молоко даного виду [1].



Крім того, що лактоза надає грудного молока більш приємний, свіжий смак (спробуйте на смак і порівняйте - грудне молоко і суміш, якщо вони у вас є), лактоза забезпечує близько 40% енергетичних потреб дитини [3] і до того ж необхідна для розвитку мозку. У тонкому кишечнику більше крупна молекула лактози розщеплюється ферменту лактази на дві молекули трохи менше - глюкозу і галактозу. Глюкоза - важливе джерело енергії; галактоза ж стає складовою частиною галактоліпідів, необхідних для розвитку центральної нервової системи.

Лактоза, не розщеплена в тонкому кишечнику (наприклад, на Їй не вистачило лактази), просувається далі і стимулює утворення кишкових колоній бактерій Lactobacillus bifidus. Ці зброджують бактерії забезпечують кисле середовище в шлунково-кишковому тракті, пригнічують патогенних бактерій, грибків та паразитів. Побічним продуктом бродіння є гази. Велика кількість газів у грудних дітей - це норма. Чим більше бродіння, тим більше газів.

Можливі проблеми з лактозою

Якщо активність лактази (ферменту, що розщеплює лактозу) знижена або взагалі відсутній (цей стан називається «лактазной недостатністю», скорочено ЛН), лактоза служить їжею для розмноження бактерій в тонкому кишечнику, а також надходить у товстий кишечник в значних обсягах. Там лактоза створює живильне середовище для розмноження численних мікроорганізмів, у результаті діяльності яких виникає розрідження стільця і ??підвищене газоутворення, болі в кишечнику. Виникає в результаті надзвичайно кислий стілець сам може викликати подальше пошкодження стінок кишечника ([3], [4], [5 ]).


Недостатня активність лактази може призводити до зниження надбавок ваги, т. к., по-перше, не засвоюється сам молочний цукор, що є важливим джерелом енергії, і, по-друге, пошкодження кишечника призводить до погіршення всмоктування і перетравлення інших поживних речовин жіночого молока.



Причини лактазной недостатності та її види

Які ж можливі причини зниження активності лактази в кишечнику дитини? У залежності від цього лактазная недостатність поділяють на первинну і вторинну. Дозволю собі виділити ще один вид лактазной недостатності, при якому з-за індивідуальних особливостей лактації та організації ГВ у мами дитина, що має фермент в достатній кількості, проте відчуває схожі симптоми.

  1. Перевантаження лактозою. Це - стан, подібне лактазной недостатності, яке можна скорегувати, змінивши організацію грудного вигодовування. При цьому фермент у малюка виробляється в достатній кількості, але мама має великий обсяг "переднього резервуара" грудей, тому між годуваннями накопичується багато багатого лактозою "переднього" молока, що призводить до аналогічних симптомів [13].
  2. Первинна лактазная недостатність має місце в тому випадку, якщо поверхневі клітини тонкого кишечника (ентероцити) не пошкоджені, але активність лактази знижена (часткова ЛН , гіполактазія ) або зовсім відсутній (повна ЛН , алактазія ).
  3. Вторинна лактазная недостатність має місце, якщо вироблення лактази знижена внаслідок пошкодження виробляють її клітин.


Перевантаження лактозою частіше зустрічається у "дуже молочних "мам. Так як молока багато, діти прикладаються рідко, і в результаті в кожне годування отримують багато "переднього" молока, швидко просувається по кишечнику і викликає симптоми ЛН.


Первинна лактазная недостатність зустрічається в наступних випадках

  • вроджена, внаслідок генетичного захворювання (зустрічається досить рідко)
  • транзиторна ЛН недоношених та незрілих до моменту народження малюків
  • ЛН дорослого типу

Вроджена ЛН зустрічається екстремально рідко. Транзиторна ЛН має місце з тієї причини, що кишечник недоношених та незрілих немовлят ще не остаточно дозрів, тому активність лактази знижена. Наприклад, з 28 по 34-й тиждень внутрішньоутробного розвитку активність лактази в 3 і більше разів нижче, ніж на терміні 39-40 тижнів [7]. ЛН дорослого типу зустрічається досить часто. Активність лактази починає знижуватися в кінці першого року життя і поступово зменшується, в деяких дорослих знижуючись настільки, що неприємні відчуття виникають кожного разу при вживанні в їжу, наприклад, цільного молока (у Росії до 18% дорослого населення страждають ЛН дорослого типу).>



Вторинна ЛН зустрічається набагато частіше. Зазвичай вона виникає внаслідок якого-небудь гострого або хронічного захворювання, наприклад, кишкової інфекції, алергічної реакції на білок коров'ячого молока, при запальних процесах в кишечнику, атрофічних змінах (при целіакії - непереносимості глютену, після тривалого періоду зондового харчування ит.п.) [ 6].



Симптоми

Запідозрити лактазная недостатність можна за такими ознаками [7]:



  1. рідкий ( часто пінистий, з кислим запахом) стілець, який може бути як частим (більше 8 - 10 разів на добу), так і рідких або відсутні без стимуляції (це характерно для дітей на штучному вигодовуванні, мають ЛН);
  2. занепокоєння дитини під час або після годування;
  3. здуття живота;
  4. у важких випадках лактазной недостатності дитина погано набирає вагу або втрачає у вазі.


Також є згадки в літературі [19], що один з можливих симптомів - рясні відрижки.



Малюк зазвичай має хороший апетит, жадібно починає смоктати, але через кілька хвилин плаче, кидає груди, підтискає ніжки до живота. Стілець частий, рідкий, жовтий, з кислим запахом, пінистий (нагадує дріжджове тісто). Якщо зібрати стілець в скляну ємність і дати постояти, то стає чітко видно розшарування на фракції: рідку і більше щільну. Потрібно мати на увазі, що при використанні одноразових підгузників рідка частина вбирається в них, і тоді порушення стільця можна не помітити.



Зазвичай симптоми первинної лактазной недостатності наростають із збільшенням обсягу споживаного молока. Спочатку, у перші тижні життя новонародженого, взагалі не виникає жодних ознак порушень, потім з'являється підвищене газоутворення, ще пізніше - болі в животі, і тільки потім - рідкий стілець.



Набагато частіше доводиться стикатися з вторинної лактазной недостатністю, при якій, на додаток до перерахованих вище симптомів, у стільці багато слизу, зелені і можуть бути присутніми неперетравлені грудочки їжі [7].



Запідозрити перевантаження лактозою можна, наприклад, у випадку, коли у мами накопичується великий об'єм молока в грудях, і хороші надбавки у дитини, але дитину турбують болі приблизно як при первинній ЛН.


Або зелений кислий стілець і постійно підтікають молоко у мами, навіть при трохи знижених прибавка.

цитати мам
1
починаємо їмо й дитя після пари ковтків починає вигинатися від болю - в животику у неї дуже відчутно бурчить, далі вона вона починає відтягувати сосок, випускає його, пукає, знову вистачає груди і знову заново. Забираю від грудей, масажую животик, пропуківаемся, знову починаємо годуватися і "знову 25"
... З самого початку стілець у дитини не стійкий - від яскраво-жовтого до коричневого або зеленого, але завжди водянистий, проносом, з білими грудочками і великою кількістю слизу
... Дуже сильні болі при годуванні. Бурчання животика чутно за метр.
Втрата ваги, зневоднення.

2
а почалося .. все з реву коли їв мої груди причому відразу кричав .. . молоко у шлунку не зупинялося відразу вискакувало рідким стільцем зі слизом ... і ми не набирали вагу

3
У нас от теж поставили цю саму лактазная недостатність.
Причому почалося все різко, був нормальний стілець, а потім раз - і пронос.
Кричала так, що у мене просто серце розривалося. Тужілась, корчилася весь час.
.... малеча втратила у вазі 200 грамів за три дні (!).

коментар: можливо, в даному випадку лактазная недостатність стала наслідком перенесеної кишкової інфекції і виниклої через це ушкодження кишечнику.



Аналізи на лактазная недостатність

Існує кілька аналізів, що дозволяють в тій чи іншій мірі підтвердити лактазная недостатність. На жаль, серед них немає ідеального аналізу, який гарантував би правильну постановку діагнозу, і при цьому був нескладний і нетравматічен для дитини. Спершу перерахуємо можливі методи аналізу [6].



  1. Найбільш достовірний спосіб підтвердити ЛН - біопсія тонкої кишки . У цьому випадку, взявши кілька зразків, можна за станом поверхні кишечнику визначити ступінь активності лактази. Метод застосовується дуже рідко з очевидних причин (наркоз, проникнення приладу в кишечник дитини тощо).
  2. лактозна крива . Натщесерце дається порція лактози, кілька разів робиться аналіз крові протягом години. В ідеалі потрібно зробити аналогічний тест також і з глюкозою і порівняти ці дві криві. Для спрощення аналізу робиться тест тільки з лактозою і проводиться порівняння з середніми показниками по глюкозі [20]. За результатами можна судити про ЛН (якщо крива з лактозою розташована нижче кривої з глюкозою, має місце недостатнє розщеплення лактози, тобто ЛН). Знову ж таки, тест складніше застосовувати до грудним дітям - необхідно давати лактозу натщесерце, при цьому нічого крім неї не є, кілька брати аналіз крові. До того ж у випадку ЛН лактоза викликає неприємні симптоми, болі, газоутворення, пронос, що теж говорить проти даного тесту. В іноземних джерелах висловлюються певні сумніви в ефективності даного тесту, внаслідок наявності можливості хибнопозитивних і помилково негативні результати [14]. Тим не менш інформативність лактозною кривої зазвичай вище, ніж інформативність аналізу калу на вуглеводи (у разі сумнівів можливе використання декількох перерахованих методів для більш точного встановлення діагнозу).
  3. Водневий тест . Визначається зміст водню у видихуваному повітрі після того, як пацієнту дали лактозу. Очевидний недолік - знову ж таки, при прийомі лактози з'являється весь спектр неприємних симптомів. Іншим недоліком є ??дорожнеча обладнання. До того ж у дітей до 3 місяців, не мають ЛН, вміст водню аналогічно його змісту у дорослих з ЛН, і норми для дітей раннього віку не визначені [6].
  4. Найбільш популярний метод - аналіз калу на вуглеводи . На жаль, він же є і найменш достовірним. Норми вуглеводів в калі до цих пір не визначені. На даний момент вважається, що вміст вуглеводів не повинно перевищувати 0.25%, проте вчені інституту ім. Габричевського пропонують переглянути норми вмісту вуглеводів в калі у дитини, що знаходиться на грудному вигодовуванні (до 1 міс.-1%; 1-2 міс-0, 8%; 2-4 міс.-0, 6%; 4-6 міс. -0,45%, старше 6 міс .- прийняті і нині 0,25%) [2]. До того ж метод не дає відповіді, які саме вуглеводи виявлені в калі дитини - лактоза, глюкоза, галактоза, тому чіткої гарантії, що має місце саме лактазная недостатність, метод дати не може. Результати даного аналізу можна інтерпретувати тільки в сукупності з результатами інших аналізів (наприклад, копрограма) і клінічною картиною .
  5. Аналіз копрограми . Зазвичай застосовується в поєднанні з іншими методами діагностики. Кислотність стільця в нормі (pH) дорівнює 5.5 і вище, при ЛН стілець більш кислий, наприклад, pH = 4. Використовується також інформація про зміст жирних кислот (чим їх більше, тим більше ймовірність ЛН).


Лікування

Хочу підкреслити, що кожного разу необхідно лікувати не аналіз, а дитину . Якщо ви (або ваш педіатр) знайшли у дитини один-два ознаки лактазной недостатності, і підвищений вміст вуглеводів у калі, це не означає, що дитина хвора. Діагноз ставиться лише в тому випадку, якщо має місце І клінічна картина, І поганий аналіз (зазвичай здається аналіз калу на вуглеводи, також можна визначати кислотність стільця, норма pH 5.5, при ЛН більш кислий, і мають місце відповідні зміни до копрограмме - є жирні кислоти і мила [8]). Під клінічною картиною мається на увазі не просто пінистий стілець або стілець зі слизом, і більш-менш звичайна дитина, в міру неспокійний, як усі діти, які але при ЛН мають місце одночасно і поганий частий стілець, і болю, і бурчання в животі під час кожного годування; також важливою ознакою є втрата ваги або дуже погані надбавки .

Також можна зрозуміти, чи має місце ЛН, якщо при початку проведення виписаного лікарем лікування самопочуття дитини істотно покращився. Наприклад, коли почали давати лактазу перед годуванням, різко зменшилися болі в животі і виправився стілець.



Отже, які можливі методи лікування лактазной недостатності або подібного до неї стану?



1. Правильна організація грудного вигодовування. У Росії діагноз «Лактазная недостатність» ставиться мало не половині немовлят. Природно, що, якщо б всі ці діти дійсно страждали від такого важкого захворювання, що супроводжується втратою ваги, людина б просто вимер як вид. І дійсно, у більшості випадків має місце або «лікування аналізів» (при нормальному стані дитини, без вираженого занепокоєння, і хорошу прибавку), або невірна організація грудного вигодовування.



Причому ж тут організація грудного вигодовування?

Річ у тому, що для більшості жінок склад молока, що виділяється з грудей на початку і в кінці годування, різний. Кількість лактози не залежить від раціону матері і взагалі не сильно змінюється, тобто на початку і в кінці годування її утримання практично однакову [13], але жирність може сильно відрізнятися. Спочатку випливає більш водянисте молоко. Це молоко «набігає» в груди між годуваннями, коли груди не стимулюється. Потім, у міру смоктання грудей, починає витікати більш жирне молоко. Між годуваннями частинки жиру прилипають до поверхні клітин молочної залози і додаються в молоко тільки на припливах, коли молоко активно рухається, викидається з молочних проток [15]. Більш жирне молоко надходить зі шлунка в кишечник дитини повільніше, і тому лактоза встигає переробити. Більш легке, переднє молоко швидко рухається, і частина лактози може вступити в товстий кишечник, не встигнувши розщепитися лактази. Там вона служить причиною бродіння, газоутворення, частого кислого стільця.

Таким чином, знаючи про відмінність переднього і заднього молока, можна зрозуміти, як боротися з даним видом лактазной недостатності. Оптимально, якщо в цьому вам допоможе порадою консультант з грудного вигодовування (як мінімум, має сенс отримати пораду на форумі або за телефоном, а краще особисто)



  • а) По-перше, не можна зціджуватися після годівлі, тому що в цьому випадку жирне молоко мама виливає або заморожує, а дитині, що ссе груди, дістається якраз менш жирне молоко з високим вмістом лактози, що може провокувати розвиток ЛН.
  • б) По В.А.