Прикорм після чотирьох чи шести місяців ГВ: хто правий?.

13 січня 2011 в «Британському медичному журналі», дуже шановному в усьому світі джерелі інформації з медичних проблем, була опублікована стаття Фьютрелл з співавторами під назвою «Шість місяців виключного годування грудьми: наскільки гарні підстави?» Ця стаття, що закликає переглянути рекомендації ВООЗ про виняткове годівлі грудьми до 6 місяців, сколихнула весь світ, відгомони дійшли і до Росії. Ми хочемо більш детально ознайомити всіх зацікавлених читачів з думками деяких відомих фахівців, які залишили свої коментарі до цієї статті на сайті Британського медичного журналу за посиланням http://www.bmj.com/content/342/bmj.c5955.full/reply

Перший же коментар до статті (від Елісон Пауелл, акушерки з Кембриджу) був такий:

«Я повідомляю, що троє з чотирьох авторів цієї статті виконували консультаційну роботу і/або отримали фінансування протягом останніх 3 років від компаній, що виробляють дитячі суміші та дитячі прикорм. Такі компанії мають шанси виграти як прямо, так і опосередковано від національної політики раніше припиняти виключне грудне вигодовування - або ж від публікації статей у ЗМІ, які підривають годування грудьми ».

За великим рахунком, вже цієї інформації було б достатньо, щоб не приймати статтю всерйоз, але хвиля реакції на неї продовжувала йти, тому статтю вважали за потрібне прокоментувати багато інших фахівців у галузі лактації та дитячого харчування. Ось найцікавіші з коментарів.

Думка, що вводить в оману
Мері Дж. Ренфрю, професор материнського і дитячого здоров'я та директор з досліджень материнства і дитинства; Вільям МакГайр, Феліція Маккормік, Департамент науки про здоров'я, університет Йорка

У минуле десятиліття на основі фактичних даних були досягнуті значні успіхи в розвитку політики грудного вигодовування в різних країнах. Доказова основа для такої політики виросла з вдумливих, обережних наукових успіхів, високоякісних систематичних оглядів наслідків для здоров'я, хорошому досвіді і оглядах ефективних стратегій, що дають можливість жінкам годувати грудьми. Таке позитивне розвиток з'явилося завдяки співпраці між дослідниками, законодавцями, медичними працівниками та волонтерськими організаціями, які розуміють, як важко для жінок годувати грудьми в культурі, яка є антагоністичною до грудного вигодовування. Висунувши припущення про харчову адекватності і навіть безпеки відтермінування введення прикорму грудничкам приблизно до шести місяців, ця стаття поставила велику спільну роботу під загрозу і підірвала впевненість у значущості годування груддю.

Тому важливо розглянути, чи пропонує ця стаття такий внесок у знання, який компенсував би цей ризик. Принципи систематики огляду, прийняті, щоб захистити професіоналів і громадськість від неповної та упередженої інформації, були проігноровані. Автори огляду перераховують можливі наслідки дефіциту заліза; список включає катастрофічні результати, яких будь-який батько спробував би уникнути, включаючи «незворотні несприятливі розумові, моторні і психосоціальні наслідки»; от тільки дані, процитовані цими авторами у підтримку немовлят з дефіцитом заліза, отримані з американського дослідження , де число немовлят на виключно грудному вигодовуванні дуже мало, у той час як рекомендації ВООЗ відносяться тільки до годівлі грудьми.

На жаль, ця стаття не збільшила знання, а скоріше заплутала та ввела в оману. Результатом стало національне і міжнародне висвітлення в ЗМІ, яке, ймовірно, збільшить продажу молочної суміші. Експертна оцінка знавцями в цій галузі повинна була запобігти цьому.

Не так вже й добре
Адріано Каттанео, епідеміолог, Інститут здоров'я матері і дитини, Трієст, Італія

Підстава, яке представляє Фьютрелл зі співавторами, щоб оскаржити рекомендації ВООЗ, не краще, ніж те, яке було надано ВООЗ. Фактично воно дещо гірше. Рекомендації ВООЗ грунтуються на двох рандомізованих контрольованих дослідженнях (РКД) та 16 дослідженнях, заснованих на спостереженні. Всі дослідження, які Фьютрелл з співавторами цитують, є заснованими тільки на спостереженнях. Єдині два РСІ, на які вони посилаються, в даний момент продовжуються і не можуть бути використані для виступу проти 6-місячної політики ВООЗ.

До речі, рекомендація ВООЗ ніколи не була призначена для застосування до всіх немовлятам. Насправді немовлята не прокидаються в день, коли їм виповнюється шість місяців, з проханням про прикорму! Готовність до прийому твердої їжі розподілена, як будь-яка інша біологічна мінлива, у вигляді колоколообразной кривої, на мою думку (оскільки немає досліджень, що дозволяють знати її реальну форму) звичайно в шість місяців з ухилом вправо (т.е.больше немовлят готові до прикорму після , ніж до шести місяців). Чому б нам, даючи поради матерям з приводу готовності до прикорму, не зосередитися на фізіології і нервово-м'язовому розвитку, замість того щоб блукати у пошуках сумнівних доказів?

Рівень гемоглобіну нормальний
Антіопу Нтоува, аспірант/дієтолог Паулін Еммет, Анжела Макадам, Гейке Рабе, Сара Ранганатан, Керол Вільямс, Імоджен Роджерс, Школа фармації і біомолекулярних наук, університет Брайтона

У своєму недавньому дослідженні Фьютрелл і ін припускають, що виключне грудне вигодовування до 6 місяців може збільшити ризик анемії. У зв'язку з цим ми хотіли б представити деякі наші попередні результати дослідження, яке зараз проводиться в Брайтоні.

Ми досліджуємо практики годування та рівень заліза у дітей, яких годують грудьми принаймні 6 місяців. Більшості цих дітей також відповідно до урядових рекомендаціями не вводили прикорм раніше віку близько 6 місяців, і всіх годували виключно грудьми принаймні до 4 місяців. Ми виявили, що в цій групі надходження заліза з харчуванням в 8 місяців були дуже низькими, однак при цьому результати всіх вимірів рівня гемоглобіну були в межах нормальних для цієї вікової групи.

Схоже, що незважаючи на низькі надходження заліза з харчуванням, рівні гемоглобіну зберігаються в цій групі дітей як мінімум до віку 8 ??місяців. Можливі пояснення цього можуть включати достатнє забезпечення залізом пренатально і перинатальні фактори, такі як варіації в практиці при перерізанні пуповини або можливу переоцінку потрібного рівня заліза у віковій групі від 6 до 9 місяців.

Розглянемо картину в подробицях - від спостережень до практики
Доктор Ентоні Ф. Вільямс, голова групи з материнському і дитячому харчуванню НККВП; Доктор Анна Прентіс (голова НККВП)

НККВП - це комітет, що складається з незалежних експертів, призначених згідно з 7 принципам Громадської життя, проголошеними Ноланом, які стосуються публічних призначень радників уряду Великобританії. У своїх дискусіях Комітет враховує різні думки, і при необхідності підкріплює свою позицію проведенням експертизи. Ми працюємо в співпраці з іншими організаціями, наприклад, з Королівським коледжем Педіатрії та дитячого здоров'я.

У 2001 році НККВП офіційно проголосив, що «існують досить обгрунтовані наукові докази того, що виключне годування грудьми до шести місяців є адекватним з точки зору харчової цінності ». Комітет також визнав, що в деяких ситуаціях при певних обставинах матері можуть вводити прикорм і раніше, якщо на те є економічні чи соціальні причини, проте оголосили, що перший прикорм не повинен вводитися раніше повних 4 місяців, тобто в 17 тижнів життя дитини.




НККВП згодом глибоко вивчив питання, пов'язані з оглядом Фьютрелл і запропонував уряду свої рекомендації щодо цих проблем. Усі доповіді та коментарі були опубліковані і більшість з них були винесені у відкриті публічні обговорення та консультації. Якщо говорити конкретно, то Фьютрелл не в курсі наступних досліджень:


  • у 2007році НККВП порекомендував уряду Великобританії визнати міжнародні норми розвитку дитини, прийняті ВООЗ (Норми розвитку дітей до 5-ти років за рекомендації ВООЗ, 2006). У них розглядається ріст і розвиток тих немовлят, яких годували виключно грудьми, і почали водити прикорм в середньому у віці 5,4 місяця. Рівень зростання і розвитку таких дітей повсюдно цілком можна порівняти з рівнем як тих дітей, які почали отримувати прикорм раніше, так і більш «пізнім".
  • НККВП проаналізував кількість заліза та інших вітамінів, одержуваних під час виключного годування грудьми, в доповідях, які були викладені на загальний огляд в 2010-му році на сайті http://www.sacn.gov.uk/reports_position_st...orts/index.html Ці звіти містять всю об'єктивну інформацію, яка не підтверджує, а навпаки , спростовує висновки Фьютрелл зі співавторами.
  • Спільно з Комітетом за токсичністю НККВП нещодавно проводила аналіз залежності виникнення захворювань органів травлення і цукрового діабету першого типу від віку, в якому в раціоні дитини з'явився глютен. Обидва комітету не підтримали пропозицію Фьютрелл про те, що глютен повинен з'являтися в раціоні дитини між 3 і 6 місяцями.
  • C 1975 року і до наших днів раз у п'ять років Департамент здоров'я і Агентство з харчових стандартів публікують загальні огляди раціону і методів вигодовування немовлят та дітей раннього віку (від 4 до 18 місяців) в цілому по країні. У 2005 році, в результаті змін у політиці вигодовування немовлят, розпочатих у 2003 році, кількість матерів, які вводили в раціон харчування дитини тверду їжу до 4 місячного віку, впала з 85% (у 2000р) до 51%. Також і кількість матерів у Великобританії, які давали дітям прикорм до досягнення ними 3-х місяців, знизилася з 24% до 10%. НККВП прийшов до висновку, що подібні зміни сприяють винятково поліпшенню здоров'я немовлят і не поділяє занепокоєння авторів даної статті.


Грудне вигодовування - це більше, ніж просто харчування для дітей
Міріам Лаббок, професор, інститут глобальної грудного вигодовування в Кароліні, департамент материнського і дитячого здоров'я, Університет Північної Кароліни

Дякую моїм друзям і шановним колегам за те, що вони торкнулися питання про важливість виключно грудного вигодовування протягом перших 6 місяців життя дитини. Однак може здатися, що їх аргументація, головним чином, заснована на тій точці зору, що грудне вигодовування є лише заміною штучному. При цьому не розглянуті короткострокові і довгострокові переваги грудного вигодовування для матері, а ризик і витрати, з якими пов'язане штучне вигодовування, просто проігноровані.

В основному, ця стаття становить важливу додаткову інформацію на підтримку 6 місяців грудного вигодовування і його наслідки щодо здоров'я дитини, і поряд з цим зазначає деякі дані, які могли б свідчити проти. В одиничному шведському дослідженні був піднятий один з таких можливих нових питань - целіакія. Але сама стаття говорить про те, що швидше не час, а глютенова навантаження могло б бути дійсним винуватцем. Щодо запасів заліза ми знаємо, що по більшій частині вирішення цієї проблеми могло б бути пов'язано з більш пізнім перерізанням пуповини, в результаті чого у дитини з народження були б набагато більші запаси заліза. Якщо і після цього є потреба в додатковому залозі, в більш пізньому віці може бути розглянуто питання про прийом добавок з мікроелементами. Ці питання, пов'язані з пологами та материнством, ігноруються: у 6 місяців виключно грудного вигодовування (в порівнянні з 4-ма) є маса переваг, що стосуються здоров'я матері і різниці у віці між дітьми, як у що розвиваються, так і в промислово розвинених країнах. Також велика частина виданих дослідних робіт по країнах, які в подальшому материнському і дитячому ожирінню, раку і родинним захворюванням практично не враховуються.

Отже, практично немає аргументів проти визначення виключно грудного вигодовування протягом 6 місяців як оптимального методу вигодовування для немовлят і матерів. Що стосується досліджень виключно грудного вигодовування, що проводяться в розвинених країнах, такі дослідження дуже складно інтерпретувати - частково через невеликої кількості матерів, які погодилися брати в них участь, а почасти й через неправильні визначень, що стосуються грудного вигодовування. Відділ харчування ВООЗ та інші групи, пов'язані з харчуванням, схильні давати визначення грудному вигодовуванню, розглядаючи його лише як джерело їжі. Таким чином, зазвичай, у відповідності з цим визначенням до виключно грудному вигодовуванню відносять годування і зцідженим материнським молоком, і пастеризованим донорським молоком. Таке вигодовування, можливо, не дасть таких же гормональних, психологічних ефектів у матері і немовляти, такого ж впливу на мікрофлору кишечника, які дає безпосереднє грудне вигодовування, і в ситуаціях, коли можливе тривале розділення матері і дитини, імунні складові молока, можливо, не будуть відповідати факторів навколишнього середовища, що впливає на дитину.

Ми ще далекі від розуміння, яка буде різниця в наслідках для здоров'я матері та дитини при годуванні зцідженим молоком, що дуже часто використовується в США, в порівнянні з виключно грудним вигодовуванням. Інші питання, такі, як пізніше знайомство дитини зі смаками їжі, не з'явилися б, якби не недавнє дослідження, яке підтвердило, що діти, яких годують грудьми, вже знайомі через молоко зі смаком тієї їжі, яку приймає мати.

Що стосується ще однієї теми, було б важливо також правильно розуміти твердження про підтримку американського уряду. Курс американського уряду звертає увагу на важливість 6 місяців, ніж ніж на 4-6 місяців, з тих пір, як в 2000 році була випущена програма дій щодо грудного вигодовування міністерства охорони здоров'я США. Також протягом більш ніж п'яти років діє програма «Здорові люди» - мета Америки, що закликає до збільшення терміну виключно грудного вигодовування до 6 місяців.

І на закінчення хочемо відзначити, що 3 з 4 авторів заявили про отримання фінансування від виробників дитячого харчування, яким вигідна програма, спрямована на значне зростання необхідності дитячого харчування.

Давайте замість того, щоб закликати до скорочення виключно грудного вигодовування, обмежуючи його величезне позитивне короткострокове і довгострокове вплив на здоров'я і проміжки між пологами, будемо вимагати 1) пізнього перерізання пуповини для збільшення запасів заліза, поряд з залізовмісних добавками для більш старших дітей, 2) дослідження впливу виключно грудного вигодовування на здоров'я матері і дитини в порівнянні з годуванням зцідженим молоком, і головне, 3) підтримки матерів - неупередженої, заснованої на достовірних даних - як медичної, так і соціальної, і економічної, щоб жінки могли зробити свій власний, неупереджений, обгрунтований, вибір, що стосується вигодовування дитини, і успішно годувати своїх дітей тільки грудьми протягом перших 6 місяців.