Реабілітації хворих на рак молочної залози.

Лікування набряку верхньої кінцівки у хворих на рак молочної залози

Грушина Т.І. доктор медичних наук, лікар онколог-реабілітолог .

Для більшості онкологічних пацієнтів лікування не закінчується випискою з клініки після операцій і основного комплексу лікувальних процедур. Всі види протипухлинного лікування впливають на весь організм у цілому. Вплив хіміо-і променевої терапії незмінно вражає та органи і тканини. Перенесені операції і лікування позначаються на всьому організмі, нерідко порушуючи роботу деяких внутрішніх органів, приводячи до збоїв в цілих системах організму, які нерідко можуть призводити до інвалідності.

Набряк руки (лімфостаз, лімфедема, lymphedema) - основне ускладнення протипухлинного лікування раку молочної залози. Він виникає після радикальної мастектомії чи радикальної резекції в 1О-46%, а при поєднанні з променевою терапією - в 58-87% випадків.

«Постмастектоміческій набряк» поділяють на ранній і пізній. У виникненні раннього набряку руки найбільшу роль відіграють найближчі післяопераційні ускладнення (лімфорея). У хворих на рак молочної залози з пізнім набряком руки порушений відтік у пахвовій і/або підключичної венах, що пов'язано з променевою терапією, розвитком рубців, здавлюють судинно - нервовий пучок, флеботромбозів і т.п. На тлі порушення лімфообігу (лімфостазу) розвивається бешихове запалення (рожа), яке сприяє розвитку глибоких трофічних розладів, веде до формування слоновості.

Іншими ускладненнями радикального лікування раку молочної залози є:

? обмеження рухливості (контрактура ) в плечовому суглобі на боці операції,

? плечової плексит,

? рубцеві зміни шкіри,

? променеві ушкодження легень (пульмоніт, пневмоніт),

? «посткастраційним синдром» ( «вторинний гіпоталамічний синдром »).

У відновлювальному лікуванні хворих на рак молочної залози використовуються:

? пневматична компресія набряклою кінцівки,

? електротерапія (електростимуляція м'язів, едектронейроміостімуляція, знеболювання, вплив на головний мозок),

& bull ; штучні магнітні поля,

? ультразвук,

? масаж по «дренуючої методикою»,

? лікувальна гімнастика,

? медикаментозна терапія та ін

Під спостереженням автора знаходилося 845 хворих, які раніше отримали радикальне лікування раку молочної залози I-III Б стадій і страждали його ускладненнями:

? набряком верхньої кінцівки (лімфостазом),

? болями й обмеженням рухливості в плечовому суглобі на боці операції,

? «посткастраційному синдромом».

Всім хворим було проведено повне обстеження, спрямоване на виключення рецидиву або метастазів раку молочної залози.

Давність проведеного радикального лікування на момент включення у дослідження у 68,1% хворих була не більше 3 років.

Радикальне лікування раку молочної залози включало оперативне втручання (радикальну мастектомію або радикальну резекцію), дистанційну гамма-терапію та/або хіміотерапію. Двостороння оварієктомія була включена до лікування раку молочної залози у 87 хворих (10,3 %).

З 845 хворих лімфатичний набряк верхньої кінцівки (лімфостаз, лімфедема) різного ступеня вираженості у 203 (24,0%) хворих був єдиним ускладненням. У 642 хворих (76,0%) наслідками радикальної терапії раку молочної залози були больовий синдром і обмеження рухливості в плечовому суглобі на боці операції в поєднанні або без набряку кінцівки. Після виконання у 87 хворих двосторонньої оваріектомії були відзначені зміни в гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної системи, які носили характер вторинних змін - вторинний гіпоталамічний синдром (або так званий "посткастраційним синдром"). Посткастраційним синдром I ступеня відзначався у 42,5%, II ступеня - у 34,5% і III ступеня - у 23,0% хворих.

З усієї консервативної терапії набряків різної етіології найбільш ефективною і фізіологічної є пневматична компресія. Механізми її дії наступні:

1. прискорення венозного кровотоку кінцівки,

2. скорочення лімфатичних і кровоносних судин, виникнення сил тиску і проштовхування, «тренування» судин,

3. імітація скорочень гладких м'язів стінок лімфатичних судин,

4. підвищення фібринолітичної активності та зменшення в'язкості крові, тим самим поліпшення відтоку венозної крові.

Для підвищення ефективності пневматичної компресії використовувалася низькочастотна електронейроміостімуляція м'язів плечового поясу на стороні операції. Обгрунтуванням для такого поєднання послужили дослідження , в яких показано, що скелетні м'язи мають активної внутріорганной мікронасосной функцією, що забезпечує активну перекачування крові по внутрім'язовим капілярах, а також просування лімфи. Оптимальною активацією функції так званого внутрішньом'язового периферичного серця є електростимуляція м'язів.

Електростимуляція м'язів плечового поясу на стороні операції була включена до лікування 980 хворих з лімфатичним набряком верхньої кінцівки.


160 хворих отримали поєднаний метод пневмокомпрессия і електронейроміостімуляціі м'язів, а 820 хворих - комплексний метод пневмокомпрессия, електронейроміостімуляціі м'язів і магнітотерапії.

В результаті 3 курсів пневмокомпрессия та електростимуляції м'язів у 160 хворих зменшення надлишкового об'єму набряклою кінцівки в середньому для всіх ступенів набряку було одно 53,4 ± 6,5%, що вище за ефективність пневмокомпрессия на 12,4%. Найбільш низькі показники відзначені при лікуванні набряку III-IV ступеня.

З метою поліпшення транскапиллярного обміну, посилення припливу крові і постачання тканин киснем, збільшення вмісту гіалуронової кислоти в проміжну речовину, уповільнення процесу склерозування, формування нових і розкриття попередніх лімфатичних колатералей застосовуються магнітні поля.

Низькочастотна електротерапія в реабілітації хворих на рак молочної залози використовувалася в декількох напрямках.

1. Електростимуляція м'язів (багатоканальна електростимуляція) плечового поясу на стороні операції і м'язів спини з метою підвищення ефективності лікування набряку за допомогою пневматичної компресії і лімфодренажного ручного масажу. Обгрунтуванням для такого поєднання послужило положення, що скелетні м'язи мають активної внутріорганной мікронасосной функцією, що забезпечує перекачування крові з артерій в внутрім'язовим капілярах у вени, а також просування лімфи. Автор вважає, що оптимальною активацією функції так званого «внутрішньом'язового периферичного серця» є електростимуляція м'язів.

2. Електростимуляція лімфатичної системи (багатоканальний лімфодренаж) з метою прискорення лімфообігу і кровообігу, усунення застійних явищ, ліквідації набряку кінцівки.

3. електроанальгезія,« електрообезболіваніе »(багатоканальна електронейроміостімуляція) у хворих з больовим синдромом, обмеженням рухливості в плечовому суглобі, порушенням функції верхньої кінцівки з метою ліквідації болів, явищ плексита, вторинного корінцевого больового синдрому, відновлення нервової провідності, зміцнення м'язів і збільшення обсягу рухів у плечовому суглобі.

4. Електротерапія у вигляді впливу на головний мозок (транскраніальна електротерапія) хворим, які страждали «посткастраційному синдромом», з метою поліпшення функціонального стану центральної нервової системи у поєднанні з іншими видами відновного лікування після електроенцефалографії, огляду окуліста і невропатолога.

В обгрунтуванні ролі лікувальної фізкультури при лімфатичному набряку особливе значення має те, що під впливом фізичних вправ прискорюється крово-і лімфообіг, підвищується тонус лімфатичних судин, включаються резервні колатералі. лімфовідтоку збільшується також за рахунок руху грудної клітки, зміни тиску в черевній порожнині, посилення пульсацій великих судин. При побудові комплексу лікувальної гімнастики приділялася увага навантаженні на м'язи плечового поясу і спини, підвищеної рухливості хребта, відновлення в повному обсязі рухів у плечовому суглобі. Неодмінною умовою при призначенні і дозуванні лікувальної гімнастики був строго індивідуальний підхід в кожному окремому випадку з урахуванням вираженості набряку, вікових особливостей організму, супутніх захворювань і рівнем загальної тренованості хворий.

При виражених лімфатичних набряках верхніх кінцівок лікувально-гімнастичні вправи обмежувалися вправами, виконуваними з вихідного положення лежачи, притискаючи лопатки до підлоги, а при лімфатичних набряках I-II ступеня виконувалися також вправи і з вихідного положення сидячи і стоячи зі значною загальної фізичної навантаженням і використанням обладнання фізкультурного залу (палиці, булави, м'ячі).

Один з принципів медичної реабілітації - раннє її початок - підтверджують дані дослідження. При набряку верхньої кінцівки, що існував не більше 3 років, незалежно від обраного методу реабілітації, зменшення надмірного обсягу було одно 65,5 ± 5,0%. При набряку, який існував більше 6 років, - 32,8 ± 4,4%. Також було виявлено, що дистанційна гамма-терапія, проведена хворим у передопераційному періоді, в післяопераційному періоді, у перед-і післяопераційних періодах, знижувала ефективність лікування набряку на, відповідно, 12,8%, 18,8% і 25,1%.

Число курсів лікування хворих має визначатися з урахуванням ступеня набряку, виду лікування і одержуваних результатів (табл. 2). Слід звернути увагу на той факт, що у переважної більшості (87,7%) хворих з набряком III-IV ступеня і у 17,8% хворих з набряком I-II ступеня була діагностована ниркова або артеріальна гіпертензія.

Віддалені результати лікування спостережуваних 845 хворих були простежені в терміни від 10 до 25 років.

Аналіз отриманих показників виживання хворих на рак молочної залози I-III Б стадій виявив відсутність негативного впливу низькочастотної електротерапії на перебіг злоякісного захворювання, тобто її, з онкологічних позицій, безпека. Робити подібний висновок щодо хворих на рак молочної залози IV стадії передчасно у зв'язку з необхідністю накопичення повних і вичерпних даних.

Грушина Т.І. доктор медичних наук, лікар онколог-реабілітолог. Центральна поліклінікa Літфонду, р . Москва, вул. 1я Аеропортівська, д. 5 www.lit-clinic.ru

//