«Раціональні підходи до ведення хворих з« сухий »формою вікової макулярної дегенерації».

А.А. Гветадзе1, 2, Є.П. Віноградова1, Е.А. Егоров1

1 Кафедра офтальмології імені А . П. Нестерова лікувального факультету РГМУ,

2 ДКБ № 15 імені О.М. Філатова

Вікова макулярна дегенерація (ВМД) - прогресуюче захворювання, що проявляє себе хронічним дегенеративним процесом в пігментному епітелії, мембрані Бруха і хоріокапіллярном шарі макулярної зони сітківки, що призводить до зниження гостроти зору і випадання центральних ділянок поля зору. ВМД - основна причина погіршення якості життя, інвалідизації і сліпоти у людей у ??віці старше 50 років [4]. Очікується, що до 2020 року кількість пацієнтів з ВМД подвоїться. Це пов'язано як зі збільшенням тривалості життя і зі "старінням" населення (насамперед у розвинених країнах), так і з поліпшенням методів діагностики захворювання. Виявлено, що в різному ступені вікові макулярні зміни виявляються більш, ніж у 10% населення у віці 65-74 років і у 25% людей старше 74 років. [11] Доведено, що якщо в одному оці зір вже втрачено від ВМД, то ризик розвитку сліпоти другого ока протягом 5 років - приблизно 12% [17]. У Росії захворюваність ВМД складає більше 15 на 1000 населення [7].

Етіопатогенез ВМД складний і, на справжній момент, остаточно не розкритий. У 2005 р. на хромосомі 1 q31 був ідентифікований ген фактора H [ complement factor H (CFH) або HF1 ]. Тепер він розцінюється як основний фактор ризику розвитку ВМД [12]. Мутації гена CFH призводять до хронічного порушення інтерфейсу між ПЕС і мембраною Бруха і до розвитку клінічних проявів ВМД. Проте вже зараз ясно, що ряд змін в макулярній області відноситься до процесів нормального старіння. Встановлено, що одне з початкових проявів захворювання - накопичення в ПЕМ ліпофусцину («пігменту старості»). ПЕМ - поліфункціональна клітинна система [5], до найважливіших властивостей якої відносять: формування гематоретінального бар'єра; синтез і накопичення вітаміну А; поглинання та утилізація відпрацьованих кінцевих відділів фоторецепторів; поглинання надлишкових, що ушкоджують квантів світла; антиоксидантний захист від вільних радикалів, перекисного окислення ліпідів , від токсичної дії деяких лікарських речовин та інших токсинів [1].

Клінічно на початковому етапі ВМД проявляється друзами - позаклітинними депозитами, які локалізуються між базальною мембраною ПЕМ і мембраною Бруха [19]. Матеріалом друз служать продукти метаболізму клітин ПЕС. З'являються відкладення між ПЕС і мембраною Бруха істотно погіршують доставку поживних речовин і кисню від хоріокапілляров (ГК) до ПЕС і нейроепітелія (НЕ) сітківки. Ішемія та гіпоксія призводять до зміни функцій оточуючих ПЕМ і ГК. Процес ускладнюється розвитком атрофії зовнішнього ядерного шару сітківки, що лежить безпосередньо на базальній мембрані ПЕС. ХК на час залишаються непошкодженими, але при тривалій атрофії ПЕМ відбувається їх поступова облітерація. Географічна атрофія (ГА) проявляється у вигляді чітко окреслених блідих областей, в яких відсутня НЕ, ПЕМ і ГК, і оголюються підлягає склера і великі хоріоідальних судини [2].

Існують численні класифікації ВМД, проте у практичній офтальмології найчастіше користуються поділом ВМД на дві форми:« суху »(неексудативною) і" вологу "(ексудативну). Близько 85% випадків захворювання припадає на частку «сухий» ВМД. Виділяють такі клінічні форми «сухий» ВМД: тверді друзи, м'які друзи, дегенерація пігментного епітелію сітківки (ВЕЗ), яка включає в себе гіперпігментацію, гіпопігментація і дрібні вогнища атрофії ПЕМ, географічна атрофія (ГА), що представляє собою великі зони гіпо-та депігментації з повною відсутністю ПЕМ і хоріокапілляров [16].

У дослідженні AREDS (Age-Related Eye Disease Study) була використана наступна класифікація неексудативною ВМД:

Відсутність ВМД (категорія 1 AREDS) - контрольна група в дослідженні AREDS, відсутність або невелика кількість дрібних друз (діаметр <63 мкм).

Рання стадія ВМД (категорія 2 AREDS)-множинні дрібні друзи , невелике число друз середнього розміру (діаметр від 63 до 124 мкм) або зміни ПЕС.

Проміжна стадія ВМД (категорія 3 AREDS) - безліч друз середнього розміру, принаймні, одна велика друза (діаметр ? 125 мкм) або ГА, що не торкалася центральної ямки.

Пізня стадія ВМД (категорія 4 AREDS) характеризується появою ГА ПЕМ і хоріокапіллярного шару в області центральної ямки сітківки [8].

Офтальмологічне обстеження при« сухій »ВМД включає: збір анамнезу, виявлення скарг на порушення центрального зору, визначення гостроти зору з корекцією вдалину й поблизу, периметрія, виконання тесту Амслера, огляд очного дна в умовах медикаментозного мідріазу методом прямої офтальмоскопії, бінокулярний дослідження за допомогою щілинної лампи (біомікроскопія).

Найбільш інформативними методами діагностики змін при «сухій» ВМД є оптична когерентна томографія (ОКТ) і флюоресцентна ангіографія (ФАГ) центральних відділів сітківки. ОКТ дозволяє швидко і безконтактно оцінити товщину сітківки в макулярній зоні, контур центральної ямки. За даними ОКТ, на наявність друз вказує хвилеподібний контур шару ПЕС. При цьому епітелій зберігає свою товщину, змін фоторецепторів не визначається. При ГА на ОКТ відзначається різке стоншення сітківки та підвищення оптичної щільності підлеглих тканин. Лише у разі діспігментаціі ОКТ виявляється неінформативною [1]. ФАГ допомагає виявити дефекти ПЕМ, визначити розміри атрофічних змін. При ФАГ в м'яких друза визначається раннє накопичення флуоресцеїну. Пропотеваніе відсутня, однак, може відзначатися й гіперфлюоресценція внаслідок накопичення ліпідів і нейтральних жирів [6].

Макула відповідає за гостроту зору і кольоровідчуття. Плазма людини в значних кількостях містить 6 каротиноїдів: a-і b-каротин, b-криптоксантин, лікопін, лютеїн і зеаксантин. Але тільки два каротиноїда, одержувані з їжею - лютеїн і зеаксантин - транспортуються в сітківку і накопичуються в макули, формуючи жовтий макулярний пігмент або макулярний ксантофилл [13,15]. Важливість макулярного пігменту пояснюється його антиоксидантну активність і здатністю затримувати синє світло. З віком відбувається зниження щільності макулярного пігменту [10], що супроводжується зниженням концентрації лютеїну в макули [9].

В даний час при «сухий» формі ВМД лікувальні заходи спрямовані на профілактику формування нових друз, відкладень ліпофусцину, пігментних міграцій і атрофічних фокусів. Доведено, що додатковий прийом вітамінів антиоксидантної дії, лютеїну, зеаксантину і цинку може служити профілактикою розвитку та/або прогресування ВМД, що має винятково важливе соціальне і економічне значення.

Дослідження LUNA (LUtein Nutrition effects measured by Auto-fluorescence ) показало, що додавання до раціону 12 мг лютеїну і 1 мг зеаксантину у вигляді ефірів, 120 мг вітаміну C, 17,6 мг вітаміну E, 10 мг цинку і 40 мкг селену призводить до значного повишеніюоптіческой щільності макулярного пігменту в радіусі 0,5 від центру сітківки у більшості осіб, включаючи хворих з ВМД [18]. Враховуючи цей факт, доцільно призначати антиоксидантну терапію при виявленні у пацієнтів старше 50 років факторів ризику ВМД: сімейного анамнезу (наявності родичів з ВМД), куріння, надмірної ваги (індекс маси тіла більше 30). При цьому пацієнтам можна рекомендувати: спостереження офтальмолога 1 раз на 6 місяців, відмова від куріння, дієту, багату каротиноїдами, контроль артеріального тиску, зниження індексу маси тіла, легкі фізичні вправи.

Також слід зупинитися на антоцианам. Вони містяться в екстракті плодів чорниці, яка давно відома своїм сприятливим впливом на зір і здавна використовувалася з цією метою в народній медицині. Лише в 80-і роки минулого століття було встановлено, що основними діючими на зір речовинами чорниці є антоцианозидів, що володіють вираженим антиоксидантним і ангіопротективний дією. Вони сприяють поліпшенню реологічних властивостей крові, знижуючи тонус судинної стінки та зменшуючи тромбоутворення, а також зміцнюють стінку кровоносних судин за рахунок здатності цих речовин впливати на регуляцію біосинтезу колагену.


На сьогоднішній день в якості антиоксидантних препаратів у РФ зареєстровані і застосовуються вітамінно-мінеральні комплекси, що містять каротиноїди, екстракт чорниці, мікроелементи: Вітрум Віжн Форте (« Юніфарм » ), Лютеїн-Комплекс («Екосвіт»), Лютеїн-Форте («Екосвіт»), Око Форте («Фармамед»), Фокус («Аквіон») і ін Необхідно враховувати, що всі перераховані вище добавки розрізняються за своїм складом і багатоцентрових, рандомізованих, тривалих клінічних досліджень, по цих препаратів не проводилося . Проте в літературі є дані, що не всі вітамінно-мінеральні комплекси призводять до бажаного збільшення вмісту пігменту в макулярній зоні [14].

Як приклад комплексів, що містять всі зазначені компоненти, можна привести вітчизняну розробку Фокус («Аквіон»). На кафедрі офтальмології імені А.П. Нестерова лікувального факультету РГМУ на базі МКЛ № 15 імені О.М. Філатова проводилося порівняльне дослідження ефективності вітамінно-мінерального комплексу Фокус («Аквіон») і препарату Пікамілон («Акрихин») у пацієнтів з «сухий» формою ВМД.

Досліджуваний препарат:

Фокус Активні речовини:

вітамін A

0,5 мг

вітамін C

70 мг

вітамін B2

1,7 мг

вітамін E

10 мг цинк 15 мг лютеїн 2 мг

екстракт чорниці стандартизований (25% антоцианів)

50 мг бета-каротин 3 мг лікопін 1 мг

Препарат порівняння:

Пікамілон

Активні компоненти: таблетки - 1 табл.

нікотиноїл гамма-амінобутірат натрію - 50 мг

допоміжні речовини: кальцію стеарат 2.5 мг, крохмаль картопляний 50 мг, магнію карбонат основний 37.5 мг, цукор 106.25 мг, тальк 1.5/3.75 мг.

Загальне число рандомізованих хворих склала 60 осіб. В основну групу хворих, які лікувалися препаратом Фокус, було включено 30 пацієнтів: 18 жінок і 12 чоловіків. Вік пацієнтів коливався від 47 до 74 років. У контрольну групу, отримуючу препарат Пікамілон, увійшло також 30 пацієнтів: 16 жінок і 14 чоловіків у віці від 46 до 69 років. Активний період спостереження склав 3 місяці. Хворі отримували досліджуваний препарат 1 раз на день, препарат порівняння - 3 рази на день протягом 2 місяців, при цьому оцінка стану проводилася до лікування і під час лікування. Повне офтальмологічне дослідження - під час всіх візитів. Гострота зору оцінювалася під час кожного візиту. Середнє значення гостроти зору з корекцією до лікування в першій групі (Фокус) склало 0,55 ± 0,5, у другій групі (Пікамілон) - 0,46 ± 0,2. Відзначалася позитивна динаміка в обох досліджуваних групах. У першій групі (препарат Фокус) збільшення гостроти зору до 5 візиту склало 0,10 у порівнянні з початковим рівнем, у другій групі пацієнтів (контрольна - препарат Пікамілон) - 0,11 (? <0,3). Через місяць після закінчення дослідження гострота зору трохи знижувалася в обох групах (рис. 1,2).

У першій групі (препарат Фокус) кількість худобою першого порядку достовірно знизилася до моменту закінчення дослідження на 6%, кількість худобою другого порядку знизилося на 8% (різниця недостовірна), кількість абсолютних худобою не змінилося. У другій групі пацієнтів (контрольна - препарат Пікамілон) кількість худобою першого порядку знизилося до моменту закінчення дослідження на 7% (різниця недостовірна), кількість худобою другого порядку знизилося на 5.5% (різниця недостовірна), кількість абсолютних худобою не змінилося.

Середній рівень ВГД до початку лікування склав 19,6 ± 1,3 мм рт.ст. в основній групі (Фокус). У другій групі (Пікамілон) - 20,3 ± 2,4 мм рт.ст. Зміни рівня внутрішньоочного тиску під час дослідження були статистично недостовірними.

Рис. 1. Динаміка середньої гостроти зору з корекцією на тлі лікування препаратом Фокус.

Рис. 2. Динаміка середньої гостроти зору з корекцією на тлі лікування препаратом Пікамілон

Результати проведеної роботи свідчать про високий терапевтичному ефекті Фокуса в терапії «сухий» форми ВМД. Дані дослідження показали, що застосування препарату Фокус призводить до поліпшення гостроти зору і стану полів зору. Поліпшення гостроти зору було найбільшим через 42 дня застосування препарату Фокус, що корелювало з динамікою показників стану поля зору. Поліпшення гостроти зору було відносно стабільним протягом 60 днів прийому препаратів, проте відзначалося деяке її зниження протягом 30 днів після закінчення лікування. Препарат Фокус порівняємо щодо впливу на динаміку зорових функцій з препаратом Пікамілон, проте відрізнявся кращу переносимість. Прийом біологічно активної добавки до їжі Фокус сприяє поліпшенню основних зорових функцій і запобігає прогресуванню дистрофічних захворювань сітківки. Фокус може бути рекомендований до призначення в якості засобу профілактики і терапії у пацієнтів з «сухий» формою ВМД.

Крім традиційної лікарської терапії існують і більш радикальні методи впливу на макулу - такі, як лазерні. Лазерні методи лікування ВМД привернули увагу офтальмологів, в першу чергу, своєю неінвазивний, простотою у виконанні і відносною дешевизною методу. Нещодавно завершене дослідження Complications ofAge-related Macular Degeneration Prevention Trial (CAPT) ставило завдання з'ясувати, чи може нізкоїнтенсивная лазерна коагуляція запобігти втраті зору у пацієнтів з великою кількістю друз. Було обстежено 1000 осіб у віці 50 років і старше з наявністю 10 великих друз і більше (розміром більше 125 мкм) і гостротою зору не менш 0,5 в кращому оці. Всі пацієнти отримували лазерне лікування одного ока, друге око був контрольним. Через 5-6 років дослідники діагностували хоріоїдальної неоваскуляризації (ХНВ) і ГА. Таким чином, на сьогоднішній день немає переконливих даних, що вказують на ефективність лазеркоагуляции друз при ВМД [1]. Однак, проведене Єрмакової М.В. та співавт. дослідження довело наявність позитивного ефекту при застосуванні периферичної транссклеральним ретинальної діодним лазерної коагуляції у комбінації з субтеноновими ін'єкціями ретіналаміна, при лікуванні пацієнтів з «сухий» формою вікової макулярної дегенерації [3]. Після застосування діодного лазера було відзначено поліпшення гостроти зору, показників комп'ютерної периметру і електрофізіологічних параметрів. У середньому позитивний ефект був досягнутий не менш, ніж в 71% випадків. Застосування діодного лазера є перспективним напрямком при лікуванні пацієнтів з «сухий» формою вікової макулярної дегенерації.

В ув'язненні варто відзначити, що запропоновані підходи до діагностики та ведення хворих з« сухий »формою ВМД - це відображення сучасного розуміння етіопатогенезу захворювання і сьогоднішніх можливостей лікування.

Література
  1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Урнева Є. М., Малишев В.В. Вікова макулярна дегенерація. - М.: ГЕОТАР-Медіа, 2010. - З 13. ,35-36.
  2. Єрмакова Н.А., Рабданова О.Ц. Сучасні методи діагностики та лікування вікової макулярної дистрофії .// VI Всеросійського. Школа офтальмоло.: Зб. наук. тр. - М., 2007. - С. 416-422.
  3. Єрмакова М.В. Ефективність застосування діодного лазера при захворюваннях заднього відділу ока: Автореф. дис. ... К.м.н. М., 2009. - С. 34.
  4. Журавльова Л.В., Бойко Е.В., Чурилова І.В. и др.// VI Всеросійського. Школа офтальмоло.: Зб. наук. тр. - М., 2007. - С. 275-283.
  5. Зіангірова Г.Г., Антонова О.В. Меланіни очі і токсичні метаболічні похідні в патології сітківки//Макула - 2008: Тез. докл. - Ростов н/Д, 2008. - С. 15-17.
  6. Кацнельсон Л.А., Лисенко В.С., Балішанская Т.І. Клінічний атлас патології очного дна. 2-е видання. Видавництво ГЕОТАР-Медицина. М., - 1999.
  7. Клінічні рекомендации.Офтальмология//Под ред. Л. К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Єгорова. М.: ГЕОТАР-Медіа, 2007. - С. 256.
  8. Age-Related Eye Disease Study Research Group. - 2001. - Vol. - Vol. 111. - P. et al. - 2005. - Vol. 308. Ophthal. - Vol. - Vol. 98. - P. - Vol. 115. - P. Res. - Vol. - Vol. 103. - P.