Антиоксидантна терапія в комплексному управлінні цукрового діабету ..

Автори: Н. А. Чернікова, Б. Абаєва., М. А. Прудникова, Є. В. Сучкова.

Кафедра ендокринології та діабетології з курсом ендокринної хірургії РМАПО

Інформація про авторів:

Чернікова Наталія Альбертівна - кандидат медичних наук, асистент кафедри ендокринології та діабетології з курсом ендокринної хірургії РМАПО.

Сучкова Катерина Андріївна - лікар - ендокринолог, кафедра ендокринології та діабетології з курсом ендокринної хірургії РМАПО

Прудникова Марина Олександрівна - лікар - ендокринолог, кафедра ендокринології та діабетології з курсом ендокринної хірургії РМАПО

Абаєва Бірланд Саїд-Магомедовна - лікар - ендокринолог, кафедра ендокринології та діабетології з курсом ендокринної хірургії РМАПО

В останні роки серед механізмів розвитку пізніх судинних ускладнень діабету особливе значення надається окислювальному стресу (Балаболкин М.І., Клебанова Є.М., Кремінська В. М., 2005, Ziegler D, Hanefild M, Ruhnau K, 1999). Хронічна гіперглікемія є основною причиною діабетичних судинних ускладнень, оскільки призводить до збільшення утворення активних форм кисню та розвитку окисного стресу. Ці високореактівние сполуки здатні окислювати і пошкоджувати ДНК, білки і ліпіди. В організмі існують регуляторні механізми, що обмежують накопичення вільних радикалів. За їх реалізацію відповідають природні антиоксиданти, такі як вітаміни: С, Е, глутатіон і антиоксидантні ферменти (супероксиддисмутаза, глутатіонредуктаза, глутатіонпероксидаза і каталаза). Процеси вільнорадикального окислення та антиоксидантного захисту в організмі знаходяться в постійному рівновазі; у хворих ж СД це рівновагу порушено. Сумарний антиоксидантний статус у хворих на ЦД 1 і 2 типів нижче, ніж у здорових осіб того ж віку, що виражається в більш низькому вмісті в них у крові вітамінів С і Е та інших факторів, у тому числі мікронутрієнтів. Це обумовлює доцільність застосування антиоксидантів у комплексному лікуванні СД. У сучасній антиоксидантної терапії використовують різні препарати: ?-ліпоєвої кислоти, ?-токоферол, вітамін С, селен та ін.

Препарати ?-ліпоєвої кислоти

Альфа-ліпоєва або тіоктова кислота протягом декількох десятиліть використовується для лікування діабетичної нейропатії. Ефективність препарату доведена в ході численних великомасштабних досліджень - ALADIN, DECAN, ALADIN II, ALADIN III (Ziegler D, Hanefild M, Ruhnau K, 1999; Reljanovic M, Reichel G, Lobisch M, 1999) Позитивний вплив препарату на метаболізм здійснюється за допомогою декількох механізмів: інгібування утворення продуктів кінцевого глікозилювання, поліпшення ендоневрального кровотоку, відновлення пулу інших антиоксидантів в організмі (Балаболкин М.І., Клебанова Є.М., Кремінська У . М., 2005, Ziegler D, Hanefild M, Ruhnau K, 1999). Тіоктова кислота займає важливе місце у підвищенні енергетичної продукції клітин, беручи участь в мітохондріальної ланцюга перенесення електронів ( Ziegler D, Hanefild M, Ruhnau K, 1999; Reljanovic M, Reichel G, Lobisch M , 1999 ). ? - ліпоєва кислота є природною простатичної групою в ?-кетокіслотном дегідгогеназном комплексі мітохондрій і грає одну з основних ролей у метаболізмі. Нещодавно довели, що ? - ліпоєва кислота впливає на клітинні метаболічні процеси in vitro, а також може впливати на окислювально-відновний гомеостаз клітин і взаємодіяти з тіолами та іншими антиоксидантами. Різні дослідження по радіоактивному розподілу dl-[14 C] - або [35 S] - ліпоєвої кислоти в тканинах щурів показали, що ? - ліпоєва кислота швидко всмоктується в шлунку, проникає в різні тканини, де частково метаболізується. дитіоловій природа ліпоата робить цей компонент високо активним проти ряду реактивних вільних радикалів, але водночас сприяє регенерації окислених антиоксидантів. Інтерес до антиоксидантним властивостям ліпоата виник після досліджень Rosenberg і Culik, які відзначили, що призначення ? - ліпоєвої кислоти запобігало розвиток симптоматики недостатності вітамінів В і С у морських свинок і вітаміну Е у щурів ( Rosenberg HR, Culik R., 1957). Дані декількох досліджень показують, що ?-ліпоєва кислота може покращувати вуглеводний обмін за допомогою впливу на різні ланки метаболізму. Дозозалежне збільшення захоплення глюкози зазначалося в L6 м'язових клітинах і адипоцитах після терапії ? - ліпоєвої кислоти через транслокації Glut-1 і Glut-4 транспортерів з внутрішньоклітинного пулу в мембрану. У пацієнтів з ЦД дослідження показали, що ; 10-денний перфузионное введення 500 мг ?-ліпоєвої кислоти, сприяє значному підвищенню інсулінозалежною утилізації глюкози (30%) і збільшення індексу інсуліночутливості у хворих на ЦД 2 типу ( Jacob S, Ruus P, Hermann R, Tritschler HJ, Maerker E, Renn W, Augustin HJ, Dietze GJ, Rett K, 1999). Крім того, подверждено вплив ?-ліпоєвої кислоти на патогенез діабетичної полінейропатії. ( Ziegler D, Hanefeld M , Ruhnau KJ, et al ., 1995).

Вітамінотерапія

Вітамін Е являє собою ряд сполук, які є похідними хроманола (Протоколу) - циклічного ненасиченого спирту з изопреноидной бічним ланцюгом. Один з восьми токоферолів (альфа-, бета-, гамма-, дельта-, епсилон-, зет-, ця-і тета-), а саме альфа-токоферол, який найбільш часто присутній в їжі, є найефективнішим. Вітамін Е діє як один з найбільш потужних антиоксидантів, а не як специфічний кофактор. Найбільш ефективно вітамін Е діє разом з іншими антиоксидантами. Причому синергізм настільки високий, що вітамін А і селен у відсутності токоферолу окислюються, втрачають свої антиоксидантні властивості і вітамін А швидко руйнується. Токофероли, мають максимальну антирадикальної активністю, нерідко мають низьку антиоксидантну активністю з-за високої активності утворюються токоферільних радикалів. При наявності в системі аскорбінової кислоти, такий радикал відновлюється у вихідний відновлений токоферол, що підтримує його стаціонарний рівень, запобігає утворенню токсичного токоферілхінона, який ушкоджує білки. Окислена аскорбінова кислота відновлюється під впливом відновленого глутатіону, який переходить у окислену форму, але швидко регенерується під впливом глутатіонпероксидази за участю відновленого нікотинамідні коферменту НАДФ. Така система циклів регенерації виключає побічні реакції токоферил-радикала, обумовлюючи не тільки високу антирадикальну, але й антиоксидантну активність токоферолу. Жиророзчинний вітамін Е в основному впливає на клітинні мембрани, перебуваючи в їх ліпідної середовищі. Даний ефект сприяє пригніченню перекисного окислення і пошкодження вільними радикалами ліпідів мембран, зменшення накопичення перекисів поліненасичених жирних кислот і продуктів їх подальших перетворень, у свою чергу також надають ушкоджувальну вплив на клітини і їх органели. Відповідно, серед речовин, що складають систему природних інгібіторів, антиоксидантна мембранопротекторні роль токоферолів у живому організмі вважається найбільш обгрунтованою ( Балаболкин М.І., Клебанова Є.М. Клінічна Ендокринологія. 2008) .

Вітамін С, або аскорбінова кислота , включає дві фракції : власне аскорбінова кислота (С1) і петаоксіфлавін (С2), а для ліквідації недостатності вітаміну С необхідно наявність двох цих фракцій.


При надходженні вітаміну С в шлунково-кишковий тракт (ШКТ) - в організмі людини вітамін С не синтезується - до 90% його абсорбується в дистальному відділі тонкого кишечника. У хворих на ЦД виявляється підвищення потреби у вітаміні С у зв'язку з його використанням в реакціях, спрямованих на ліквідацію надлишку вільних радикалів, що супроводжується зниженням його рівня в плазмі крові. За даними літератури забезпеченість вітаміном у хворих на цукровий діабет становить 16%, а 84% мають гіпо-чи авітаміноз (Балаболкин М.І., Фадєєва М.І., Мамаєва Г.Г., 2001) Встановлено, що вітамін С відіграє активну роль в декількох процесах, включаючи захист від інфекції, підвищення імунітету і загоєння ран. Крім того, він необхідний для тканинного росту, відновлення та новоутворення судин. Вітамін С у вигляді іонів аскорбату є одним з активних елементів системи антиоксидантного захисту, оберігаючи ліпіди від їх перекисного окислення. Вважається що вітамін С може виступати в ролі «пастки» вільних радикалів, здатний ефективно блокувати процес утворення перекисних продуктів. Антиоксидантний ефект аскорбату проявляється при достатній кількості інших антиоксидантів, таких як альфа-токоферол і глутатіон.

Вітамін В1, або тіамін широко використовується багато десятиліть для лікування різних неврологічних захворювань периферичної нервової системи ( Schmidt J., 2002). Водорозчинні сполуки тіаміну мають низьку біодоступністю при прийомі всередину, що обумовлено руйнуванням водорозчинних тіамінів тіаміназа кишечнику; надходження їх в цитоплазму клітин недостатньо внаслідок погане проникнення через ліпідні шари мембран. Цих недоліків позбавлені жиророзчинні сполуки з тіаміноподобной активністю такі як бенфотиамин. ( Gadau S., Emanueli C., Van Linthous S. et al., 2006) . Порівняльні дослідження біодоступності бенфотіаміну і водорозчинних тіамінів показали, що бенфотиамин забезпечує найбільшу концентрацію речовини в плазмі, еритроцитах, спинномозкової рідини, печінки, периферичних нервах і триваліше зберігається в організмі (Schreeb K. H., Freudenthaler S., Vormfelde S. V. et al., 1997). При цукровому діабеті бенфотиамин впливає на процеси оксидативного стресу шляхом збільшення активності транскетолази, ферменту, що регулює вуглеводний обмін, що нормалізує зміст проміжних продуктів обміну глюкози за рахунок активації пентозофосфатного шунта (Thornalley P. J., 2005) . При введенні бенфотіаміну зменшується активність протеїнкінази С, знижується транскрипція ядерного чинника NF-kB, зменшується продукція ендотеліальної синтази оксиду азоту і ендотеліну-1, знижується вміст метилгліоксалю в цитоплазмі клітин. (Thornalley P. J., Jahan I., Ng R., 2001). Також бенфотиамин зменшує зміни, пов'язані з активацією поліолового шляхи утилізації глюкози, в першу чергу зумовлені виснаженням змісту антиоксидантного ферменту відновленого глутатіону і накопиченням сорбітолу ( Berrone E., Beltramo E., Solimine C. et al., 2006). За рахунок активації транскетолази в еритроцитах і гломерулярної апараті бенфотиамин захищає нирки від ураження через високу глікемії і запобігає розвитку діабетичної нефропатії (Larkin J. R., Thornalley P. J., 2008). Н акоплен достатній теоретичний і практичний досвід застосування препаратів бенфотіаміну, що дозволяє в даний момент широко застосовувати його для лікування мікроангіопатії при цукровому діабеті.

Одним з вітамінно-мінеральних комплексів, призначених спеціально для пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, є вітамінно-мінеральний комплекс "алфавіт Діабет". Складовими компонентами даного є речовини, що володіють антиоксидантною дією (ліпоєва кислота, вітаміни А, Е, С, селен). Також до складу комплексу входять у підвищених дозах вітаміни групи В, які відіграють важливу роль у вуглеводному обміні. При створенні «Алфавіт Діабет» також врахували необхідність збереження відповідного інтервалу між прийомом окремих компонентів, виходячи з періоду їх засвоєння в організмі, а також посилення синергізму дії компонентів і зменшення можливого антагонізму, для чого добова доза необхідних вітамінів і мікроелементів розділена на 3 прийоми. Крім вітамінів і мікроелементів, даний вітамінно-мінеральний комплекс містить янтарну кислоту і речовини рослинного походження (чорниця, кульбаба, лопух), які надають позитивну дію на стан вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет. Даний комплекс підходить для хворих на цукровий діабет типу 1 і 2.

У 2008 році на кафедрі ендокринології та діабетології з курсом ендокринної хірургії РМАПО на базі ЦКБ № 1 ВАТ «РЖД» проводилося клінічне дослідження вітамінно-мінерального комплексу «Алфавіт діабет», метою якого була оцінка впливу препарату на прояви діабетичної поліневропатії у хворих на цукровий діабет 1 і 2 типу в комплексній терапії .

Склад «Алфавіт Діабет» Табл. № 1. Компонент Зміст, мг Пігулка № 1 Залізо 15 В1 4 Вітамін С 50 В9 0,25 Янтарна кислота 50 Вітамін А 0,5 Мідь 1 Ліпоєва кислота 15 Екстракт чорниці (пагони) 30 Пігулка № 2 Вітамін А 0,5 Вітамін С 50 Вітамін Е 30 В2 3 В3 30 В6 3 Марганець 3 Селен 0,07 Цинк 18 Магній 40 Йод 0,15 Екстракт Лопуха (реп'ях) 30 Екстракт кульбаби 30 Пігулка № 3 Д3 0,005 К1 0,12 Біотин 0,07 В5 (пантотенат кальцію) 7 В9 0,25 В12 0,004 Кальцій 150 Хром ( піколінат) 0,15

Вплив препарату на вуглеводний і ліпідний обміни.

У всіх обстежених пацієнтів спостерігалася тенденція до зниження рівнів глікемії натщесерце і особливо через 2 години після їжі, не було виявлено негативної динаміки в зміні Нва1с та ліпідного профілю. Ці дані представлені в таблиці 3.

Табл. 3. Досліджувані показники До лікування Через 30 днів прийому препарату Глюкоза крові, натщесерце, ммоль/л ЦД 1 типу ЦД 2 типу 9,0 + 3,99 8,8 + 5,39 9,15 + 2,95 8, 27 + 1,7 8,07 + 2,06 8,43 + 1,51 Глюкоза крові через 2 години після їжі, ммоль/л СД 1 типу ЦД 2 типу 9,3 + 3,12 8,85 + 4,48 9,89 + 1 , 89 8,24 + 2,40 7,68 + 2,97 8,88 + 1,98 Нва1с,% ЦД 1 типу ЦД 2 типу 7 , 91 + 1,22 7,71 + 1,16 8,09 + 1,27 7,95 + 1,71 8,17 + 1,78 7,64 + 1,65 Холестерин-ЛПНП, ммоль/л 2, 65 + 0,77 2,79 + 0,69 Тригліцериди, ммоль/л 2,16 + 1,66 1,73 + 1,01 Холестерин - ЛПВЩ, ммоль/л 1,29 + 0,46 1,24 + 0,47

Вплив препарату на прояви діабетичної полінейропатії.

У всіх пацієнтів з клінічними проявами діабетичної полінейропатії відзначалося зменшення характерних скарг, а саме оніміння і печіння в області стоп. Також була виявлена ??помірна позитивна динаміка електроміографічних показників: наростання амплітуди М-відповіді по моторному нерву на 1,2, 3,0, 5,4 мВ у 3 хворих, швидкості розповсюдження збудження на гомілки на 2 м/с у 2 хворих, на 3 м/с у 1 пацієнта, наростання амплітуди відповіді по сенсорному нерву на 0,9-1, 1-1,4 мкВ у 3 хворих, швидкості розповсюдження збудження на 2 м \ с у 5 хворих. Пацієнти, що пройшли курс лікування, відзначали суб'єктивне поліпшення самопочуття та настрою. За результатами цьогорічного об'єктивного обстеження не було виявлено негативного впливу на вуглеводний і ліпідний обміни, не відзначено збільшення маси тіла.

Таким чином, сучасні дослідження показують необхідність включення антиоксидантної терапії в комплексне лікування цукрового діабету.

//