Застосування Коензиму Q10 в комплексній терапії при порушеннях ритму серця і провідності у дітей.

Кандидат медичних наук Діново Борислав Афанасовіч - дитячий кардіолог - Відділення патології серцево-судинної системи МНІІ педіатрії та дитячої хірургії Мінздоровсоцрозвитку РФ

Порушення ритму і провідності серця - це патологічний стан, що характеризується змінами частоти і регулярності серцевого ритму , змінами або порушеннями пейсмекерного активності джерел автоматизму (синусовий, атріовентрикулярний вузол), а також порушеннями зв'язку і послідовності між активацією передсердь і шлуночків, зумовлені різними чинниками, що проявляються тимчасово або постійно, що протікають доброякісно або з вираженими порушеннями гемодинаміки та мають жізнеугрожающіх характер. На відміну від дорослих, у дітей порушення ритму серця і провідності найчастіше протікають безсимптомно, виявляються під час проходження диспансерних оглядів, на тлі або після перенесених ГРВІ і часто є випадковою знахідкою, що не дозволяє точно встановити тривалість існування даних порушень і вік дитини на початку захворювання. З практичної точки зору найбільший інтереспредставляют наступні види аритмій і блокад серця: екстрасистолія, тахіаритмії (пароксизмальна і непароксізмальние тахікардії, миготлива аритмія), синдром слабкості синусового вузла, синдром подовженого інтервалу QT , синдром WPW , атріовентрикулярна блокади I-III ступеня.

Етіологія і патогенез порушень ритму серця і провідності у дітей

Серед причин, що призводять до розвитку порушень ритму і провідності серця у дітей можна виділити 4 основні групи:

· Органічні ураження міокарда і провідної системи серця вродженого і набутого генезу;

· Спадкові форми ураження міокарда і провідної системи серця;

· Порушення метаболізму і регуляції при екстракардіальних патологічному процесі, зміни нервово-рефлекторної, гуморальної, ендокринної регуляції, порушення електролітного обміну , кислотно-основного стану (ураження шлунково-кишкового тракту, центральної нервової системи, ендокринні та дисметаболічні захворювання, інтоксикації і ін);

· Фізичні і хімічні впливи (хірургічна корекція вад серця, трансвенозного катетерних методи лікування тахіаритмій, гіпоксія, дії ліків, механічні та променеві впливу і ін).

Фармакотерапія порушень ритму серця і провідності

Для лікування порушень ритму і провідності застосовують медикаментозні і немедикаментозні методи. До немедикаментозним відносять хірургічні, мініінвазивні (радіочастотна катетерна абляція) і використання імплантованих антиаритмічних пристроїв. Медикаментозні методи можна умовно розділити на екстрене купірування найбільш небезпечних форм порушень ритму серця та хронічну фармакотерапію (8). Основним методом медикаментозного лікування порушень ритму серця до теперішнього часу залишаються антиаритмічні препарати I-IV класу: аміодарон, Ритмонорм, атенолол, бісопролол, верапаміл, соталол, аллапінін, етацизін та ін Серед них на першому місці знаходяться кордарон і його аналоги. Однак призначення антиаритмічних препаратів не завжди виправдано внаслідок великого, ніж у дорослих, кількості побічних ефектів, пов'язаних переважно з порушеннями функції центральної і вегетативної нервової системи, гіпотензивними реакціями, зниженням скорочувальної функції міокарда (9). Це вимагає перегляду і суворого контролю показань до застосування антиаритмічних препаратів у дитячому віці і обгрунтовує пошук нових ефективних методів лікування.

З урахуванням доведеного значення вегетативної і центральної нервової системи в патогенезі розвитку порушень ритму і провідності у дітей - у схемі лікування (до неї входять ноотропні, мембраностабілізуючі і метаболічні препарати) значна роль належить препаратам, що нормалізує рівень кардіоцеребральних взаємодій (10).

Ноотропні препарати (пірацетам, пірідітол) активізують метаболічні процеси в головному мозку за допомогою посилення енергетичного та білкового обміну, прискорення утилізації глюкози клітинами і підвищення їх стійкості до гіпоксії, покращують міжнейронну передачу. Вони покращують стійкість організму до гіпоксії та ішемії, підвищують стійкість організму до ушкоджувальних чинників, зменшують стресові реакції, позитивно впливають на передачу нервового імпульсу і метаболічні процеси в ЦНС і міокарді шлуночків.

Комплекс мембраностабилизирующих коштів досить широкий, що обумовлено великою різноманітністю факторів, які ушкоджують структуру і функцію клітинних мембран. Мембраностабілізатор є більшість вітамінів (вітамін С, А, Е, В6, D та ін), ксидіфон, дімефосфон, деякі гормони, мітохондріальні, ферментні та комплексоутворюючі препарати.

Препарати метаболічного дії цілеспрямовано впливають на обмінні процеси при гіпоксії. Це препарати різних хімічних класів, їх дія опосередковується різними механізмами: поліпшенням кисень-транспортної функції крові, підтриманням енергетичного балансу клітин, корекцією функції дихального ланцюга і метаболічних порушень клітин тканин і органів. Подібними властивостями володіють антигіпоксантів (актовегін, гіпоксії, цитохром-С ), антиоксиданти (коензим Q 10, Емоксипін, мексидол) і цітопротектори (триметазидин), які широко використовуються в клінічній практиці.

В даний час дитяча кардіологія досягла того рівня знань, коли виникла необхідність змінити підхід до діагностики та лікування дітей з порушеннями ритму і провідності серця.

Біохімічне значення і біологічна роль Коензиму Q 10

Коензим Q10 (синоніми - КоQ10, кофермент Q10, убіхінон) представляє собою жирорастворимое з'єднання з класу оксихінонів. Синонім коензиму Q10 «убіхінон» утворений злиттям двох слів: ubiquitous (повсюдний, всюдисущий) і quinone (хинон). Це назва підкреслює активну участь даної речовини в життєдіяльності всіх органів і систем в організмі людини.

Успіхи сучасної біохімії та молекулярної біології дозволили встановити, що коензим Q10 бере участь в окислювально-відновних реакціях, що протікають не тільки в мітохондріях, а й в інших органелах - мембранах лізосом, апараті Гольджі, плазматичних мембранах. Убихинон бере участь у цитозольним гліколізі, збільшує мембранну плинність.

Крім участі у клітинному диханні, КоQ10 має виражену антиоксидантну активність. У результаті своєї надзвичайно високої хімічної агресивності вільні радикали здатні руйнувати життєво важливі речовини і структури організму (від білка до клітини), що призводить до різних порушень життєдіяльності. Коензим Q10 має здатність дезактивувати вільні радикали, сприяючи збереженню цілісності клітинних структур (11). Застосування КоQ10 сприяє підтримці рівноваги біохімічних процесів. Унікальність КоQ10 в якості антиоксиданту полягає в тому, що, на відміну від інших антиоксидантів (вітамінів А, Е, С, b-каротину), які, виконуючи свою функцію, необоротно окислюються, активна форма убихинона регенерується ферментної системою. За антиокислювальної активності кoензім Q10 перевершує всі інші природні антиоксиданти і тому вважається найбільш перспективним для застосування в клінічній практиці.


Показано, що якщо рівень КоQ10 падає на 25%, то клітини відчувають дефіцит енергії і погіршується біоенергетичний метаболізм серцевого м'яза. Зниження вмісту КоQ10 на 75% призводить до загибелі клітин.

Застосування Коензиму Q 10 в лікуванні порушень ритму серця і провідності

З урахуванням того, що в дослідженнях останніх років показана важлива роль дегенеративно-дистрофічних і вільно-радикальних процесів у патогенезі порушень серцевого ритму і провідності, все частіше у кардіологів виникає інтерес до використання препаратів коензиму Q 10, в тому числі Кудесана, для лікування серцевих аритмій. Механізми антиаритмічного ефекту Кудесана обумовлені як участю в процесі тканинного дихання, так і його вираженим антиоксидантним ефектом. А нтіарітміческій ефект КоQ 10 реалізується, головним чином, завдяки притаманній препарату кардіопротекторну, протиішемічного і стресспротекторной активності, і не пов'язаний зі здатністю блокувати іонні канали кардіоміоцитів.

Оцінка ефективності Ко Q 10 в комплексної антиаритмічної терапії проводилася у дітей з екстрасистолами і суправентрикулярними тахікардіями (пароксизмальної і непароксізмальние формами). Було показано, що у 75,5% хворих відзначалася позитивна динаміка, яка характеризувався: поліпшенням самопочуття, зникненням скарг вегетативного характеру (висока втомлюваність, напади слабкості, пітливості, кардіалгії, утруднення дихання); відсутністю або значним урежением синкопальних та/або предсінкопальних станів; поліпшенням переносимості фізичних навантажень; зменшенням представленості екстрасистолії або ектопічного ритму за даними ЕКГ; нормалізацією процесів реполяризації в міокарді; нормалізацією (або поліпшенням) діастолічної функції міокарда лівого шлуночка (7). Ефективність препарату оцінювалася на підставі даних електрокардіограми, що проводиться до початку лікування і через 2 місяці терапії. Кудесан призначався в наступних дозах: у дітей до року - 3 краплі - 2 рази на день; у дітей від 1 року до 5 років - 5 крапель - 2-3 рази на день; у дітей від 5 до 10 років - по 8 крапель - 2-3 рази на день; у дітей старше 10 років - це 10-15 крапель - 2-3 рази на день.

Застосування Ко Q 10 (2 мг/кг/добу) у комплексній терапії у дітей з хронічними суправентрикулярними та шлуночковими тахіаритміями дозволило зменшити дозу класичних антіарітміков на 1/3 від середньо-терапевтичної і при цьому отримати ефект, аналогічний ефекту протиаритмічних коштів у повній дозі, істотно обмеживши ймовірність розвитку побічних реакцій (6). Встановлено, що при експериментальних гострих ішемічних і стресорні пошкодженнях міокарда Ко Q 10 в дозі 10 мг/кг володіє протиаритмічний активністю, порівнянної з такою для ?-блокатора обзидана і антагоніста кальцію Фіноптину, і має істотно (у десятки разів) низьку токсичність, що ще раз підтверджує безпеку його використання в педіатрії в вище зазначених дозах.

У проведених дослідженнях з використанням КоQ 10 в комплексній терапії у часто хворіючих дітей з I-II варіантами синдрому слабкості синусового вузла і одиночної екстрасистолією показано, що застосування стандартно рекомендованої дози препарату відповідало ефективності базістной нейро-метаболічної терапії. У 30-50% хворих збільшення дози Ко Q 10 сприяло розвитку клінічного та електрокардіографічного поліпшення і не супроводжувалося розвитком побічних реакцій. Застосування «лікувальної» дози Кудесана (2мг/кг/добу) у дітей з ознаками вегетативної дисфункції синусового вузла сприяло збільшенню представленості синусового ритму в загальному обсязі кардіоциклу (за рахунок скорочення частоти та тривалості епізодів брадіаритмій), зростанням середньонічний і мінімальної ЧСС, зменшення тривалості пауз ритму, а при суправентрикулярної і шлуночкової екстрасистолії функціонального генезу & ndash ; розвитку повного або часткового протиаритмічного ефекту в 40% спостережень. Оскільки, в більшості випадків у пацієнтів з СССУ ознаки поліпшення виявлялися через 3-6 місяців від початку базисної терапії, застосування Ко Q 10 не тільки поліпшило якість стандартного лікування, але і прискорило процес досягнення лікувального ефекту (1) .

Таким чином, на підставі результатів проведених досліджень, показано, що застосування Ко Q 10 в базисної терапії у дітей з порушеннями ритму і провідності сприяє підвищенню ефективності та безпеки лікування, що проводиться. Використання Ко Q 10 в лікуванні порушень ритму і провідності у дітей виправдано і доцільно тому у цих хворих за даними проведених досліджень зменшувалися прояви клінічної симптоматики і зміни на ЕКГ і ХМ, відзначалося поліпшення самопочуття пацієнтів і переносимості фізичних навантажень. Застосування препарату є особливо перспективним у дітей, які отримують традиційні Антіарітмікі, а також у пацієнтів з порушенням обмінних процесів у міокарді і зниженням його скоротливої ??здатності. Враховуючи значення застосування Ко Q 10, як фактора, що перешкоджає і що зменшує ступінь «програмованою» загибелі клітин, доцільно подальше вивчення його ефективності у дітей з спадково-дегенеративними захворюваннями провідної системи серця і у хворих з вродженими атріовентрикулярними блокадами , де доведено значення апоптозу клітин в прогресуванні ступеня захворювання на тлі зниження адаптаційних можливостей і резервів міокарда.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Баликова Л.А., Солдатов О.М., Корнілова Т.І., Гагаріна С.В., Івянскій С.А., Аржадеев С.А. Ефективність «Кудесана» при порушеннях серцевого ритму і провідності у дітей//«Дитячі хвороби серця і судин». - 2006 .- Т. 3. - С. 21-24.

2. Бєлозьоров Ю.М. Дитяча кардіологія. Спадкові синдроми//Видавництво «Джангар» 2008р, 400 стор, C.10.

3. Бокерія Є.Л. Порушення ритму серця у дітей перших років життя//Серцево-судинні захворювання: Бюлетень НЦССХ ім.А.Н.Бакулева-2001-т.2-№ 2 - C.61-77.

4. Діново Б.А., Бєлозьоров Ю.М. Повні атріовентрикулярна блокади у дітей//Методичний посібник для лікарів. Москва 2002 р., 42 с.5.

5.Егоров Д.Ф., Адріанов А.В. Діагностика та лікування брадикардії у дітей//Видавництво «Людина» Санкт-Петербург 2008 р 320 стор, C . 8-10.

6. Коровіна Н.О., Рууге Е.К. Використання коензиму Q 10 в профілактиці і лікуванні//Антиоксидантний препарат Кудесан (коензим Q 10 з вітаміном Е). Застосування в кардіології Частина I . - М.: ВД «медпрактики-М», 2006. - С. 4-8.

7. Кравцова Л.О., Березницька В.В., Школьникова М. А. Застосування коензиму Q 10 (Кудесана) у клінічній практиці//Російський вісник перинатології, № 6, додаток 12 стор

8. Макаров Л.М. Фармакотерапія порушень ритму серця у дітей/Л. М. Макаров//Лікуючий лікар - 2000 - № 10-С48-51

9 . Школьникова М.А. Жізнеугрожающіх аритмії у дітей//Видавництво ВАТ Нафтовик 1999г.229 стор. З 25-32.

10. Школьникова М.А. Серцево-судинні захворювання дитячого віку на рубежі XXI століття//Consilium Medicum-1999.-Т.1, № 6-с.240-244

11. Beyer, R. E. (1990). The participation of coenzyme Q in free radical production and antioxidation. FreeRadic. Biol. Med. 8; рр. 545-565

12. Gian Paolo Littarru Energy and Defense. Facts and perspectives on Coenzyme Q10 in biology and medicine. Casa Editrice Scientifica Internazionale 1994; pp. 1-91.

13. Crane FL. Biochemical functions of coenzyme Q10. J Am Coll Nutr. 2001; 20; 6; рр. 591-598.

//