Терапія простудних ринітів у практиці дільничного педіатра.

І.А. Прілепіна, к.м.н., доцент кафедри поліклінічної педіатрії РМАПО

Державне навчальний заклад додаткової професійної освіти ; Російська медична Академія післядипломної освіти Росздрава

Гострі рецидивуючі та хронічні запалення верхніх відділів респіраторного тракту є і одним з найбільш частих захворювань у дітей. У статті наводяться основні відомості про причини виникнення гострих респіраторних захворювань у дітей, особливості будови верхніх відділів дихальних шляхів, сприяють частим епізодами інфекцій, обговорюються традиційні для лікування гострого риніту положення, а також їх часті побічні ефекти, що робить актуальним застосування альтернативних способів профілактики та лікування гострого риніту пасивними інгаляціями комплексом ефірних масел, що володіють бактерицидною і бактеріостатичну дію.

Гострі, рецидивуючі та хронічні запалення верхніх відділів респіраторного тракту є одними з найбільш частих захворювань у дітей , їх питома вага серед всіх гострих інфекціоннихзаболеваній становить майже 90% . Найпоширенішим захворюванням серед всієї ЛОР патології є риніт [1-4].

Часто основними скаргами пацієнтів є: нежить, «закладеність носа» і чхання. І перший можливий діагноз у даній ситуації - гострий риніт. У зв'язку з актуальністю даного захворювання, в цій публікації розглянемо основні принципи діагностики, лікування та профілактики гострих простудних ринітів.

Для з'ясування причини утрудненого носового дихання, яке веде до порушення функціонування всіх органів і систем, необхідно проводити диференціальний діагноз, заснований на результатах комплексного обстеження дитини. Основні методи дослідження носа і приносових пазух включають: збір та аналіз даних анамнезу, зовнішніх огляд, пальпацію і перкусію, передню риноскопію. Д Щоб диференціальної діагностики, при недостатності клінічних спостережень призначають лабораторні та додаткові методи дослідження: загальний аналіз крові, ендоскопію порожнини носа, цитологію назального секрету , мікробіологічне дослідження вмісту порожнини носа з визначенням чутливості патогенів до антибіотиків, ідентифікацію вірусу, ультразвукове та рентгенологічне обстеження, комп'ютерну томографію.

При зборі анамнезу основну увагу приділяють скарг (у маленьких дітей зі слів батьків), моменту розвитку захворювання та тривалості його перебігу, сезонності його клініки і наявності фонових захворювань і спадкової схильності. Кожне захворювання має свою клінічну картину.

При зовнішньому огляді оцінюють колір і цілісність шкірних покривів носа і проекцій приносових пазух, форму носа, стан області внутрішнього кута ока, очного яблука і щік. При пальпації і перкусії визначають наявність хворобливості, потовщення шкірних покривів і деформацію кісток носа і верхньої щелепи в області проекцій приносових пазух.

Підтримую доступний огляд передніх відділів носа за допомогою спрямованого джерела світла (ліхтаря). При цьому вдається визначити наявність, кількість, характер і колір виділень в порожнині носа.

Ретельно зібраний епідеміологічний та алергологічний анамнез захворювання, наявність суб'єктивних та об'єктивних (місцевих і загальних) симптомів у пацієнта дозволяють правильно поставити діагноз і призначити лікування.

У ряді випадків необхідно призначити рентгенологічне дослідження для виявлення травматичних ушкоджень кісток і/або виключення синуситу. При утрудненні встановлення діагнозу необхідно направити пацієнта на консультацію до оториноларинголога, який, використовуючи доступні йому діагностичні методики, виявляє ту патологію, наявність якої педіатр не в змозі визначити.

Для виявлення алергічної природи деяких ЛОР захворювань необхідно обстеження (шкірні проби, цитологія назального секрету, клінічний аналіз периферичної крові, імунний статус, виявлення сенсибілізації тощо) та консультація алерголога-імунолога.

Риніт: етіологія, патогенез, класифікація, симптоми.

Риніт (rhinitis; грец. rhis, rhinos ніс + itis; синонім нежить) - запалення слизової оболонки носа, яке виражається одним або декількома з наступних симптомів: чхання, свербіж, закладеність носа, ринорея. Це одне з поширених захворювань людини, що приводить до зниження якості життя, порушення сну, при затяжному перебігу призводить до проблем в навчанні дітей.

Виділяють кілька форм риніту: інфекційний (вірусний, бактеріальний і грибковий), алергічний (інтермітуючого і персистуючий) і неалергічний, неінфекційний риніт (NANIPER-Non-Allergic, Non-Infectious Persistent Rhinitis ). У залежності від тривалості захворювання риніт поділяють на гострий і хронічний.

Гострий інфекційний риніт частіше викликається вірусами (найбільш часто зустрічається риновірус), хронічний - бактеріями, рідше - грибами; а також низкою хімічних і фізичних факторів [1].

Специфічні форми інфекційного риніту (при дифтерії, гонореї, скле ромі, туберкульозі, сифілісі та ін) досить рідкісні.

Під неалергічний, неінфекційних персистуючим ринітом (NANIPER ) мають на увазі гетерогенну групу назальних порушень, вклю чающие професійний, медикаментозний, гормональний та ідіопатичний вазомоторний риніти.

Слід пам'ятати, що інфекційні риніти (особливо рецидивуючі) мо гут приводити в подальшому до розвитку астми і хронічної обструктивної легеневої патології. Високочутливі методики виявляють вірусну етіологію у 80% школярів із симптомами простуди і 50% дорослих з астмою [1,4]. З-за великої кількості збудників, які можуть викликати дане захворювання, чіткої сезонності не існує.

Діагностика цього захворювання, як правило, не представляє труднощі, якщо воно супроводжується іншими симптомами застуди.

Диференціювати гострий риніт необхідно від алергічного та інфекційного, а також від розвилися його ускладнень: синуситу, ринофарингіту (табл .1).

Таблиця 1.

Диференціальна діагностика гострого риніту

Нозологія Відмінності Алергічний риніт

1.Данние анамнезу (сезонність розвитку захворювання або розвиток його при контакті дитини з будь - яким алергеном).

2. Консультація та обстеження алерголога. Інфекційний риніт 1.Длітельность течії понад 7-10 днів. 2.Результати бактеріологічного обстеження. Синусит 1.Данние рентгенологічного обстеження. 2.Консультація оториноларинголога. Ринофарингит 1.Осмотр глотки. 2.Жалоби на біль або дискомфорт з боку глотки.

У етіології гострого катарального нежиті основне значення має зниження місцевої та загальної реактивності організму і активація мікрофлори в порожнині носа. Часто це відбувається при загальному або місцевому переохолодженні, яке порушує захисні нервово-рефлекторні механізми. Ослаблення місцевого та загального імунітету при переохолодженні (застуда) всього тіла або його частин (ноги, голова і ін) веде до наростання патогенності сапрофітірующіх в порожнині носа мікробів, зокрема стафілококів, стрептококів і ін, особливо у людей, не загартованих до холоду і різких змін температури.

застуді більш схильні діти, зі зниженою резистентністю, особливо за наявності хронічних захворювань або часто хворіють.

Гістологічні зміни слизової оболонки носа в основному відповідають класичної картині розвитку гострого запалення. У перші години (рідко першу добу) захворювання слизова оболонка - суха і гіперемована, потім утворюється рясний серозний випіт, вона стає вологою і набряклою. Епітелій і субмукозних шар просочуються лімфоцитами, циліндричний епітелій втрачає вії, в ексудаті збільшується кількість слизу, власний шар слизової оболонки поступово інфільтрують лейкоцитами; під епітелієм місцями накопичується випіт, відзначаються десквамація епітелію і ерозії слизової оболонки (рис.


1).

Рис. 1. Пошкодження слизової оболонки

Нерідко одночасно в запальний процес втягується слизова оболонка приносових пазух у зв'язку зі своєю однотипністю, при цьому діагноз звучить як риносинусит. У дітей особливо раннього віку цей процес поширюється на слизову оболонку носоглотки (ринофарингіт) і навколоносових пазух (риносинусит).

Для гострого катарального риніту характерний гострий раптовий початок і поразку відразу обох половин носа. Лише при травматичному гострому риніті процес може обмежуватися однією половиною носа. У клініці гострого катарального риніту виділяють три стадії перебігу, послідовно переходять одна в іншу: (I) суха стадія роздратування; (II) стадія серозних виділень і (III) стадія слизово-гнійних виділень (дозволу) (табл. 2).

Таблиця 2. Характеристика клінічних стадій гострого риніту ХАРАКТЕРИСТИКА КЛІНІЧНІ СТАДІЇ (I) Суха стадія роздратування (II) Стадія серозних виділень (III) Стадія слизово-гнійних виділень Тривалість

Триває від декількох годин до 1-2 діб (рідко ).

· Настає на 4-5-ї день від початку захворювання,

· ; Через 8-14 днів від початку захворювання гострий нежить припиняється .

Місцеві симптоми

? Починається з відчуття сухості, напруги , печіння, дряпання, лоскотання в носі, часто в глотці і гортані, турбує чхання.

Дихання через ніс поступово порушується,

Погіршується нюх (респіраторна гипосмия),

Знижується смак,

З'являється закрита гугнявість.

З'являється велика кількість прозорої водянистої рідини, пропотіває з судин;

Потім поступово збільшується кількість слизу за рахунок посилення функції келихоподібних клітин та слизових залоз, тому відокремлюване стає серозно-слизових;

Після появи рясного відокремлюваного з носаісчезают симптоми 1стадіі (відчуття сухості, напруги і печіння в носі), але з'являються:

· сльозотеча,

· часто кон'юнктивіт,

· різко порушується дихання через ніс,

· триває чхання,

· турбують шум ії поколювання у вухах.

З'являється слизисто-гнійне (спочатку сірувате, потім жовтувате і зеленувате) відокремлюване/обумовлено наявністю в ньому формених елементів крові - лейкоцитів, лімфацітов, а також отторгшиеся епітеліальних клітин і муцину/.

У наступні кілька днів кількість відокремлюваного зменшується.

Ці ознаки вказують на кульмінацію розвитку гострого катарального нежиті. припухлість слизової оболонки зникає.

Носове дихання і нюх відновлюються.

Загальні симптоми

? Одночасно з'являються нездужання, озноб,

? Важкість і біль в голові, частіше в області чола,

? Температура тіла може підвищитися до субфебрильних

? Занепокоєння, порушення ритму сну, блідість,

? Порушується апетит, смак, нюх;

? Відмова від їжі у дітей молодшого віку

? Порушується увагу; => з ніжается якість життя

? Стан погіршується.

? Можлива поява почервоніння і припухлості шкіри входу в ніс і верхньої губи (відокремлюване містить хлорид натрію і аміак).

Стан хворого поліпшується:

? зменшується головний біль,

? кількість секрету, ? зникають неприємні відчуття в носі (чхання, сльозотеча), ? поліпшується носове дихання. Картина при передній риноскопії

· Слизова оболонка гіперемована, суха;

· Вона поступово набухає, а носові ходи звужуються .

Гіперемія слизової оболонки виражена менше, ніж в 1 стадії, але вона різко набрякла, з ціанотичним відтінком.

Опрі деляется зниження гіперемії слизової оболонки порожнини носа і набряку та вих раковин (особливо нижніх); слизисто-гнійні виділення з кожним днем ??зменшуються і зникають повністю

Клініка зазвичай ліквідується на 7-10 день, у противному випадку слід запідозрити розвиток ускладнень (синуситу, отиту) і направити дитину на консультацію до оториноларинголога.

Особливо важко переносять нежить немовлята . Гострий ринофарингіт у ранньому дитячому віці має ряд особливостей, які можуть обтяжувати перебіг захворювання. До них відносяться вузькість носових ходів, що в умовах запалення сприяє збільшенню закладеності носа, яка не дозволяє дитині нормально смоктати груди. У новонародженого знижена пристосовність до нових умов дихання, носова відокремлюване він не може активно видаляти. Після кількох ковтків молока дитина кидає груди, щоб вдихнути повітря, тому швидко стомлюється і перестає смоктати, недоїдає, худне, погано спить. У зв'язку з цим можуть з'явитися ознаки порушення функції шлунково-кишкового тракту (блювота, метеоризм, аерофагія, пронос). Так як дихати ротом при закладеному носі легше з відкинутою назад головою, з'являється помилковий опістотонус з напругою джерельця. У дитячому віці гострий ринофарингіт часто ускладнюється гострим середнім отитом, чому сприяють поширення запалення з носоглотки на слухову трубу і вікова анатомічна особливість - коротка і широка слухова труба.

Наступна група дітей, що заслуговує увагу дільничного педіатра - це діти, з перинатальними ураженнями центральної нервової системи. Підвищення внутрішньочерепного тиску саме по собі може викликати гіповентиляції легенів, що приводить до недостатнього надходження кисню в кров. Порушення функції зовнішнього дихання при ГРВІ теж призводить до кисневого голодування клітин. Особливості супутньої патології (анемія, рахіт та ін) у цих дітей є серйозним чинником, який ускладнює постачання тканин киснем в умовах гіпоксії. При цьому, найбільш чутлива до гіпоксії сама центральна нервова система, особливо кора головного мозку. Через вищеперелічені факти, стає зрозуміло, чому у цих дітей різко страждає самопочуття, більш виражена загальна інтоксикація, клінічні симптоми яскраві і більш важко протекающіе.Часто у дітей перинатальної енцефалопатією розвиваються бактеріальні ускладнення, так як вони відносяться до групи дітей зі зниженою резистентністю.

Лікування.

Народна мудрість говорить: «Якщо нежить лікувати, він проходить за тиждень, якщо не лікувати - за 7 днів» ;. Тим не менш, терапію гострого риніту потрібно починати якомога раніше. Необхідно пам'ятати , що зі слизової оболонки порожнини носа процес може перейти на слизову оболонку приносових пазух і привести до розвитку різних ускладнень (орбітальних і внутрішньочерепних). Крім того, відсутність лікування або нераціональна терапія може призвести до хронізації процесу.

Лікування завжди комплексне, що включає загальні та місцеві заходи. Як правило, амбулаторне (табл. 3).

Таблиця 3.

Складові комплексної терапії при гострому риніті

Тип призначень

Препарати та заходи

Загальні призначення

1.Постельний режим.

2.Ізоляція хворого.

3. Рясне питво (тепла вода або молоко).

4. При відсутності високої температури тіла (понад 38 ° С) - гарячі ножні ванни

5. При високій температурі тіла жарознижуючі засоби (Панадол дитячий, Еффералган і т.п.).

Місцеві призначення

1.Очіщеніе порожнини носа від слизу (сякання, відсмоктування слизу за допомогою 2005. - № 3.