Ефективність енерготропной терапії хеликобактерассоциированного гастриту у дітей.

Ключников С.О., Сухоруков В.С., д.м.н., проф., чл.-кор . РАПН Хавкін А.І. ( Завідувач гастроентерологічним відділенням Московського НДІ педіатрії і дитячої хірургії Міністерства охорони здоров'я Російської Федерації)

Кафедра дитячих хвороб № 3, РГМУ, Московський НДІ педіатрії та дитячої хірургії Росмедтехнологій

Вступ.

Ось вже більше 20 років зберігається інтерес клініцистів до мікроорганізму Helicobacterpylori, відкритого Marshall B. і Warren R. У 1983 році. Як відомо, нещодавно це відкриття було відзначено Нобелівською премією. Проте як і раніше залишаються спірними ряд питань, що стосуються ступеня патогенності Helicobacter pylori, шляхів реалізації його хвороботворного дії, епідеміології, особливостей патогенезу та перебігу асоційованих з цим мікроорганізмом захворювань. Важливе місце займає дослідження даної патології у дітей. Інфекція Helicobacterpylori поширена у всьому світі. Проведені в багатьох країнах дослідження показали, що близько 60% населення земної кулі інфіковано цим мікроорганізмом. [1,2, 4]. Доведено, що вона є основною причиною хронічного гастриту, виразкової хвороби. Так, Н.pylori визначається у 95% хворих з виразковою хворобою 12 п. к., у 70-80% хворих з виразковою хворобою шлунка, у 50% хворих з невиразкової диспепсією. Крім того, показано взаємозв'язок інфекції Н.pylori і раку шлунка, а саме аденокарциноми і мальтлімфоми. Частота хеликобактерассоциированных захворювань варіюється в залежності від країни (чим нижче економічний рівень країни, тим частіше зустрічається хелікобактеріоз) і віку (найбільш часто заражаються Н.pylori у віці 18-23 років у розвинених країнах і у віці 5-10 років в економічно не благополучних країнах ) [ 3,5,9 ] . Зараження хелікобактеріозом відбувається від людини до людини орально-оральним і фекально-оральним шляхом, найбільш часто Н.pylori передається всередині сім'ї. Колонізація ШКТ бактерією не завжди призводить до розвитку патологічного процесу. Відповідь організму на Н.pylori залежить від стану імунітету людини, складу шлункового слизу, кількості рецепторів на поверхні шлунка, сприяють адгезії мікроорганізму, вірулентності Н.pylori. Негативний вплив на організм людини обумовлена ??наявністю у Н.pylori великого числа факторів патогенності. До них відносяться: уреаза , що захищає Н.pylori від дії соляної кислоти, що зв'язує антихелікобактерних антитіла, що сприяє пошкодження епітелію і посилення запальної реакції; рухливість бактерії; адгезини , що взаємодіють з епітеліальними клітинами і що роблять вплив на секрецію соляної кислоти парієтальних клітинами; здатність до інвазії епітеліальних клітин; токсини - цитотоксин А (VacA), що викликає вакуолізацію епітелію, гемолізини (RibА); ліпополісахарид зовнішньої мембрани, що сприяє утворенню мікродефектів слизової оболонки; поверхневі білки , що грають роль в аутоімунних реакціях. У дітей найбільш часто зустрічається патологічним станом, викликаним Н.pylori, є хронічний гастрит (гастродуоденіт). Хронічний активний гелікобактерний гастрит - наслідок хронічної запальної реакції на H. pylori. Це воспаленіеімеет комплексний характер і основними компонентами його є: інфільтрація власної пластинки слизової оболонки, а також епітелію шлунка нейтрофілами (у гострій стадії або при активізації хронічного процесу), та інфільтрація власної пластинки слизової лімфоцитами, плазматичними клітинами, макрофагами, з формуванням невластивих для шлунка лімфоїдних фолікулів. Встановлено, що інфільтрація стимулюється як безпосередньо бактеріями Н.pylori, які виділяють водорозчинний білок, що активізує нейтрофіли, так і опосередковано - шляхом стимуляції секреції інтерлікіна - 8 епітеліоцитами шлунка, а потім і запуском всього запального каскаду з секрецією різних цитокінів. У відповідь на пошкодження бактерією епітелію шлунка розвивається запальний процес різного ступеня активності, відбувається вироблення специфічних Ig A, IgG у слизовій оболонці, активізується фагоцитоз. Однак незалученість Н.pylori у внутрішнє середовище організму не дає можливості імунним механізмам захисту повністю елімінувати мікроб. Інфекція характеризується хронічним хвилеподібним багаторічним перебігом з тенденцією до прогресування та поширенню процесу.

Показання і схеми лікування хелікобактеріозу визначені міжнародною угодою в Маастріхті, останнє третє угода відбулася у 2005 році. У педіатрії обстеження і лікування інфекції Н.pylori показано дітям з вираженою клінічною симптоматикою, при наявності родичів, хворих на рак шлунка, виразкову хворобу, можливе проведення терапії по інформованому згодою батьків. Ерадикаційної схеми першої лінії, що застосовується у дітей, включає однотижнева потрійну терапію : інгібітор Н +, К + АТФ-ази, амоксицилін та кларитроміцин (або Ніфурател/фуразолідон). Можливе застосування потрійної терапії з колоїдним субцитрат вісмуту: субцитрат вісмуту + амоксицилін та кларитроміцин (або Ніфурател/фуразолідон). Квадротерапія рекомендується для проведення ерадикації антибіотико-резистентних штамів Н.pylori, при невдалому попередньому лікуванні. До її складу входять: інгібітор Н +, К + АТФ-ази, амоксицилін або кларитроміцин, Ніфурател/фуразолідон і субцитрат вісмуту. До препаратів, рекомендованих для використання в схемах антихелікобактерної терапії, відносяться також рокситроміцин і азитроміцин. Метронідазол виключений з існуючих схем, оскільки в Росії кількість штамів Н.pylori, резистентних до метранідозолу перевищує 40%. Якщо не вдалося досягти успіху після двох адекватних курсів ерадикаційної терапії, необхідно визначити чутливість штаму H. pylori до всього спектру використовуваних антибіотиків. При проведенні ерадикаційної терапії слід враховувати вік дитини і внутрішньосімейне інфікування, оскільки, саме від цього залежить виникнення реінфекції Н.pylori. Чим старша дитина, тим менший відсоток виникнення реінфекції.

Враховуючи те, що одним з основних ланок патогенезу захворювань, викликаних H.pylori, є незавершений процес фагоцитозу, великий інтерес представляє використання препаратів, що надають енерготропное вплив на імунокомпетентні клітини, позитивно впливають на їхній функціональний стан. Крім того, показано, що розвиток хвороби супроводжується окислювальним пошкодженням тканин внаслідок надмірного утворення в них активних форм кисню. Порушення перекисного гомеостазу може визначати рецидивуючий характер перебігу хронічного гастродуоденіту. Дисбаланс між процесами утворення активних форм кисню та їх інактивацією визначає доцільність і необхідність включення антиоксидантних препаратів в комплексну патогенетичну терапію хронічної гастродуоденальної патології, в першу чергу - хронічного гастродуоденіту [3, 7].

Коензим Q10 (убіхінон) вже багато років відомий як ключове речовина, що забезпечує мітохондріальну біоенергетику клітини (бере участь у синтезі АТФ). Клінічні та лабораторні дослідження також демонструють його антиоксидантні властивості. Саме ці дві біологічних функції (енергетична і антиоксидантна) лежать в основі клінічного застосування коензиму Q10 [5, 12, 15].

Доведено, що антиокислювальна активність коензиму Q10 значно перевищує таку стандартного комплексу вітамінів-антиоксидантів, які звичайно використовуються в біомедичних дослідженнях [9].

Особливістю коензиму Q10 є здатність постійно відновлювати свою антиоксидантну активність за допомогою спеціальних ферментних систем організму, а також відновлювати і потенціювати антиоксидантну активність деяких інших антиоксидантів, зокрема вітаміну Е [17].

Враховуючи значення перекисного окислення при хронічному гастродуоденіті використання в комплексній терапії даного захворювання антиоксидантів (в першу чергу, коензиму Q10) представляється патогенетично обгрунтованим.

Коензим Q10 - вітаміноподібна речовина, синтезується в організмі з тирозину ( амінокислота) за участю вітамінів В2, В3, В6, В12, С, фолієвої та пантотенової кислот, а також ряду мікроелементів.


Це складний, багатоступінчастий процес, що регулюється кількома ферментними системами. При дефіциті вітамінів і мікроелементів, при порушеннях з боку регулюючих ферментних систем ендогенний біосинтез коензиму Q10 не забезпечує потреб організму. Коензим Q10 може надходити в організм з їжею. Проте цей шлях може лише частково компенсувати дефіцит коензиму Q10 [5, 16].

Проблема дефіциту коензиму Q10 особливо актуальна для дітей. Необхідно враховувати, що використання коензиму Q10 істотно зростає при фізичних і емоційних навантаженнях, при частих простудних захворюваннях дітей і при хронічному стресі. Заповнити недолік можна тільки за допомогою додаткового прийому препаратів, що містять коензим Q10 [14].

В даний час коензим Q10 використовується для поліпшення енергетичного обміну клітини, зменшення наслідків оксидативного стресу і сповільнення прогресування деяких вікових станів, а також з профілактичною метою [4, 6, 10, 13,14].

З огляду на невисоку біодоступність жиророзчинного коензиму Q10, більш перспективним видається використання його водорозчинній (солюбілізірованной) форми. У Росії ця форма коензиму Q10 представлена ??препаратом Кудесан. Зміст коензиму Q10 в солюбілізірованной формі значно підвищує його біодоступність [11].

Мета дослідження. У зв'язку з цим, метою дослідження була оцінка ефективності коензиму Q 10 (препарату «« Кудесан ») спільно з антихелікобактерної терапією у дітей, які страждають на хронічний хеликобактерассоциированным гастритом для підвищення якості лікувальних заходів.

Матеріали і методи .

Для реалізації мети і завдань дослідження було обстежено 30 дітей у віці від 10 до 15 років. Всім дітям проводилося загальноклінічне обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрологія) та спеціальні методи (эзофагогастродуоденофиброскопия з прицільною біопсією та уреазний тестом біоптату СО, дихальний хелік-тест, гістологічне дослідження біоптату).

Після проведення первинної діагностики всім дітям призначалася стандартна семиденний трикомпонентна схема для проведення ерадикації H.pylori, що включає антисекреторний препарат і два антибіотики. 15 дітей з метою метаболічної корекції отримали препарат «Кудесан» у розчині (1 мл розчину містить 30 мг коензиму Q10, 4,5 мг вітаміну Е). Препарат призначався протягом 8 тижнів у дозуванні 1 мл/добу (20 крапель/добу), початок прийому препарату збігалося з початком проведення антихелікобактерної терапії. Крім препарату «Кудесан» в дослідженні не застосовуються препарати, що володіють метаболічним дією. Контроль ерадикації і ефективності енерготропной терапії проводився через 8 тижнів. Пацієнт включався у дослідження при наявність хронічного хелікобактерного гастродуоденита в стадії загострення, добровільне інформовану згоду батьків на участь в дослідженні. Критерії виключення були відсутність лямбліозу і опісторхозу, вік до 10 років, відсутність добровільного інформованої згоди батьків на участь в дослідженні.

Клінічно хронічний гелікобактерний гастрит у всіх обстежуваних дітей проявлявся частими болями в животі з вираженими диспепсичними явищами (нудота, важкість у шлунку і розпирання після їжі). При пальпації живота відзначалася болючість в епігастрії та пілородуоденальних зоні.

При ендоскопічному дослідженні виявлялася осередкову або дифузну гіперемію слизової оболонки, набряк, гіпертрофію складок, лімфофоллікулярная гіперплазія. У обстежених дітей гастрит протікав без атрофії слизової оболонки на тлі нормальної або підвищеної секреції шлунка.

Проводилася оцінка функціонального стану системи фагоцитуючих клітин, фагоцитарна активність нейтрофілів . Оцінювалися наступні показники:

а) відсоток фагоцитуючих нейтрофілів (кількість фагоцитуючих нейтрофілів на 100 нейтрофілів). Для дітей у віці 10 - 15 років нормальний показник> 60% (40 - 70%)

б) фагоцитарне число (ФЧф) - число мікробних тіл на один фагоцит і становить 4 (2,5 - 5) мікробних тіл на один фагоцит.

в) Індекс завершеності фагоцитозу:

; ІЗФ1 = ФІ 120 хв/ФІ 30хв (у нормі < 1). Показник характеризує власне процес фагоцитозу. ;

ІЗФ2 = ФЧф 120/ФЧф 30 (у нормі < 1) - відношення загального числа поглинених частинок до числа фагоцитів. Показник дозволяє оцінити перетравлювальну функцію фагоцитів

ІЗФ3 = ФЧ100 120/ФЧ100 120 (в нормі < 1). Оцінка завершеності фагоцитозу.

За допомогою наборів реактивів «Зонд-Альбумін» і флуориметра АКЛ-01 ЗОНД (Росія) вивчався інтегральний показник - індекс токсичності (флуоресцентний альбумінових тест), що відображає ступінь заповнення тканинних центрів альбуміну токсичними речовинами.

F1 - показник флуоресценції при pH 7,4 ефективної концентрації альбуміну (ЕКА) в г/л;

F2 - показник флуоресценції при pH 4,0 загальної концентрації альбуміну (ОКА) в г/л;

F1/F2 Х 100 - резерв зв'язування альбуміну у відсотках. Індекс токсичності (ІТ) - універсальне відношення, що відображає ступінь заповнення тканинних центрів альбуміну токсичними речовинами. ІТ = ЕКА/ОКА - 1.

Оцінювали стан системи перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту у дітей з хронічним гастритом на тлі використання коензиму Q10 у складі комплексної терапії. Проводилось визначення вмісту та активності різних показників перекисного окислення: вміст малонового діальдегіду в сироватці крові, активності каталази та супероксиддисмутази у сироватці крові, активності сукцинатдегідрогенази в лімфоцитах периферичної крові [8, 12].

Результати та обговорення.

У ході клінічних оглядів (6 візитів) обстежуваних пацієнтів на тлі ерадикаційної терапії відзначалася позитивна динаміка, як в основній, так і в контрольній групі, що характеризується значним зменшенням больового синдрому на 3-4 дні прийому препаратів, диспепсичних явищ (печії, бурчання в животі, почуття переповнення та ін.) Відмінності в групах відзначено не було.

При проведенні базової ерадикаційної терапії, включаювшей інгібітор протонної помпи і антибактеріальні препарати, досягнутий високий рівень ерадикації пілоричного бактерії під всіх групах (в середньому до 92 %),

Аналіз отриманих даних про функціональний стан системи фагоцитуючих клітин та фагоцитарної активності нейтрофілів ( табл. 1) показав, наявність виражених змін системи фагоцитозу у пацієнтів з хелікобактер-асоційованим гастритом, обумовлене самим патологічним процесом.

Табл. 1 Обстежені пацієнти (n = 30)

% фагоцитуючих нейтрофілів

ФЧф ІЗФ1 ІЗФ2 ІЗФ3 Нормальні показники 40-70 2,5-5 <; 1 <1 <1 До лікування (n = 30) 54 +6 * 8 +2,3 ** 2,9 +0,3 ** 1,9 +0,5 ** 5,9 +1, 2 ** Після лікування базова схема (n = 15) 51 +4 * 4 +0,2 ** 2,1 +0,4 1,7 +0,09 4,2 +0,5 Після лікування базова схема з кудесаном (n = 15) 53 +2 * 4 +0,18 ** 1,7 +0,4 ** 1,3 +0,1 ** 1,7 +0,3 ** * p> 0 , 05 ** p <0.05

Як видно з представлених даних, проведена базова ерадикаційної терапія у групі пацієнтів, які отримали базову схему терапії, що включає інгібітор протонної помпи та антибактеріальні препарати, незважаючи на високий рівень ерадикації пілоричного бактерії у всіх групах (в середньому до 92%), практично не вплинула на вихідні показники фагоцитозу.

У групі пацієнтів, які отримали, крім базової терапії, препарат Кудесан, відзначено статистично значуще зміну показників функціонального стану фагоцита. А саме, індекси завершеності фагоцитозу: ІЗФ1 - показник характеризує власне процес фагоцитозу, ІЗФ2 - показник, що відображає перетравлювальну функцію фагоцитів і ІЗФ3 - завершеність фагоцитозу.