Коензим Q10 в лікуванні вегетативних змін у дітей ..

С. О. Ключніков, Є.С. Гнетнева

Кафедра дитячих хвороб № 3, РГМУ, Москва

Стани, що супроводжуються порушеннями вегетативної регуляції роботи внутрішніх органів (серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, органів дихання, залоз внутрішньої секреції тощо) визначаються як синдром вегетативної дисфункції або дистонії. Даний синдром є одним з найбільш частих патологічних станів у дітей та підлітків, поширеність якого серед школярів коливається від 40 до 60%. У дівчаток зустрічається в 2,5 рази частіше, ніж у хлопчиків.

В основі розвитку синдрому вегетативної дисфункції (СВД) лежать первинні (спадково обумовлені) або вторинні (на тлі соматичної патології) відхилення в структурах і функціях центрального і периферичного ланок вегетативної нервової системи (ВНС). Зміни усіх цих систем є функціональними, а своєчасна та адекватна корекція може запобігти формуванню цілого ряду патологічних станів і нозологічних форм. Це набуває особливого значення з урахуванням можливості переходу СВД в такі психосоматичні захворювання у дорослих, як ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба, бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка та деякі інші.

Одним з найскладніших питань, що стосуються СВД, є питання термінології. У нашій країні найбільш визнаним серед кардіологів терміном, що позначає дізрегуляторние розлади серцево-судинної системи, є «нейроциркуляторна дистонія» (НЦД). Він вперше запропоновано Г.Ф. Лангом (1953 р.), який розглядав НЦД як синдром, що створює небезпеку для розвитку гіпертонічної хвороби, але все-таки принципово відрізняється від неї.

Протягом багатьох років велася активна дискусія проти поняття «НЦД». Підставою для неї є той факт, що при постановці діагнозу «НЦД» враховуються функціональні порушення тільки в кардіоваскулярної системи, при цьому недостатньо звертається увага на зміни в дихальній сфері, шлунково-кишковому тракті, терморегуляції. У невропатології традиційно використовувався термін вегетативно-судинна дистонія, який після уточнення був замінений на термін СВД, що є цілком виправданим, оскільки це дає можливість говорити не тільки про судинні дистонії, а й про синдром вегетативно-вісцеральної патології.

У педіатричній практиці прийнято користуватися терміном «синдром вегетативної дисфункції». Це пов'язано з тим, що вегетативні порушення у дітей носять частіше генералізований або системний характер, рідше зустрічаються локальні зміни. У клінічній картині у дітей з СВД частіше спостерігаються множинні і різноманітні клінічні прояви, що свідчать про залучення в патологічний процес, практично всіх органів і систем - серцево-судинної, дихальної, травної, ендокринної, імунної та ін У тих випадках, коли дізрегуляторние зміни відзначаються переважно з боку серцево-судинної системи, можна використовувати діагноз «НЦД». Для дітей з лабільним підвищенням або зниженням артеріального тиску внаслідок нейрогенної судинної дизрегуляції правомочним може бути діагноз: «НЦД за гіпертонічним типом» чи «НЦД по гіпотонічному типу».

Показники стану вегетативної нервової системи мають велике значення і для оцінки стану адаптаційних здібностей, достовірно характеризуючи компенсаторні можливості дитини на рівні цілісного організму. Навіть невеликі порушення вегетативного статусу, не завжди зафіксовані у вигляді конкретного діагнозу (НЦД, СВД і т.п.), роблять значний вплив на стан здоров'я дитини в цілому, протягом супутньої патології, його вихід з стресових ситуацій, пристосованість до фізичних і психологічних навантажень . При цьому навіть мінімальні вегетативні зміни супроводжуються дисфункцією міокарда, що приводить до підвищення його енергетичних потреб.

Серце, як один з найбільш енергоспоживаючих органів, більшою мірою схильна гіпоксії , особливо в умовах недостатньої підтримки антиоксидантних систем. Зміни, що відбуваються у цей момент в міокарді, неспецифічні і проявляються розвитком внутрішньоклітинного ацидозу з накопиченням недоокислених жирних кислот, посиленням процесів перекисного окислення ліпідів, порушенням іонного балансу клітини. При цьому неминуче страждає процес реполяризації міокарда, виникають порушення в провідній системі серця, що знаходить відображення, в тому числі, і в зміні вегетативного тонусу і реактивності.

Лікування дитини з СВД має бути етіотропним, комплексним, тривалим. Тактика ведення таких дітей багато в чому залежить від вираженості і стійкості вегетативних і психоемоційних порушень. Терапію слід починати з нормалізації режиму дня, упорядкувавши при цьому фізичні і розумові навантаження дитини. Треба усунути гіподинамію, необхідно щоб дитина гуляв на свіжому повітрі не менше 2-3 годин на день. Дуже важливо, щоб нічний сон був не менш 8-10 годин. Доцільно обмежити перегляд телевізійних передач до 1 години на день, заняття комп'ютером повинні бути дозовані з урахуванням стану і віку дитини. Діти з СВД повинні займатися ранковою гімнастикою. Сприятливий вплив на пацієнтів надають плавання, катання на лижах, ковзанах, дозована ходьба, настільний теніс, бадмінтон. Не рекомендуються заняття груповими видами спорту (футбол, баскетбол, волейбол) і видами, пов'язаними з ударами і струсами (бокс, боротьба).

Харчування має бути повноцінним з достатньою кількістю мінеральних речовин і вітамінів. При підвищеній симпатико-адреналової активності необхідно помірно обмежити поварену сіль, чай, кава. Доцільно включати в раціон продукти харчування, що знижують судинний тонус і активність вегетативної іннервації, такі як ячна каша, квасоля, салати, шпинати, молоко, сир. Необхідно виключити з раціону копченості, гострі страви, шоколад. При підвищеній парасимпатичної активності, артеріальної гіпотонією рекомендується їжа, яка містить достатню кількість рідини, чай, кава (краще з молоком), шоколад, кефір, гречана каша, горох, тобто ті продукти, які могли б стимулювати активність ВНС та адренорецепторів, відповідальних за стан судинного тонусу. Якщо немає алергії, доцільно приймати на ніч мед, тривалим курсом не менше 2-3 місяців, а так само різні соки, настої, компоти з обліпихи, калини, шипшини, горобини, моркви, брусниці, чорноплідної горобини, родзинок, урюку, кураги і мінеральні води.

У дітей з СВД ефективні циркулярний душ, сауна, лікувальні ванни. Бальнотерапія повинна проводитися в залежності від особливостей вегетативних порушень і спрямованості вихідного вегетативного тонусу. При підвищеній симпатичної активністю показані ванни з додаванням седативних трав, при ваготонії - солоно-хвойні, нарзанними, радонові ванни, обливання, розтирання холодною водою. При СВД широко використовується гальванізація по рефлекторно-сегментарної методикою, парафін, озокерит на шийно-потиличну область. Вибір фізіотерапевтичної методики повинен проводитися з урахуванням спрямованості вихідного вегетативного тонусу.

При ваготонії, особливо поєднується зі зниженням артеріального тиску, призначається загальний масаж, а також масаж литкових м'язів , кистей рук і шийно-комірцевої зони. При переважанні симпатичного тонусу - масаж по зонам хребта і шийно-комірцевої області з використанням кремів, що містять ялицю і продукти бджільництва.

Серед ефективних методів корекції СВД особливу місце займає фітотерапія. Дітям з підвищеною збудливістю, тривожністю рекомендується призначати фітосбори, що володіють седативною дією: шавлія, глід, валеріана, собача кропива, звіробій. Курси лікування зазвичай проводяться довго, протягом 3-12 місяців.

Обов'язково проводиться лікування хронічних вогнищ інфекції і супутніх захворювань, що виникли в результаті порушень вегетативної регуляції діяльності серця , органів шлунково-кишкового тракту та ін

Медикаментозна терапія.


При недостатній ефективності описаних вище лікувально-оздоровчих заходів призначається медикаментозна терапія.

У лікування дітей з СВД можна підключити транквілізатори і нейролептики. Головною мішенню їх дії служать структури лімбіко-ретикулярної комплексу, в яких зосереджені вищі вегетативні та емоційні центри. Нейролептики показані дітям з гострою та хронічною тривогою, при руховому неспокої, наявності тиків, страхів, іпохондрії, стійкому больовому синдромі. Вони знижують реакцію на зовнішні подразники, мають вегетотропним дією, рекомендуються до застосування при не ефективності транквілізаторів. Найчастіше з цієї групи препаратів використається френолон, меллерил (сонапакс), терален. Лікувальні дози підбираються з урахуванням віку дитини. При необхідності нейролептики можна поєднувати з транквілізаторами.

При призначенні транквілізаторів необхідно враховувати характеристику психоемоційного стану хворого (гіпер-або гіпостеніческой стан) і спрямованість вегетативної дисфункції (ваго- або симпатикотонія). При гіперстенічної симптоматиці показані транквілізатори з седативним ефектом, які призначаються в три прийоми на день або вдень і ввечері (мепробрамат, атаракс, седуксен, сибазон, реланіум, діазепам, феназепам, тазепам). При гипостеническому невротичний стан, артеріальної гіпотонії призначають препарати з помірним активизирующим дією - «денні транквілізатори», які даються в два прийоми вранці і вдень (грандаксин, медазепам). При симпатикотонії показані седуксен, тазепам, феназепам, при ваготонії - амізил, при змішаному варіанті СВД - беллоід або белласпон, мепробрамат, триоксазин, фенібут, рудотель, грандаксин. Тривалість призначення транквілізаторів 4-6 тижнів, можливе проведення повторних курсів. Звикання до препаратів не спостерігається.

Нейрометаболічні стимулятори (ноотропні препарати) показані дітям з вираженими проявами СВД, тому що надають не тільки позитивний вплив на обмінні процеси та кровообіг мозку, але й стимулюють окислювально-відновні процеси, посилюють утилізацію глюкози, покращують енергетичний потенціал організму, підвищують стійкість тканини мозку до гіпоксії, сприяють поліпшенню пам'яті, полегшують процес навчання. З цією метою можна призначити: ноотропіл, енцефабол, амінолон), фенібут. Поряд з цими препаратами так само використовується глутамінова кислота, курси церебролізину. Лікування цими препаратами проводять 2-3 рази на рік.

Дітям з ваготонічному спрямованістю СВД призначають психостимулятори, підвищують активність симпатичної нервової системи. З цією метою можна скористатися кофеїном, дуплексом, настоянкою женьшеню, лимонника китайського, елеутерококу, радіоли рожевої, заманихи, пантокрину. Всі ці препарати призначають по 1-2 краплі на 1 рік життя в першій половині дня, 2 рази на день за 30 хвилин до їжі, протягом 1-2 місяців, чергуючи їх між собою, з перервами по 2-3 тижні. Для поліпшення мікроциркуляції призначають трентал, кавінтон, вінкапан.

Доцільно використання препаратів магнію, наприклад Магнерот, Магне В6. Виправдане їх призначення при симпатикотонії і схильності до підвищення артеріального тиску. Проте дані препарати мають вікові обмеження (скоріш внаслідок реєстраційних причин, ніж через будь-яких можливих побічних ефектів. З інших коштів при симпатикотонії застосовують препарати калію, вітаміни В1, при ваготонії - препарати кальцію, вітамін В6, Е, аскорбінова кислота.

В даний час у лікуванні будь-яких форм СВД стали використовуватися вітамінно-подібні речовини (Коензим Q10, L-Карнітин), вітаміни, мікроелементи цинк, селен та інші. Основним завданням застосування даних засобів є корекція частих, хоч і різних за ступенем вираженості, метаболічних змін у дітей з вегетативною дисфункцією.

В якості аргументів для обгрунтування метаболічної корекції можна навести досить добре відомий факт, що надлишок катехоламінів сам безпосередньо порушує іонний клітинний баланс, що сприяє порушенню процесів реполяризації, ослаблення інотропного і змінам хронотропного ефектів міокарда. Аналогічну дію має і гіперпродукція ацетилхоліну при посиленні парасимпатичних впливів. Необхідно враховувати, що вегетативний дисбаланс супроводжується підвищеними енергетичними потребами з неекономним використанням кисню, що призводить до дефіциту макроергічних сполук (АТФ, креатинфосфату тощо) і розвитку гіпоксії. При цьому усередині клітини виникає ацидоз, зміни електролітного балансу, посилення процесів перекисного окислення ліпідів, порушення проникності клітинних мембран, енергообразующей функції мітохондрій, клітинного дихання і відповідно, збільшення енергетичного дефіциту в організмі.

В даний час можливість метаболічної корекції вегетативного статусу для нормалізації адаптаційно-компенсаторних механізмів активно вивчається. Одним з напрямків пошуку є використання препаратів так званої енерготропной терапії. До групи біологічно активних речовин, що надають ефективний вплив на енергетичну забезпеченість серцево-судинної і центральної нервової систем, відносяться: L-карнітин, коензим Q10, бурштинова кислота, цитохром С та ін, що продемонстровано в серії робіт В. С. Сухорукова, Є. А. Ніколаєвої, І.В, Леонтьєвої та ін Діючи на внутрішньоклітинному рівні, ці препарати мають, з одного боку, універсальністю дії і досить високою ефективністю, з іншого - практично позбавлені побічних ефектів і добре переносяться дітьми різного віку.

На нашій кафедрі дитячих хвороб № 3 РГМУ (Т. Н. Накостенко, 2006 р.) була виконана робота по метаболічної корекції адаптаційних здібностей у часто хворіючих дітей. Застосування енерготропной терапії призвело до значного (до 50%) збільшення кількості дітей, що мають найбільш сприятливий нормотоніческій варіант реактивності. Відзначено зменшення надмірного і недостатнього рівнів вегетативного забезпечення. При цьому зареєстровано зниження рівня напруженості компенсаторних механізмів, рівня функціонування центрального контуру регуляції серця, а в автономному контурі відбувалася перебудова взаємозв'язків симпатичного і парасимпатичного відділів ВНС шляхом посилення частки останнього, трофотропной і ресурсозберігаючого.

Завдяки відкриттю Ф. Крейна (1957 р.) і наступних робіт нобелівського лауреата П. Мітчела (1978 р.), а також ряду інших дослідників сьогодні досить добре відомо, що одним з найважливіших компонентів, які беруть участь у забезпеченні взаємозв'язку між транспортом електронів у дихальному ланцюзі мітохондрій і процесом окислення жирних кислот, є коензим Q10 (убіхінон). Його унікальність, крім того, полягає і в здатності до самовідновлення після окислення, а також активна участь у відновленні інших антиоксидантів, наприклад, вітаміну Е.

У клінічній практиці коензим Q10 з успіхом застосовується в лікуванні первинних мітохондріальних порушень, різної соматичної та психоневрологічної патології. Однак коензим Q10 найбільш відомий, як препарат, що випускається за кордоном в різних формах для використання в терапії серцево -судинних захворювань, про що свідчать багатоцентрові плацебо-контрольовані дослідження в Італії, Японії та інших країнах. Поява в 2003 р. в Росії спеціальної водорозчинної форми коензиму Q10 (Кудесан ®) дозволило значно збільшити його біодоступність і мінімізувати побічні ефекти, що підтверджено у спеціальних біохімічних дослідженнях співробітниками МДУ ім. М. В. Ломоносова.

У подальшому, досліджувалися можливості застосування Кудесана в якості монотерапії, а також у поєднанні з L-карнітином (Карнітон ) у дітей з вегетативною дистонією. Зокрема в роботах І. М. Захарової і співавторів продемонстровано значний ефект Кудесана (в добовій дозі 30 - 45 мг - 22 - 33 краплі), у вигляді нормалізації процесів реполяризації міокарда більш ніж у третини