Корекція кардіальних змін при вегетативній дистонії у дітей та підлітків: акцент на ефективність енерготропной терапії.

Т.М. Творогова, І.М. Захарова, Н.А. Коровіна, А.А. Тарасова, К.М. Хрунова

Російська медична академія післядипломної освіти, Москва

В даний час неспецифічні незапальні захворювання міокарда займають найбільшу питому вагу в структурі серцево-судинних захворювань у дітей і підлітків [1,2,3].

Сучасними науковими дослідженнями доведено, що в генезі неспецифічної кардіальної патології першорядну роль відіграють порушення клітинного енергообміну міокарда, тобто мітохондріальна дисфункція [1-9].

Мітохондріальна дисфункція - відносно новий термін, вперше застосований у Росії для пояснення порушення синтезу енергії в клітинах при різних патологічних станах, які в свою чергу відображають зниження активності ферментів мітохондріальної дихального ланцюга і супроводжуються широким спектром метаболічно-функціональних порушень, в тому числі і з боку нервової та серцево-судинної систем [7].

До основних причинним факторів зміни енергетики в міокарді при відсутності органічної кардіальної патології відносяться хронічні вогнища інфекції, висока частота захворюваності на вірусні і мікробними інфекціями, фізичне перенапруження, інтра-та перинатальна гіпоксія з порушенням координаторні -інтегральної функції гіпоталамічних структур і розвитком вегетативної дистонії.

Вегетативний дисбаланс з підвищенням тонусу симпатоадреналової системи супроводжується підвищеними енергетичними потребами міокарда з неекономним використанням кисню, що призводить до дефіциту макроергічних сполук (АТФ, креатинфосфату) і розвитку гіпоксії. При цьому виникають внутрішньоклітинний ацидоз, зміни електролітного балансу, накопичення неокислених жирних кислот, посилення процесів перекисного окислення ліпідів порушують енергообразующую функцію мітохондрій і, відповідно, посилюють енергетичний дефіцит в організмі, особливо в такому енергоспоживаючих органі, як серце. Більш того, надлишок катехоламінів сам безпосередньо порушує іонний клітинний баланс, що сприяє порушенню процесу реполяризації, ослаблення інотропного і зміни хронотропного ефектів міокарда. Аналогічну дію має і гіперпродукція ацетилхоліну при посиленні парасимпатичних впливів [1,6,9,10].

Відомо, що біохімічні процеси тканинного дихання складні і різноманітні. Найважливішими з них є транспорт в клітини жирних кис-лот і їх окислення в дихальній мітохондріальної ланцюга з утворенням АТФ. При цьому найбільш уразливим ланкою є перенесення електронів від одного ферментного комплексу до іншого. Причинами порушень можуть бути дисфункція самих комплексів, як один із проявів неспецифічних-ської реакції на патологічний процес, так і дефіцит Коензиму Q 10 - основного переносника електронів від одного ферментного комплексу до іншого [7]. Не менш важливою є його антиоксидантна функція. Принципи-альних відрізняємо Коензиму Q 10 від інших антиоксидантів є його спо-можності до відновлення своєї антиоксидантної активності після окислення [11].

Значна роль у синтезі АТФ відводиться незамінному компоненту клітин - L-карнітину. Карнітин виконує функцію основного трансмембранного переносника жирних кислот у мітохондрії, де здійснюється їх окислення до ацетілКоензімаА з наступним синтезом АТФ [11].

В даний час відзначена доцільність застосування L- Карнітину в якості коректора обмінних порушень; Коензиму Q 10 , як найбільш активного антиоксиданту, при соматичних і психоневрологічних захворюваннях [11,12,13]. Доведено ефективність застосування монотерапії енерготропнимі препаратами (карнітином, Коезімом Q 10 та ін) при кардіальної патології [14,15,16].

В той же час далеко не завжди вдається виявити конкретні порушення в мітохондріях і точно підібрати лікарський препарат. У зв'язку з цим в медичній практиці застосовуються різні комплекси енерготропних препаратів, що впливають одночасно на різні ланки енергооб-мена в клітці [1,12]. Однак відомостей про ефективність і можливість застосування комбінованої терапії енерготропной в педіатричній практиці недостатньо. Є лише дані про позитивні результати лікування комплексом енерготропних лікарських засобів при первинній генетично детермінованої мітохондріальної патології, а також при епілепсії у дітей [1,8,12,13,17].

У цій роботі проведена оцінка ефективності комбінованої терапії енерготропной коензимом Q 10 (Кудесаном) і L-карнітином (Карнітоном) у порівнянні з монотерапією при незапальних, неспецифічних кардіальних зміни у дітей та підлітків з вегетативною дистонією (ВД).

У дослідження було включено 72 людини з ВД, з них 49 дітей у віці від 8 до 13 років і 23 підлітка у віці від 14 до 16 років. ВД протікала по сімпатікотоніческая варіанту - у 25-ти, по ваготонічному - у 20-ти, за змішаним - у 27-ми пацієнтів. Критеріями відбору дітей і підлітків були стійкі порушення процесу реполяризації в міокарді або його поєднання з іншими електрокардіографічними змінами за даними стандартної ЕКГ.

Обстеження включало: фізикальний огляд; аналіз генеалогічного анамнезу; клініко-анамнестичних даних; загальноклінічні та біохімічні дослідження, оцінку стану вегетативної системи (тонус, реактивність, вегетативне забезпечення); стандартну ЕКГ лежачи, стоячи, після фізичного навантаження (10-15 присідань в залежності від віку); добове моніторування АТ; Холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ); ультразвукове дослідження (ЕХО КГ) з аналізом результатів у відповід-но до нормативними показниками, що застосовуються в педіатрії [19-21].

Характер і кількісна характеристика кардіальних змін наведені у таблиці 1.
Таблиця 1.

Для оцінки ефективності проведеної терапії обстежувані діти і під-паростки були рандомізовані на три рівні групи, порівнянні за віком, статтю, характером кардіальних змін та варіанту ВД.

I-а група отримувала комбіновану терапію Кудесаном і Карнітоном [ЗАТ« Аквіон », Росія]; II-а група - Кудесан; III-я група - Карнітон.

Лікувальні дози препаратів становили:

- для Кудесана - дітям до 10 років - 30 мг/добу (11 кап. х 2 рази); старше 10 років - 45 мг.суткі (11 кап. х 3 рази);

- для Карнітона - 25 мг/кг/добу незалежно від віку (в 1 табл. 500 мг).

Тривалість курсу лікування - 4 тижні.

У період лікування інші енерготропние і кардіотрофіческіе препарати не призначалися. З метою корекції вегетативної дизрегуляції застосовувалися різні варіанти немедикаментозного лікування (ЛФК, масаж, груповий або індивідуальний аутотренінг, ароматерапія, водні процедури тощо) у поєднанні з вітаміно-мінеральними комплексами.

Дослідження проводилося на клінічній базі кафедри педіатрії РМАПО в Тушинському дитячої міської лікарні м. Москви.

Статистичний аналіз результатів здійснювався стандартними методами. Для нечисленних груп, в яких кількість хворих було менше 10, використаний метод статистичного аналізу Стентона Гланс [22]. Ступінь достовірності кількісних показників оцінювали за t-критерієм Стьюдента. Статистично значущими вважали відмінності при величині р <0,05.

Характер скарг в основному носив неспецифічний характер, при цьому найбільш часто відзначалися стомлюваність, дратівливість, тривожність, зниження розумової працездатності, головний біль, труднощі засипання. Лише у 9-ти осіб. (12,5%) спостерігалися короткочасні кардіалгії, серцебиття, відчуття посилених скорочень серця, що з'являються в момент фізичного навантаження і при хвилюванні, рідше в спокої. У підлітків на тлі ВД по сімпатікотоніческая і змішаного варіантів виявлена ??артріальная гіпертензія (АГ) I-го ступеня - у 15 чол., Лабільна АГ - у 8 чол ..

Основні причинні фактори розвитку ВД і кардіальних змін у обстежуваних дітей та підлітків наведені в таблиці 2.

Таблиця 2.

Кількісна характеристика причинних факторів ВД і кардіальних змін у дітей і підлітків

Причинні фактори

К-сть хворих

(%)

· Обтяжений акушерський анамнез у матерів

· Анте - і інтранатальна патологія ЦНС

· Хронічні вогнища інфекції в носоглотці

· Інтенсивна фізична навантаження

· Гіподинамія

Надлишкова маса тіла, ожиріння

У генеалогічному анамнезі відзначалися:

· Захворювання серцево-судинної системи

· Ендокринна патологія

63 45 57 13 22 19,3 72 5

Ефективність енерготропной терапії знайшла відображення в результатах дослідження ЕКГ після лікування в 3-х групах спостереження.


При цьому аналіз динаміки порушень кінцевої частини шлуночкового комплексу (зниження, ізоелектрічность, інверсія зубця Т) показав, що позитивний ефект у вигляді нормалізації процесу реполяризації спостерігався в пер-виття групі-у 58%, у другій групі - у 37,5%, в третій групі - у 33,3% обстежуваних.

Очевидне поліпшення процесу реполяризації зазначено в I-ій групі - у 25%, у II-ій групі - у 37,5%, в III-їй групі - у 29% обстежуваних. Незначне поліпшення визначалося в I-ій групі - у 16,6%, у II-ій групі - у 20,8%, в III-їй групі - у 33% обстежуваних.

Виходячи з отриманих даних випливає, що найбільш значуща позитивна динаміка у вигляді нормалізації ST-T порушень спостерігалася в I-ій групі хворих, в той час як в II-ої та III-їй групах переважав позитивний ефект у вигляді поліпшення показників ЕКГ (рис1). Посилення ST-T порушень не виявлено ні в одного пацієнта.

Більше того, в цілому знизилася частота реєстрації синоатріальної блокади (СА) II-го ступеня у 50%, нівелювалися епізоди міграції водія ритму у 44% хворих. Це призвело до зниження відсотка виявлення брадикардії з 22% до 9,5%. Однак частота серцевих скорочень при синусової тахікардії достовірно не змінювалася.

Холтерівське моніторування ЕКГ дозволило виявити у пацієнтів до лікування більший відсоток змін, ніж стандартна ЕКГ. Результати

ХМ ЕКГ до і після курсу енерготропной терапії в 3-х групах спостереження наведено в таблиці 3.

Таблиця 3

Окремі показники ХМ ЕКГ на тлі енерготротропной терапії

у дітей та підлітків з ВД.

; Показники Перша група Друга група Третя група до лікування після лікування до лікування після лікування до лікування після лікування Максимальна тривалість паузи (мс) 1420 +69 ?? +1232 +43 * 1470 +57 1 251 +91 * 1462 +98 тисячі триста тридцять два +74 Циркадний індекс N = 1,24-1,41 Знижено, n = 16 1,16 +0,17 1,21 +0,05 1,19 +0,1 1,21 +0,03 1,18 +0,06 1,19 +0,06 Підвищено n = 21 1,60 +0,4 1,42 +0,3 * 1,38 +0,17 1,21 +0,03 1,59 +0,09 1,53 +0,07 Міграція водія ритму 25 8,3 16,6 8,3 20,8 12,5 СА блокада II c т. (%) 17 0 20,8 8,3 17 8,3

АВ блокада I ст. (%)

- - 4 0 4 4 Екстросісто-лія (%) Передсердно 12.5 0 4 0 4 0 Шлуночкова 8,3 0 - - 4 4 * р <0,05 при порівнянні до і після лікування

З результатів ХМ ЕКГ випливає, що після лікування в I-ій групі обстежуваних зазначалося достовірна динаміка циркадного індексу за рахунок збіль-личение середньонічний ЧСС зі зменшенням максимальної тривалості пауз ритму (р <0,05). Початково підвищений циркадний індекс, як прояв симпатикотонії, мав тенденцію до зниження.

У II-ій групі спостерігалося достовірне зменшення тривалості асистолії, в III-їй групі визначалася тенденція до її зменшення без істотної динаміки середньонічний ЧСС і, відповідно, циркадного індексу (рис 2).

Крім того, на тлі енерготропной терапії в трьох групах досліджуваних дітей і підлітків зазначалося помітне збільшення показності синусового ритму в загальному обсязі кардіоциклу за рахунок зменшення епізодів міграції водія ритму, СА-блокади і екстрасистолії. З даних наведених у таблиці 3 випливає, що після закінчення курсового лікування найбільше зниження відсотка зазначених змін спостерігалося в першій групі хворих. У II-ої та III-їй групах відзначалася аналогічна динаміка, проте менш виражена.

З аналізу результатів випливає, що енерготропная терапія в більшості випадків ефективна не тільки при порушенні процесу реполяризації, але і при змінах автоматизму, провідності і збудливості серця. Проте при призначенні комбінації препаратів позитивні результати лікування найбільш рельєфні.

ЕХО КГ виявила зміни окремих морфометричних і гемодінамі-вів показників серця у трьох групах спостереження серед підлітків з сімпатікотоніческая і змішаним варіантами ВД, що протікала з АГ I-го ступеня і лабільною АГ (табл.4).

Таблиця 4

Морфометричні та гемодинамічні показники серця на тлі енерготропной терапії у підлітків з ВД, що протікала з АГ.

Показники

I -а група

n = 8 II-а група n = 8 III-я група n = 7 До лікування Після лікування До лікування Після лікування До лікування Після лікування

КДРлж (мм)

49,7 ± 4,4 47,5 ± 5,1 49,2 ± 5,0 48,7 ± 5,1 44,4 ± 2 , 6 43,4 ± 5,1

КСРлж (мм)

31,3 ± 4,1 30,2 ± 1,9 31,4 ± 2,6 29,2 ± 3 , 1 26,8 ± 3,4 26,1 ± 1,6 ТМЖП (мм) 8,6 ± 1,4 8,2 ± 1,1 9,1 ± 0,7 8,8 ± 1,3 8,2 ± 0,4 7,47 ± 0,5

Тзстлж (мм)

8,5 ± 1,3 8,1 ± 1,0 8,9 ± 1,2 8,7 ± 0,4 8,2 ± 0,4 7,5 ± 0,4 ММлж (г) 168 ± 45,5 159 ± 39,7 181 ± 41,1 168 ± 46 , 2 112 ± 25 110 ± 32,5 ІММЛШ, г/м ? 89 ± 16, 0 83 ± 15,0 96,6 ± 12,5 94 ± 15 72 ± 13 69 ± 15,0 УОлж (мл) 78,1 ± 15 74,3 ± 14 78,6 ± 14 74,3 ± 17,1 61,5 ± 10,0 58,5 ± 16,3 ФІлж (%) 68,9 ± 3,1 67,5 ± 3,1 68,3 ± 3, 0 67,8 ± 3,1 71,3 ± 3,7 69,3 ± 2,5 ФУлж (%) 40,1 ± 3,0 37,5 ± 3,0 38,1 ± 3,0 37,3 ± 2,9 38,6 ± 3,0 36,4 ± 2,5 МОС, л/хв 6,4 ± 1,2 5,6 ± 1,3 6,9 ± 1,8 6,0 ± 2,5 5,0 ± 0,8 4,9 ± 0,4 СІ л/хв/м ? 3,45 ± 0,6 3,0 ± 0,7 3,68 ± 0,5 3,2 ± 1,0 3,3 ± 1,2 3,1 ± 0,7 ЧСС 83,4 ± 19 76,1 ± 11,6 86,5 ± 9,0 85 ± 15,0 82,4 ± 15,0 84 ± 19,1 ППТ (м ?) 1,88 ± 0,2 1,86 ± 0,3 1,55 ± 0,3

Умовні позначення:

КДР ЛШ - кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка; КСРлж - кінцевих систем-вої розмір лівого шлуночка; ТМЖП - товщина міжшлуночкової пе-регородкі; Тзслж - товщина задньої стінки лівого шлуночка; ММлж - маса міокарда лівого шлуночка; ІММ - індекс маси міокарда; УОлж - ударний об'єм лівого шлуночка; ФІлж - фракція вигнання; ФУ - фракція укорочення лівого шлуночка; МОС - хвилинний об'єм серця; СІ - серцевий індекс; ППТ - площа поверхні тіла.

Аналіз отриманих результатів показав, що КДРлж і КСРлж у пацієнтів трьох груп не перевищував нормативних значень, однак відзначалася тенденція до збільшення цих показників у пацієнтів з надмірною масою тіла та ожирінням (КДРлж = 50,8 + 4,1 мм; КСРлж = 32,3 +3,4 мм), у них же була тенденція до переваги ТМЖП і Тзслж.

При оцінці систолічної функції серця у трьох групах спостереження виявлена ??тенденція до збільшення середніх значень УОлж, МОС, СІ, найбільш виражена в першій і другій групах в порівнянні з віковою нормою.

При дослідженні діастолічної функції лівого шлунка відзначено за середніми даними збільшення фракції передсердного наповнення в трьох групах спостереження (рис. 3). Аналіз індивідуальних результатів дозволив більш чітко виявити порушення діастолічної функції з переважанням трансмітрального кровотоку у 11 пацієнтів серед трьох груп спостереження. Це виражалося в зменшенні максимальної швидкості раннього діастолічного наповнення (0,54 +0,1 м/с), у збільшенні максимальної швидкості кровотоку в передсердну систолу (0,85 +0,2 с/с), в уповільненні часу раннього діастолічного наповнення (262 +39,6 м/с) і ізоволюметричних розслаблення (39,7 +11,5 м/с).

Після курсу терапії енерготропнимі препаратами Кардіологія. Кардіологія. СБ СБ СБ РМЗ. Методичні вказівки. з співавт. Педіатрія. Під ред. Довідник. 5-е вид. Пер. з англ. Під ред. 4.