Деякі аспекти проведення реабілітаційної терапії у дітей з поєднаною патологією серцево-судинної та сечової систем.

Т.І. Ричкова, І.П. Остроухова, І.І. Єфремова *, Н. А. Чегодаєва *

Московський державний медико-стоматологічний університет, кафедра педіатрії (зав. кафедрою - д.м.н., професор О. В. Зайцева)

* Дитяча міська клінічна лікарня Св. Володимира, Москва Введення

В останні роки в розвитку багатьох захворювань велику увагу приділяється такому патофізіологічних чинників, як тканинна гіпоксія. Тканинна гіпоксія може розвиватися в різних органах і тканинах у результаті порушення процесів біологічного окислення, ключові етапи якого (розщеплення вуглеводів і ліпідів) відбуваються у мітохондріях [1-3]. Були вивчені захворювання, етіологічно пов'язані з мутаціями мітохондріальної ДНК, названі «мітохондріальними хворобами» [4]. Мітохондріальні порушення поліморфні і можуть мати різні варіанти і ступінь клінічної вираженості: від мінімальних змін до грубих, які загрожують життю порушень [5, 6]. Результатом тканинної гіпоксії є порушення синтезу АТФ, транспорту енергії від місця продукції до ефекторним структур клітин, порушення утилізації енергії АТФ [7, 8]. Відносна недостатність енергетичного фону може спостерігатися і у відносно здорових осіб. При цьому приховані порушення клітинної енергетики можуть швидко декомпенсована на тлі різних патологічних станів [2, 8-13].

Завдяки активному вивченню патологічних станів, пов'язаних з тканинною гіпоксією, з'явилися патогенетичні методи корекції цих станів. Ще на початку ХХ століття було відкрито вітаміноподібна речовина карнітин, виділений з тканин м'язів П.З. Крімбергом і В.С. Гулевичам в 1905 році. Карнітин - це низькомолекулярне з'єднання, похідне аміномасляної кислоти, що міститься у всіх органах, особливо у великих кількостях у тканинах з необхідністю високого енергетичного забезпечення - м'язах, міокарді, мозку, печінці, нирках [14]. Існують дві ізомерні форми карнітину: D-і L-ізомери. У тканинах ссавців присутній тільки L-ізомер. У 1959 році було встановлено значення карнітину для процесів ?-окислення жирних кислот, але метаболічна роль цього біологічно активної речовини розшифрована тільки в останні десятиліття. L-карнітин в організмі виконує кілька функцій: енергетичну - беручи участь в катаболізмі ліпідів, модуляції внутрішньоклітинного гомеостазу коферменту А з утворенням вільного коензиму А; дезінтоксикаційну - утворюючи з'єднання з проміжними продуктами окислювальних процесів, які надають мембранотоксіческое та інгібуючу активність ферментів дію, і виводячи їх з організму у вигляді ацилкарнітину.

Основними клінічними ознаками дефіциту карнітину є швидка стомлюваність і зниження працездатності; м'язова слабкість, гіпотонія і гіпотрофія, відставання фізичного розвитку; затримка психомоторного розвитку, зниження шкільної успішності, сонливість або дратівливість, порушення функції серця аж до кардіоміопатії; збільшення розмірів печінки та порушення її функції [2, 15-19].

В даний час з'явилося нове джерело L-карнітину - біологічно активна добавка до їжі« Карнітон », зареєстрована Федеральною службою з нагляду в сфері захисту прав споживачів і благополуччя людини. До складу препарату «Карнітон» амінокислота карнітин входить у формі L-карнітину тартрату, який найбільш повно засвоюється організмом. «Карнітон» (ЗАТ «АКВІОН») випускається в 2 формах - у вигляді розчину і таблеток, що дозволяє підібрати зручні форми прийому для дітей різного віку. Для дітей 7-14 років оптимально призначення «Карнітона» у формі таблеток (1/2 таблетки на день), так як це спрощує контроль прийому, підвищує зручність прийому і комплаентность препарату. Кожна пігулка «Карнітона» містить 500 мг L-карнітину у формі тартрату. Також «Карнітон» випускається у вигляді розчину у флаконі-крапельниці, в 1 мл препарату міститься 500 мг L-карнітину. Прийом «Карнітона» у формі розчину дозволений до застосування у дітей старше 1 року.

Мета дослідження

Метою даної роботи була оцінка ефективності препарату «Карнітон» на стан серцево-судинної системи у дітей з поєднаною патологією.

Нами було проведено відкрите контрольоване післяреєстраційного дослідження для оцінки клінічної ефективності, переносимості та безпеки препарату «Карнітон» у дітей з синдромом вегетативно-судинної дистонії. Робота здійснювалась з травня по листопад 2009 року під керівництвом співробітників кафедри педіатрії МДМСУ (зав. кафедрою професор О. В. Зайцева) на базі 22-го відділення дитячої клінічної лікарні Святого Володимира (гол. лікар П. П. Касьянов).

Завдання дослідження Основними завданнями дослідження були:

1. Оцінка безпеки і переносимості препарату «Карнітон» у дітей з поєднаною патологією серцево-судинної та сечової систем.

2. Оцінка ефективності препарату «Карнітон» у дітей з поєднаною патологією серцево-судинної та сечової систем.

3. Оцінка впливу препарату «Карнітон» на стан серцево-судинної системи у хворих з поєднаною патологією серцево-судинної та сечової систем.

4. Оцінка ефективності препарату « ; Карнітон »як протівоастеніческого кошти у дітей з поєднаною патологією серцево-судинної та сечової систем.

Пацієнти та методи

У дослідження були включені 40 хворих у віці 6-14 років, які перебували на лікуванні в педіатричному відділенні дитячої міської клінічної лікарні Святого Володимира (зав. відділенням І. І. Єфремова), з синдромом вегетативно-судинної дистонії (СВД). У 30 з них відзначалася супутня патологія органів сечовивідної системи (нефропатія після гемолітико-уремічний синдрому (ГУС) - 10, хронічний гломерулонефрит, гематурична форма - 2, хронічний гломерулонефрит, змішана форма - 1, дисметаболічна нефропатія - 7, хронічний пієлонефрит - 9, нейрогенна дисфункція сечового міхура - 4).

Пацієнти були розділені на дві групи по 20 чоловік, аналогічні за статтю, віком та спектру супутніх захворювань: в 1-й групі до складу терапії був включений препарат «Карнітон», у 2-й групі (група контролю) призначалася стандартна терапія СВД (нейрометаболіческіе церебропротектори, седативні, полівітамінні препарати, стабілізатори клітинних мембран ).

Всі хворі обстежувалися до лікування і через місяць після курсу лікування. Обстеження включало фізикальний огляд, стандартну ЕКГ, ЕХО-КГ в двомірному і допплерівському режимах, холтерівське моніторування (ХМ) ЕКГ з оцінкою параметрів варіабельності серцевого ритму (ВСР) та циркадного індексу (ЦІ) за рекомендацією Л.М. Макарова (2008), добове моніторування артеріального тиску (СМАД), загальноклінічні лабораторні дослідження, протеінограмма сечі, біохімічний аналіз сечі з визначенням антікрісталлообразующей функції сечі, микционная цистографию, внутрішньовенну урографію, урофлоуметрію.

Результати

При надходженні у відділення в клінічному статусі у 6 хворих групи дослідження і у 5 хворих групи порівняння спостерігався дефіцит маси тіла в межах 15-20% від що повинна. Скарги на зниження працездатності, нестійкість уваги, порушення сну, головні болі, зниження толерантності до фізичного навантаження, зниження фізичної активності відзначалися у більшості хворих обох груп.

За даними ЕКГ у групах дослідження та порівняння відзначалися синусова аритмія (у 9 та 8 хворих відповідно), міграція водія ритму, тахікардія (у 7 і 6 дітей), брадикардія (у 5 і 7 пацієнтів відповідно), неповна блокада правої ніжки пучка Гіса, синдром ранньої реполяризації, метаболічні зміни лівого шлуночка.


За даними ЕХО-КГ виявлені дисфункція хорд мітрального клапана (у 3 та 4 дітей відповідно), пролапс мітрального клапана I ступеня (у 5 і 4 пацієнтів), додаткова діагональна хорда лівого шлуночка (у 12 і 14 хворих). У більшості обстежених дітей (12 і 13 відповідно) при проведенні кардіоінтервалографії (КІГ) виявлено порушення вегетативної регуляції переважно у вигляді гіперсімпатікотоніческой реактивності на навантаження (стояння) при початковій ваго-або симпатикотонії. Таким чином, обидві групи хворих були порівнянні за станом вегетативного статусу, показниками інструментального та клінічного обстеження.

Після проведення стартового клініко-інструментального дослідження хворим 1-ї групи у складі комплексної терапії був призначений «Карнітон» у дозі 1 крапля на добу для дітей у віці від 3 до 7 років, 3 краплі на добу - для дітей 7-13 років і 17 крапель на добу - з 14 років. Нами не було зафіксовано жодного випадку алергічної реакції, непереносимості або відмови від прийому препарату «Карнітон» у групі досліджуваних хворих. На тлі метаболічної терапії у дітей з патологією сечової системи, в тому числі з нефропатією після ГУС або гломерулонефритом, не зафіксовано зменшення швидкості клубочкової фільтрації, збільшення протеїнурії або зміни сечового осаду.

Вже через 3 тижні прийому« Карнітона »було відзначено статистично значуще в порівнянні з вихідними даними підвищення працездатності, уваги, толерантності до фізичного навантаження, підвищення фізичної активності, зменшення частоти порушень сну, головних болів ( рис. 1, 2). На тлі прийому «Карнітона» у кожного третього хворого зменшилася вираженість регургітації за даними ЕХО-КГ, знижуючись до зникнення в 3 випадках (15 %).

Рис. 1. Динаміка фізичних та клінічних показників у хворих СВД після прийому препарату «Карнітон». Фізичні та клінічне показники: 1 - дефіцит маси тіла, 2 - підвищення толерантності до фізичного навантаження, 3 - підвищення фізичної активності.

Рис. 2. Динаміка клінічних показників у хворих СВД після прийому препарату «Карнітон». Клінічні показники: 1 - зниження працездатності; 2 - зниження уваги; 3 - порушення сну; 4 - головний біль.

У групі дослідження 3 хворих отримали повторний курс метаболічної терапії. При повторному призначенні препарату «Карнітон» позитивна динаміка клінічних показників відзначалася вже через 3-4 дні після початку прийому. Також відбувалося поліпшення показників ЕКГ з більш вираженою динамікою на тлі прийому препарату «Карнітон» у порівнянні з першим курсом: відновлювався синусовий ритм, зменшувалася вираженість брадікардікардіі, зменшувалася частота аритмій (10 + 2 і 14 + 3 дні відповідно).

Висновки

Таким чином, отримані результати свідчать про безпеку і добру переносимість препарату «Карнітон» хворими з поєднаною патологією серцево-судинної та сечової систем. Препарат «Карнітон» здатний коригувати ознаки патологічних змін серцево-судинної системи у вигляді вегетативної дистонії, не впливаючи негативно на перебіг важких нефрологічних захворювань. При цьому препарат «Карнітон» ефективно усуває ознаки астенії у дітей з поєднаною патологією серцево-судинної та сечової систем.

Література

1. Ленінджер А. Основи біохімії/Под ред. В.А. Енгельгардта. - М.: Світ, 1985.

2. Леонтьєва І.В. Міокардіодистрофії у дітей (етіологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування). - М., 2004. - 75 с.

3. Царегородцев А.Д., Миколаєва Е.А., Сухоруков В. С. Корекція метаболічних станів при різних патологічних станах у дітей. - М., 2006 .- 87 с.

4. Вельтищев Ю.Є., Темін П . А. Мітохондріальні хвороби. У кн.: Спадкові хвороби нервової системи/за ред. Ю.Є. Вельтіщева і П.О. Теміна. - М.: Медицина, 1998. - С. 346-471.

5. Кешишян Є.С., Казанцева Л.З., Миколаєва Е.А., Тозліян Є.В. Використання препарату Елькар (L-карнітин) в педіатрії//Terra Medica. - 2001. - № 4. - С. 42-43.

6. Ніжегородцева Т.В., Єршова С.А., Ігнатова М.С., Новиков П.В. Мітохондріальні дисфункції при спадкових і набутих захворюваннях нирок у дітей/I Всеросійський конгрес «Сучасні технології в педіатрії та дитячої хірургії». - М., 2002. - С. 471-472.

7. Миколаєва Е.А., Семячкіна С.В., Васильєв С.У. Основні способи медикаментозного лікування дітей з мітохондріальними захворюваннями: посібник з фармакотерапії в педіатрії та дитячої хірургії/під ред. А.Д. Царегородцева, В.А. Тоболін. - М.: медпрактики, 2002. - Т. 2: Клінічна генетика - С. 32-44.

8. Бєлова Н.А . Клінічні прояви, принципи диференціальної діагностики і лікування спадкових захворювань, що супроводжуються затримкою росту у дітей.: Автореф. дисс. ... Док. мед. наук. - М., 2000. - 46 с.

9. Бєлозьоров Ю.І. Недостатність карнітину у дітей//Російський вісник перинатології та педіатрії. - 1996. - № 4. - С. 42-47.

10. Баженова Л.К., Букейр А., Нароган М.В. Лікування постгипоксическим кардіопатій у новонароджених на другому етапі виходжування//Педіатрична фармакологія. - 2003. - № 3. -С. 57-59.

11. Гнусаев С.Ф., Іванов Д.А., Діанов О.А. Зміна функціонального стану серцево-судинної системи у дітей з цукровим діабетом і спосіб її корекції//Російський вісник перинатології та педіатрії. - 2002. - № 6. - С. 550-57.

12. Білоусова І.С., Сухоруков В.С. Застосування метаболічних препаратів у лікуванні дітей з гіперактивним сечовим міхуром//Питання сучасної педіатрії. - 2005. - Т. 4, № 6. - С. 22-27.

13. Гнусаев С.Ф., Шибаєв О.М., Федерякіна О.Б ., Іванов Д.А. Ефективність застосування лікарського препарату Елькар в терапії новонароджених з гіпоксичної ішемією міокарда//Вісник педіатричної фармакології та нутриціології. - 2005. - Т. 2, № 4. - С. 11-14.

14. Ключников CO, Баришев Ю.А., Ключникова М.А. Функціональні та метаболічні особливості дітей з недиференційованої сполучно-тканинної дисплазією/III Рос. конгрес «Сучасні технології в педіатрії та дитячої хірургії». - М., 2004. - С. 608-609.

15. Брін Н.Л., Дунайкін М.Л., Шейнкман О.Г . Елькар в комплексній терапії порушень нервово-психічного розвитку дітей з наслідком перинатальних уражень мозку//Питання сучасної педіатрії. - 2005. - Т. 4, № 1. - С. 32-39.

16. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Криворук І.М ., Черній Є.Ф. Вторинні ендокринні кардіоміопатії у дитячому віці//Новини медицини і фармації. - 2006. - № 14 (196). - С. 17-18.

17. Гончарова О.В. Застосування препарату Елькар у дітей з перинатальними гіпоксичними ураженнями центральної нервової системи//Російський вісник перинатології та педіатрії. - 2005. - № 3. - С. 36-41.

18. Дьомін В.Ф., Ключников CO, Ключникова М.А. Значення сполучнотканинних дисплазій в патології дитячого віку//Питання сучасної педіатрії. - 2005. - № 4 (1). - С. 50-56.

19. Діагностика та лікування мітохондріальної дисфункції при кардіоміопатіях у дітей: посібник для лікарів/І. В. Леонтьєва, Ю.М. Бєлозьоров, B.C. Сухоруков и др. - М., 2002. - 36 с. 20.

//