Клініко-фармакологічні аспекти застосування вітамінно-мінеральних комплексів в осіб старшого віку.

Професор Ших Є.В. кафедра клінічної фармакології та пропедевтики внутрішніх хвороб ММА ім. І.М. Сєченова

РЕЗЮМЕ

У статті розглядаються фактори, що впливають на вітамінно-мінеральний статус у пацієнтів старшого віку: фізіологічні особливості всмоктування, хронічні захворювання, супутня фармакотерапія. Обговорюється необхідність цілеспрямованого формування ВМК для осіб старше 50 років з метою профілактики асоційованих із віком захворювань з урахуванням вікової добової потреби у вітамінах, застосуванням сучасних форм випуску, що забезпечують максимальне засвоєння мікронутрієнтів.

Особливості всмоктування вітамінів у осіб похилого віку

Всмоктування вітамінів у шлунково-кишковому тракті є одним з ключових етапів асиміляції і в значній мірі визначає їх біодоступність. Повнота та ефективність всмоктування багато в чому залежать від стану травної функції, будь-які порушення якої або тимчасові збої в роботі приводять до зниження засвоєння мікронутрієнтів. У літніх пацієнтів вікові зміни функціонування органів і систем, які беруть участь у всмоктуванні, розподілі, метаболізмі та виведенні призводять до зменшення інтенсивності всмоктування. Так, зниження кислотності шлункового соку призводить до зниження абсорбції катіонів; уповільнення моторики травного тракту викликає подовження показника часу досягнення максимальної концентрації в плазмі крові, що в свою чергу призводить до зниження загальної кількості усвоившего речовини; зниження гастроінтестинального кровотоку викликає зменшення абсорбції мікронутрієнтів з традиційно хорошими показниками усмоктуваності з травного тракту.

У похилому і старечому віці розвитку вітамінної недостатності сприяє так само зниження функцій ферментообразования, функцій підшлункової залози, печінки. Зміни білкового обміну, які виявляються в осіб похилого та старечого віку, погіршують транспорт і фіксування в організмі вітамінів С, В1, В2, В6, а обмеження споживання жирів у людей, що дотримують дієту, несприятливо позначається на надходженні жиророзчинних вітамінів, зокрема ретинолу. Порушення освіти міцел, відсутність лужного середовища в просвіті кишечника, порушення метаболізму в ентероцитах і лімфовідтоку призводить до порушення всмоктування у літніх осіб жиророзчинних вітамінів. Так само порушує або повністю припиняє всмоктування жиророзчинних вітамінів (A, D, Е. До) недостатня секреція жовчі. Всмоктування вітаміну К порушується і при недостатності кишкової ліпази. Захворювання шлунка та кишечнику (гастрити, ентерит, знижена кислотність шлункового соку), профузні проноси ускладнюють всмоктування і водорозчинних вітамінів.

Значну роль у порушенні всмоктування мікронутрієнтів грають так само і запальні захворювання кишечника, що часто зустрічаються у людей похилого віку.

Порушення всмоктування фолатів зустрічається при захворюваннях тонкої кишки, тому що в ній на апікальній мембрані ентероцитів є фермент кон'югаза. Втрата непошкоджених ентероцитів виключає нормальний метаболізм фолатів та освіта 5-метілтетрагідрофоліевой кислоти (багато препаратів, такі як метотрексат, здатні порушити освіта тетрагідрофолієвої кислоти), що і призводить до порушення всмоктування фолатів.

Для всмоктування вітаміну В12 необхідна наявність внутрішнього фактора і інтактного стану слизової оболонки клубової кишки. Порушення освіти з'єднання внутрішній фактор-В12 в дванадцятипалої кишці (панкреатична недостатність, низький рН в просвіті кишки, зниження рівня внутрішнього чинника) або зв'язування внутрішній фактор - В12 у клубовій кишці (резекція або запалення) призводять до порушення всмоктування вітаміну В12.

У хворих після оперативних втручань на шлунково-кишкового тракту часто розвивається хронічний гастрит, атрофія шлункового епітелію, що, врешті-решт, так само веде до зниження вироблення внутрішнього фактору і, отже, до зниження абсорбції вітаміну В12.

Результати власних фармакокінетичних досліджень, проведених з прийомом рівної дози вітаміну А у складі полівітамінного і вітамінно-мінерального комплексів у волонтерів у віці до 45 років і після 45 років, показали більш низькі значення параметрів, що характеризують кількість всосавшегося вітаміну ( AUC, Cmax) у волонтерів більш старшої вікової групи (див. табл.1, рис. 1)

Таблиця 1. ПОРІВНЯННЯ Фармакокінетичні параметри ВІТАМІНУ А ПРИ ПРИЙОМІ У СКЛАДІ полівітаміни та Вітамінно-мінеральні комплекси ВОЛОНТЕРАМИ ВІКОМ ДО 45 і СТАРШЕ 45 РОКІВ

Основні фармакокінетичні параметри

Комплексний вітамінний препарат, що містить макро-і мікроелементи n = 18

Комплексний вітамінний препарат, який не містить макро-і мікроелементи n = 18

Волонтери у віці до 45 років

Волонтери у віці старше 45 років

Волонтери у віці до 45 років

Волонтери у віці старше 45 років

AUC нг х год./мл 3130,9 ± 320,2 2703,3 ± 190,4 3754,5 ± 337,2 2539,1 ± 205,3 C max нг/мл 660,21 ± 88,23 569,32 ± 55,1 732,36 ± 85,24 527,34 ± 53,31

Вплив фармакотерапії на вітамінний статус

Пацієнти старшого віку у зв'язку з наявністю цілого ряду захворювань приймають по кілька лікарських засобів, що так само негативно позначається на вітамінному статус організму. Слід підкреслити негативну роль багатьох фармакологічних препаратів у процесах обміну та утилізації вітамінів в організмі. Зокрема, антибіотики і сульфаніламідні препарати, пригнічуючи мікрофлору кишечника, порушують ендогенний синтез вітаміну К, біотину та пантотенової кислоти. Неоміцин (навіть при одноразовому застосуванні) серйозно порушує всмоктування вітаміну А. Широко використовуються транквілізатори тріоксазінового ряду пригнічують утилізацію рибофлавіну, порушуючи синтез його коферментной форми. Ацетилсаліцилова кислота пригнічує утилізацію фолату. Використовувана в хірургії закис азоту інактивує вітамін В12, що при тривалій експозиції (більше 6 годин) може призвести до порушень кровотворення і невропатія.

Сульфаніламіди, а також спиртовмісні препарати порушують нормальне всмоктування вітаміну B1. Антибіотики, ліки, що містять сірку, антацидні препарати можуть знижувати рівень тіаміну в організмі. Комплексоутворюючі з'єднання ("комплексони"), такі, як пеніциламін і купрімін, пов'язують і інактивують вітамін В6. Кортикостероїдні гормони (гідрокортизон і ін) також можуть приводити до вимивання вітаміну В6., При прийомі антігиперліпідемічеськіх коштів, антиметаболітів, сульфаніламідів, а також спиртовмісних препаратів порушується всмоктування фолієвої кислоти. При призначенні аспірину необхідно пам'ятати, що великі дози аспірину можуть привести до посиленого виділення вітаміну С через нирки і втрати його з сечею і, отже, через деякий час до дефіциту.

Ряд лікарських препаратів є антивітамінами. Антивітаміни, проникаючи в клітину, вступають з вітамінами або їх похідними в конкурентні відносини у відповідних біохімічних реакціях. Як відомо, ряд вітамінів входить у вигляді простетических груп - коферментів в зв'язок з білками-апоферментамі і утворює ферменти. Антивітаміни, мають структурну аналогію з вітамінами, вступають у конкуренцію з вітамінами за місце зв'язку їх з білками і витісняють вітаміни. Це призводить як до утворення неактивних комплексів, так і до посиленого виділення вітамінів з організму і розвитку ендогенної вітамінної недостатності.

Таким чином, багатофакторна лікарська терапія у пацієнтів похилого віку є додатковим чинником, що призводить до зниження забезпеченості організму вітамінами.

Захворювання похилого віку, асоційовані з вітамінно-мінеральним статусом та шляхи їх профілактики

Цілий ряд станів дефіциту мікронутрієнтів може бути пов'язаний з фізіологічними віковими особливостями людей похилого віку.


Відомим є факт, що найбільш поширеними видами остеопорозу є постменопаузальний (клімактеричний) і сенільний (старечий), на частку яких доводиться до 85% всіх метаболічних (пов'язаних з порушенням обміну речовин у тканинах) захворювань скелета. У міру збільшення тривалості життя ризик розвитку остеопорозу та переломів зростає. Припускають, що одна з основних причин остеопорозу - ослаблення всмоктування кальцію в кишечнику пов'язане з віком. З іншого боку відомим є факт, зниження активності ферментів системи цитохрому Р-450 3А4 ( CYP3A4) і 2С9 (CYP2C9), які беруть активну участь у синтезі з вітаміну D 3 його активного метаболіту 25 (ОН) D3

Серед літніх людей широко поширена анемія, причому її частота зростає з віком. Основною причиною анемії у літніх людей є хронічні захворювання, а також дефіцит заліза. За даними статистики в США близько 11 відсотків чоловіків і 10,2 відсотка жінок старше 65 років страждають від залізодефіцитної анемії. У середньому в промислово розвинених країнах залізодефіцитна анемія виявляється у 12% населення старше 60 років, у промислово не розвинених країнах у 45,2% населення.

Досить поширеною причиною дефіциту заліза в старечому віці так само є його втрати внаслідок кровотеч у шлунково-кишковому тракті, пов'язаних з тривалим прийомом лікарських засобів: наприклад, нестероїдних протизапальних препаратів, саліцилових препаратів, кумарину, глюкокортикоїдів. Одне з центральних місць у переліку заходів з профілактики желедодефіцітной анемії займає профілактичний прийом залізовмісних вітамінно-мінеральних комплексів.

Ідіопатична форма B12-дефіцітнойанеміі ( перніціозна анемія) розвивається в результаті недостатнього надходження в організм екзогенного ціанкобаламін (вітаміну B12), зустрічається переважно в осіб похилого віку. Патогенез дефіциту вітаміну B12 частіше пов'язаний з порушенням вироблення глікопротеїну, що з'єднується з харчовим вітаміном B12 і забезпечує його всмоктування (внутрішній фактор). Нерідко перші ознаки захворювання з'являються після перенесеного ентериту, гепатиту.

Дефіцит вітаміну В12 відзначається у 10-15% населення. Проведені нами власні дослідження показали, що дефіцит ціанкобаламін у пацієнтів старше 60 років спостерігається в 58,7%, при цьому виявлено кореляцію дефіциту вітамінів групи В з порушенням когнітивних здібностей пацієнтів у цій віковій групі.

За результатами досліджень д-ра Гейла концентрація антиоксидантів у плазмі крові багато в чому дозволяє прогнозувати збереження когнітивної функції в літньому віці. Про це свідчать дані 22-річного дослідження способу життя пацієнтів. Вживання в їжу вітаміну С і бета-каротину, що містяться в овочах і фруктах, і альфа-токоферолу (вітаміну Е) позначилося на здібності до виконання когнітивних тестів в літньому віці.

Інше епідеміологічне дослідження, що охопило 137 літніх людей, дозволило ще раз підтвердити роль дієти в запобіганні порушень когнітивної функції в старості. Високе споживання в минулому вітамінів А, С і Е пов'язувалося з кращим виконанням спеціальних нейрофізіологічних тестів.

Є також дані одного з рандомізованих досліджень, в ході якого вивчався вплив застосування добавок вітаміну Е (2000 МО/день) на лікування хвороби Альцгеймера. Перед початком лікування між контрольної і дослідної групами не було виявлено ніяких відмінностей, але курсу вітаміну Е виявилося достатньо, щоб сповільнити прогресування деменції в середньому на вісім місяців.

Причиною багатьох асоційованих із віком захворювань прийнято вважати вільні радикали. З віком швидкість утворення вільних радикалів значно зростає, що ускладнює перебіг багатьох захворювань. В окремих невеликих випробуваннях було продемонстровано позитивний вплив терапії альфа-токоферолом, альфа-токоферолом плюс пролонгованим вітаміном С, вітамінами С і Е на серцево-судинні кінцеві точки

Комітет з харчуванню Американської Кардіологічної Асоціації підтримує дотримання багатою антиоксидантами дієти, відзначаючи, що вживання великої кількості овочів, фруктів і зернових зменшує серцево-судинний ризик.

В останні роки вивчається можливість фолієвої кислоти покращувати ендотеліальну функцію периферичних судин, незалежно від свого впливу на рівень гомоцистеїну. Отримані результати показали, що у жінок старшого віку підвищене споживання фолату зменшувало ризик гіпертонії на 18%.

Крім вітамінів і мінералів у вітамінно-мінеральний комплекс для людей старшого віку необхідно включати каротиноїди. Каротиноїди грають важливу роль в профілактиці вікових захворювань органів зору. Крім бета-каротину, це лікопін і лютеїн, що виконують функцію «ультрафіолетових світлофільтрів»

Вітамінно-мінеральні комплекси для людей похилого віку (для людей старше 50 років )

Наявність захворювань розвиваються переважно в літньому віці, асоційованих з вітамінним статусом організму підказує нам в якості основного засобу профілактики використовувати прийом вітамінно-мінеральних комплексів, склад яких розроблений спеціально для осіб старше 50 років. До складу такого комплексу обов'язково повинні входити залізо, аскорбінова кислота з метою профілактики залізодефіцитних станів, тіамін і фолієва кислота-як основні енергетичні джерела життєзабезпечення клітин; антиоксидантний комплекс-вітамін Е, бета-каротин, селен, цинк, аскорбінова кислота; кальцій, вітамін Д3 , вітамін К для зміцнення опорно-рухового апарату.

Більше 300 різних ферментів організму функціонують за участю магнію. Цей мікроелемент особливо важливий для людей із захворюваннями серця і судин. Марганець необхідний для забезпечення метаболічних процесів цукрів, інсуліну і холестерину. Цинк - важливий елемент функціонування протипухлинної імунного захисту організму.

Вікові фізіологічні особливості шлунково-кишкового тракту у літніх людей виражаються в погіршенні усмоктування мікронутрієнтів, змушують брати до уваги взаємодію між компонентами вітамінно-мінеральних комплексів.

Клінічні дослідження показали, що спільний прийом кальцію і заліза веде до того, що всмоктування заліза зменшується.

Група з 12 фізично здорових жінок отримувала препарати, що містять або і кальцій, і залізо, або тільки залізо в кількості, в два рази меншому, ніж у перший препараті. Дослідження вмісту заліза в крові показало, що всмоктування його з обох препаратів було практично однаковим. Автори вважають, що цей ефект пов'язаний з відсутністю у другому препараті кальцію. Раніше також було показано, що з монопрепарат, що містить 65 мг заліза, засвоювалося 12% мінералу, в той час як з полімінерального комплексу засвоювалося тільки 3-5%. Зниження вмісту в препараті карбонату кальцію і оксиду магнію призвело до зростання всмоктування заліза до 7%.

Виявилося, роздільний за часом прийом препаратів кальцію і заліза дозволяє запобігти їх взаємний вплив. Вживання молока і сиру на сніданок (близько 340мг кальцію) не впливало на всмоктування заліза з гамбургера, з'їденого через 2-4 години після. Цей ефект спостерігався для групи з 21 людини за допомогою методу подвійних радіоізотопів. Таким чином, автори рекомендують розділяти прийом кальцію і кальційвмісних продуктів і багатої на залізо їжі (м'яса, риби, що вживаються звичайно в обід).

Відомим є факт, що в мультивітамінних комплексах 10-30%

вітаміну B12 перетворюється в неактивні метаболіти. 1991. 1994.