Раціональне відшкодування дефіциту вітамінів і мікроелементів.

В.М. Дроздов

ЦНДІ гастроентерології, Москва

За даними Інституту харчування РАМН, серед населення Росії широко розповсюджені різні відхилення в харчовому статусі, в числі яких дефіцит вітамінів і мінералів, не дивлячись на, здавалося б, загальновідоме їх значення. Будь-яка людина, яка не має до професійної медичної діяльності жодного відношення, розповість про те, як важливі і необхідні вітаміни. І при цьому при епідеміологічних дослідженнях дефіцит вітамінів групи В виявляється у 20-100% обстежених, аскорбінової кислоти - у 13-50%, каротиноїдів - 25-94% при відносно хорошою забезпеченості вітамінами А і Е. У цілому, практично не виявляється жінок, забезпечених всіма вітамінами. У переважної більшості обстежених (70-80%) спостерігається поєднаний дефіцит трьох і більше вітамінів, тобто полігіповітамінозние стану незалежно від віку, пори року, місця проживання та професійної приналежності [1, 2].

Виникає дефіцит вітамінів і мінералів приводить не тільки до фізіологічних відхилень у життєдіяльності людини, але і вносить свій внесок у клінічну картину інших соматичних захворювань, а в ряді випадків і сам служить причиною хвороби (таблиця 1).

На формування дефіциту вітамінів і мінералів впливають не тільки їх недолік з їжею, але і низка чинників, зумовлених соціальним становищем хворого, наявністю у нього соматичних захворювань і шкідливих звичок. . При розпиті хворого потрібно звертати увагу на виявлення факторів ризику, в тому числі і соціальних, які можуть вплинути на харчовий статус пацієнтів та і призвести до недостатності харчування. Найбільш частими факторами ризику дефіциту вітамінів і мінералів є:

труднощі в покупці продуктів харчування: бідність, соціальна ізоля ція, неможливість самостійно купити продукти; дієтичні звички, поганий апетит, порушення смаку, нюху; погана кулінарна обробка їжі; неадекватне пережовування їжі і дисфагія; погане перетравлення і всмоктування їжі; споживання продуктів харчування з низьким вмістом живильних речовин , особливо в умовах хронічних захворювань і прийому декількох лікарських препаратів.

Ці фактори повинні враховуватися при зборі анамнезу та огляду боляче го. До розвитку недоїдання можуть приводити велике кількість факторів ризику і захворювань: ізоляція, бідність; прийом лікарські дарських препаратів; алкоголізм, хронічні хвороби легенів, серцево-судинної системи, печінки; депресія; деменція; втрата тактильної чувстви ності; зниження смакового сприйняття, слуху, зору, нюху; дісфа гія; погане пережовування, кандидоз слизових оболонок порожнини рота; нару шення мозкового кровообігу ; хвороба Паркінсона; ревматоїдний арт рит; остеоартроз; синдром порушеного всмоктування; ахлоргидрия; синдром короткої кишки; дисбактеріоз тонкої кишки.

У таблиці 1пріведени норми споживання і клінічні приз наки дефіциту найбільш важливих вітамінів: А, В1 (тіамін), В2 (рибофлавін), ніацин, В6 (піридоксин), В12, фолієва кислота, С (аскорбінова кислота), D і Е. Найбільш часто в літньому віці відзначається клінічно значимий де фіціт вітамінів D , С, фолієвої кислоти, В12 і B6. Дефіцит вітамінів А і Е зустрічається рідко. Клінічні прояви дефіциту вітаміну можуть відзначатися у хворих і з нормальним вмістом вітаміну в крові.

Таблиця 1. Метаболічна роль вітамінів і клінічні прояви гіповітамінозу

Вітамін Добове споживання

Лабораторні діагностичні тести

Клінічні ознаки дефіциту А (ретинол) М. - 900 мкг Ж. - 900 мкг

Колориметрическое або флюрометріческое визна- ня в сироватці крові

Погіршення нічного зору, фолікулярний гіперкератоз, ксерофтальмія В1 (тіамін) М. - 1,5 мг Ж. - 1,5 мг

Визначення транскето-азной активності в еритему- роцитов

Полінейропатія, кардіоміопатія (хвороба бері-бері ), енцефалопатія (синдром Верніке-Корсакова) Ніацин (нікотинова кислота) М. - 20 мг Ж. - 20 мг

Визначення екскреції А'-метилнікотинаміду з сечею

Пелагра, хронічний дерма-тит, делірій, деменція, невро- патия

В2 (рібоф-лавин) М. - 1,8 мг Ж. -1, 8 мг

Визначення активності глутатіонредуктази в еритроцитах

ангулярний стоматит, глосит, хейлез, назолабіальная себо- ; рея

В6 (пири-доксін) М. - 2,0 мг Ж. - 2,0 мг Визначення піридоксаль-5-фосфату в плазмі крові

Периферична полінейропатія

В12 (ціано-кобаламін) М. - 3,0 мкг Ж. - 3,0 мкг Визначення вітаміну В12 у сироватці крові Макроцитарная анемія, фунікулярний мієлоз Фолієва кислота М. - 400 мкг Ж. - 400 мкг

Визначення фолієвої кислоти в еритроцитах

Макроцитарная анемія С (аскорбінова нова кисло-та) М. - 90 мг Ж. - 90 мг

Визначення аскорбінової кислоти в плазмі або лейкоцитах

Гінгівіти, петехії, підвищено-ва кровоточивість, гематоми, крововиливи в кон'юнктиву D (холекаль-ціферол) М . - 10 мкг Ж. - 10 мкг

Визначення рівня 25-ОН D3

Остеопороз, спонтанні пере-ломи, проксимальна міопатія

Таблиця 2. Захворювання, що розвиваються внаслідок гіповітамінозів

· енцефалопатія - синдром Верніке-Корсакова - (дефіцит віта міна · ксерофтальмія (дефіцит вітаміну А); · стоматит, хейліт; · глосит (дефіцит вітаміну В6); · гінгівіт (дефіцит вітаміну С); · ; анемія (дефіцит заліза, фолієвої кислоти, вітаміну В12); · пелагра (дефіцит нікотинової кислоти); · деформація нігтів - койлоніхії (дефіцит заліза); · проксимальна міопатія, остеопороз, переломи (дефіцит вітамі-ну D); · геморагічний синдром, гематоми (дефіцит вітамінів К, С ); · полінейропатія (дефіцит вітаміну В12);

Не менш важливе значення мають і мінеральні речовини необхідні для підтримки нормального гомеостазу людини.

Кальцій. 99% кальцію міститься в кістках, що залишився 1% припадає на тканини і сироватку крові. Одним з найважливіших харчових джерел кальцію є молоко і молочні продукти, тому зменшення з віком піт ребленія молока є несприятливою тенденцією. З віком також відбувається зменшення всмоктування кальцію, частково це пов'язано зі сніже ням рівня вітаміну D , який контролює всмоктування кальцію. щоденно ве споживання кальцію в осіб старше 50 років повинна бути 17,5 ммоль/л (700 мг), беручи до уваги, що всмоктується зазвичай 30%, у пацієнтів старше 60 років споживання кальцію повинно бути збільшена до 1,0 г щоденно, а при розвитку вираженого дефіциту повинне бути збільшене до 1,5 м. У нас тоящее час немає лабораторних тестів, що дозволяють оцінити запаси кальцію. У ровень загального кальцію крові і іонізований кальцій змінюються під впливом різних факторів: рН крові, рівня альбуміну, і не відображають дефіцит кальцію. Запаси кальцію можуть бути посередньо оцінені при абсорбціометрії за показником мінеральної щільності кістки.

Адекватне споживання кальцію в літньому віці для збереження ми льний щільності кісткової тканини і профілактиці остеопорозу так само важливо, як і в дитячому і молодому віці, коли формується пік кісткової маси.

Магній. Дієтичний дефіцит магнію рідкісний, його споживання повинно становити 400 мг на добу. Основними причинами дефіциту магнію є синдром порушеного всмоктування і підвищення його виведення при лікуванні сечогінними засобами. Дефіцит магнію відзначається при алкоголізмі, хро нічної серцевої недостатності і призводить до м'язової слабкості, арит міям, м'язових спазмів, судом. Рівень магнію в сироватці крові має низьку чутливість і специфічність для визначення харчового дефіциту магнію, але має велике значення в клінічній практиці.


Висо кий ризик розвитку дефіциту магнію в літньому віці обумовлений сочета ням бідної магнієм дієти, наявністю захворювань і медикаментозної тера ПІІ, що призводять до його зниження.

Залізо. Залізо в продуктах харчування ділиться на гемовое і негемове. Ге мовое залізо краще всмоктується, негемове залізо всмоктується в присутності вітаміну С. Основними харчовими джерелами заліза служать м'ясо і рости тільні злаки. Ахлоргідрією, гастректомія, харчові волокна, хелатні з'єд нання, таніни, що містяться в чаї, зменшують всмоктування заліза. З віком погіршується всмоктування і використання заліза в організмі. В основному це пов'язано зі зменшенням рівня еритропоетину, трансферину та феритину. Щоденне споживання заліза має становити 10 мг для чоловіків і 18 мг для жінок. У пожі лих людей з наявністю хронічних захворювань і знаходяться в будинках-інтернатах зазвичай відзначається більш низький вміст заліза, навіть при нормальному надходженні заліза з їжею.

Поряд з гіпохромною анемією дефіцит заліза може проявлятися ми шечной слабкістю, втомою, зниженими клітинним імунітетом, зниження ням синтезу катехоламінів. Спочатку дефіцит заліза виявляється тільки зниженням рівня феритину, при нормальному рівні гемоглобіну і наси домлення трансферину залізом, в подальшому відбувається зниження насичення трансферину залізом і при вираженому його дефіциті розвивається залізодефіцитна анемія. Частою причиною дефіциту заліза в літньому віці є не його недолік в продуктах харчування, а втрата внаслідок кровотеч.

Цинк. Цинк є обов'язковим мікроелементом ферментативних реакцій , що забезпечують синтез мембран клітин, ДНК і РНК. Дефіцит цинку у дорослих призводить до гіпестезії, порушень смаку, нейропсіхічес ким порушень, дерматити, зниження клітинного імунітету. Дефіцит цинку також розвивається при алкогольному ураженні печінки і запальний них захворюваннях кишечника. Щоденне споживання цинку в літньому віці має складати 145 ммоль для чоловіків і 110 ммоль для жінок. У клінічній практиці дефіцит цинку діагностується рідко, ймовірно через того, що біохімічний визначення цинку в сироватці крові відрізняючи ється низькою чутливістю і специфічністю, крім того, лікарі часто не пов'язують розвиваються клінічні симптоми з дефіцитом цинку.

У даний час для корекції виникає фізіологічного дефіциту вітамінів і мінералів існує безліч препаратів. Більшість з них представляє комплекс різних мікронутрієнтів. Раціональний вибір препарату грунтується на кількох принципах:

· Препарат повинен містити необхідні вітаміни і мінерали

· Зміст мікронутріетов мусить відповідати рекомендованим добовим дозам

· Компоненти препарату не повинні негативно взаємодії один на одного

Більшість препаратів відповідають першим двом вимогам, але дуже важко поєднати різні вітаміни і мінерали в одній таблетці уникнувши взаємодії компонентів між собою. взаємодіяти між собою вони можуть на різних етапах, починаючи від виробництва препаратів, але провідне значення має взаємодія при їх прийомі. Відомі чотири типи взаємодії (3)

· Хімічне - яке може відбуватися на стадії виробництва харчових добавок до того, як вони потрапляють до споживача .

· Біохімічне - для якого характерні конкуренція мікроелементів за загальний сайт зв'язування при засвоєнні і/або транспорті, полегшення антиоксидантних циклів або якась іще послідовність біохімічних процесів , що сприяє підвищенню їх ефективності.

· Фізіологічне - яке може підсилювати або знижувати ефективність використання нутрієнтів .

· Клінічне - при якому є ознаки поліпшення стану здоров'я або у прихованій формі існує дефіцит поживних речовин .

У таблиці 2 представлені основні сприятливі і несприятливі ефекти таких взаємодій.

Одним із способів подолання можливих небажаних взаємодій є розділений прийом вітамінів і мінералів, які при одночасному прийомі можуть несприятливо вплинути на процеси всмоктування один одного. Така можливість з'являється, якщо всі необхідні мікронутрієнти розподілені по двох і більше пігулок, що знаходяться в одній обкладці. Це дає можливість прийняти в різний час протягом дня весь необхідний комплекс вітамінів і мінералів, не викликаючи несприятливого впливу на всмоктування одного мікронутрієнтів на інший.

Принцип раціонального застосування вітамінно-мінеральних комплексів можна добре проілюструвати на прикладі конкуренції двох важливих мікроелементів, заліза і кальцію.

Всмоктування заліза з продуктів харчування визначається активністю інгібіторів і промоторів всмоктування. У шлунково-кишковому тракті, різні харчові компоненти надають стимулюючу або інгібуючий вплив на всмоктування заліза. Так сильним стимулятором всмоктування заліза є аскорбінова кислота. прискорюють всмоктування заліза продукти харчування отримані шляхом природної ферментації (наприклад, квашена капуста). Кислота, присутня в таких продуктах, утворюючи комплекси з залізом, перешкоджає освіта фітатов заліза, які погано всмоктуються. Також зменшує утворення фітатов заліза термічна обробка рослинних продуктів, їх подрібнення.

Крім фітатов багатих мінералами і фосфатами, інгібіторами заліза є солі кальцію, що містяться в харчових продуктах. фітати містяться в злакових, овочах, насінні, горіхах. Кальцій міститься в молочних продуктах. Так само інгібують всмоктування кальцію фенольні сполуки, які присутні в рослинних продукту, в чаї, кава, какао. Фенольна з'єднання - танін, що міститься в чаї, знижує всмоктування заліза на 62% у порівнянні з водою.

Одним із способів корекції фізіологічного дефіциту заліза є вітамінно-мінеральні комплекси. Найчастіше до складу цих препаратів включають кальцій, магній, фосфор, залізо, йод, селен, цинк, мідь, марганець. Взаємовідносини при всмоктування між цими елементами складаються по-різному, деякі з них вступають при всмоктуванні в антагоністичні взаємини . На всмоктування заліза істотний вплив роблять кальцій і цинк. При сумісному прийомі кальцію і заліза засвоєння заліза зменшується на 50%. Цей ефект також відзначається і при застосуванні з препаратами заліза продуктів багатих кальцієм. Погіршується всмоктування заліза, і входить до складу вітамінно-мінеральних препаратів , і що міститься в продуктах харчування. Додавання кальцію знижує всмоктування гемового заліза на 20%, загальна засвоєння заліза з продуктів харчування знижується ще більше, на 25%. При прийомі монопрепарат містить 65 мг заліза засвоюється близько 12% мінералу, при застосуванні комплексного препарату містить залізо та інші макро-і мікроелементи засвоюється тільки 3-5% заліза.

Запобігти взаємний вплив кальцію і заліза дозволяє роздільний прийом продуктів харчування та препаратів їх містять. Виключити таку взаємодію можливо, витримуючи інтервал між прийомами мінералів більш 4 годин. Необхідно розвести на цей період прийом молочних продуктів, зелені містять кальцій з прийомом м'яса та печінки, що містять залізо. Вживання молока і сиру на сніданок не впливає на всмоктування заліза з м'ясних продуктів прийнятих через 4 години. Багато авторів рекомендують розділяти прийом кальцій містять і залізовмісних продуктів. Ця позиція повною мірою відноситься і до прийому вітамінно-мінеральних комплексів. Не раціональним вважається прийом препаратів, що містять в одній таблетці і кальцій, і залізо, і цинк та інші вітаміни і елементи. Необхідність роздільного застосування вітамінів і