Ефективність енерготропной терапії при вегетативній дистонії з кардіальним змінами у дітей та підлітків.

Н.А. Коровіна, Т.М. Творогова, І.М. Захарова, А.А. Тарасова, К.М. Хрунова

Російська медична академія післядипломної освіти, Москва

Проведено вивчення ефективності енерготропних препаратів L -карнітину (Карнітон), коензиму Q 10 (Кудесан) та їх комбінації у 72 дітей і підлітків з вегетативною дистонією, що мають неспецифічні незапальні кардіальні зміни. При обстеженні виявлено різні причинні фактори кардіальних змін. Останні виражалися електрокардіографічними порушеннями (за даними стандартної ЕКГ та холтерівського моніторування), зміною морфометричних та гемодинамічних показників (за результатами ЕХО КГ), а також низькою толерантністю до фізичного навантаження. Після курсу лікування енерготропнимі препаратами отримана позитивна динаміка досліджуваних параметрів, найбільш виражена на фоні комбінованої терапії. При низькій толерантності до фізичного навантаження комбінована терапія виявилася також краще. Результати роботи дозволяють проводити адекватну терапію кардіальних змін при вегетативній дистонії у дітей та підлітків.

В даний час в структурі серцево-судинних захворювань у дітей та підлітків значно зросла кількість неспецифічних, незапальних змін міокарда [1, 2, 3]. Досягнення сучасних наукових досліджень свідчать про те, що в генезі неспецифічної кардіальної патології поряд зі структурними змінами в ЦНС, нейроендокринної та вегетативної дисрегуляцією істотну, іноді першорядну роль відіграють порушення клітинного енергообміну міокарда [3-8].

Встановлено, що навіть мінімальні порушення функції міокарда обумовлені зміною субклітинних структур клітини - енергообразующіх органел-мітохондрій [1, 8, 9]. До найбільш значимих причинним факторів зміни енергетики в міокарді відносяться хронічні вогнища інфекції, висока частота захворюваності на вірусні і мікробними інфекціями, фізичне перенапруження, інтра-та перинатальна гіпоксія з порушенням координаторні-інтегральної функції гіпоталамічних структур і розвитком вегетативної дисрегуляции.

Вегетативний дисбаланс з підвищенням тонусу симпатоадреналової системи супроводжується підвищеними енергетичними потребами

міокарда з неекономним використанням кисню, що призводить до дефіциту макроергічних сполук (АТФ, креатинфосфату) і розвитку гіпоксії. При цьому виникають: внутрішньоклітинний ацидоз, зміни електролітного балансу, накопичення неокислених жирних кислот, посилення процесів перекисного окислення ліпідів порушують енергообразующую функцію мітохондрій і, відповідно, посилюють енергетичний ський дефіцит в організмі, особливо в такому енергоспоживаючих органі, як серце. Більш того, надлишок катехоламінів сам безпосередньо порушує іонний клітинний баланс, що сприяє порушенню процесу ре-поляризації, ослаблення інотропного і змінам хронотропного ефектів міокарда. Аналогічну дію має і гіперпродукція ацетилхоліну при посиленні парасимпатичних впливів [1, 6, 9, 10].

Відомо, що біохімічні процеси тканинного дихання в міокарді різноманітні і найважливішими з них є транспорт жирних кислот і їх окислення в мітохондріях з утворенням АТФ, а також перенесення електронів у дихальному ланцюзі мітохондрій, необхідний для активації кисню [11]. При цьому значна роль відводиться окремим незамінних компонентів клітин - L-карнітину і коензиму Q10 (убіхінону).

L -карнітин виконує функцію основного трансмембранного переносника жирних кислот у мітохондрії, де здійснюється їх окислення до ацетілкоензіма А з наступним синтезом АТФ [11].

Коензим Q10 , будучи коферментом і обов'язковим компонентом дихального ланцюга, здійснює активне перенесення електронів у Поліферментні системі мітохондрій, а також бере участь у забезпеченні взаємозв'язку між електронним транспортом і процесом окислення жирних кислот. Не менш важливою є його антиоксидантна функція. Принциповою відмінністю коензиму Q10 від інших антиоксидантів є його здатність до відновлення своєї антиоксидантної активності після окислення [11].

В даний час відзначена доцільність застосування L -карнітину в якості коректора обмінних порушень; коензиму Q10 , як найбільш ефективного антиоксиданту, при соматичних і психоневрологічних захворюваннях [11, 12, 13 ]. Доведено ефективність застосування монотерапії енерготропнимі препаратами ( L-карнітином, коензимом Q10 та ін) при кардіальної патології [14, 15, 16].

У той же час далеко не завжди вдається виявити конкретні порушення в мітохондріях і точно підібрати лікарський препарат. У зв'язку з цим в медичній практиці застосовуються різні комплекси енерготропних препаратів, що впливають одночасно на різні ланки енергообміну в клітці [1, 12]. Однак відомостей про ефективність і можливість застосування комбінованої терапії енерготропной в педіатричній практиці недостатньо. Є лише дані про позитивні результати лікування комплексом енерготропних лікарських засобів первинної генетично детермінованої мітохондріальної патології у дітей [1, 8, 12, 17]. Комбінована терапія енерготропамі виявилася ефективною у дітей з епілепсією [13].

У цій роботі проведена оцінка ефективності комбінованої енерготропной терапії, що включала коензим Q10 (Кудесан) і L -карнітин (Карнітон) при незапальних, неспецифічних кардіальних зміни у дітей та підлітків з вегетативною дистонією (ВД).

Матеріали і методи дослідження

У дослідження було включено 72 особи з ВД, з них 49 дітей у віці від 8 до 13 років і 23 підлітка у віці від 14 до 16 років. ВД протікала по сімпатікотоніческая варіанту у 25, по ваготонічному - у 20, за змішаним - у 27 пацієнтів. Критеріями відбору дітей і підлітків були зберігається в процесі обстеження порушення процесу реполяризації в міокарді або його поєднання з іншими електрокардіографічними змінами за даними стандартної ЕКГ.

Характер і кількісна характеристика кардіальних змін наведені у таблиці 1.

Обстеження включало:

фізикальний огляд; аналіз генеалогічного анамнезу, клініко-анамнестичних даних; загальноклінічні та біохімічні дослідження, оцінку стану вегетативної системи (тонус, реактивність, вегетативне забезпечення ); стандартну ЕКГ лежачи, стоячи і після фізичного навантаження (10-15 присідань в залежності від віку); добове моніторування АТ; Холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ); ультразвукове дослідження (ЕхоКГ) за стандартною методикою з застосуванням секторних датчиків з частотами сканування від 3,5 до 5 МГц з визначенням морфометричних показників, параметрів систолічної та діастолічної функцій лівого шлуночка. Аналіз результатів здійснювався відповідно з нормативними показниками, що застосовуються в педіатрії [19-21].

Таблиця 1

Кардіальні зміни у обстежуваних дітей та підлітків з ВД за даними стандартної електрокардіографії (у%)

ЕКГ-зміни %

1. Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ( ST - T ):

- зниження, сплощення, інверсія зубця Т

зміщення інтервалу ST нижче ізолінії (більше 1,5 - 2 мм)

2. Порушення автоматизму:

- ; синусова тахікардія

- ; синусова брадикардія

- синусова аритмія

- ніжнепредсердний ритм

- міграція водія ритму

3. Порушення збудливості:

- суправентрикулярна екстрасистолія

- шлуночкова екстрасистолія

- ; суправентрикулярна пароксизмальна тахікардія

4. Порушення провідності:

- ; АВ - блокада I ступеня

- синоатріальна блокада II ступеня

5.


Збільшення електричної системи шлуночків ( QT ):

6. Синдром передчасного збудження шлуночків

100 90 10 87,4 29 22 21 Березня 12,4 12,4 7 4 1,4 8 3 5,5 5,5 5,5

Дослідження проводилося за програмою, яка включала скринінгову фазу (3-8 тижнів), період лікування, Катамнестичне спостереження (1-2 місяці).

Для оцінки ефективності проведеної терапії, обстежувані діти і підлітки були рандомізовані на три рівні групи, порівнянні за віком, статтю, характером кардіальних змін та варіанту ВД.

I -я група отримувала комбіновану терапію Карнітоном і Кудесаном [ЗАТ «Аквіон», Росія]; II-а група - Кудесан; III- я група - Карнітон.

Лікувальні дози препаратів становили:

- для Кудесана - дітям до 10 років - 30 мг/добу (11 кап. х 2 рази); старше 10 років - 45 мг/добу (11 кап. х 3 рази) ;

- для Карнітона - 25 мг/кг/добу незалежно від віку (в 1 табл. 500 мг).

Тривалість курсу лікування - 4 тижні.

У період лікування інші кардіотрофіческіе препарати не призначалися. З метою корекції вегетативної дисрегуляции застосовувалися різні варіанти немедикаментозного лікування (ЛФК, масаж, груповий або індивідуальний аутотренінг, водні процедури і т. д.) в поєднанні з вітамінотерапія.

Дослідження проводилося на клінічній базі кафедри педіатрії РМАПО в Тушинському дитячої міської лікарні м. Москви.

Статистичний аналіз результатів здійснювали стандартними методами. Для нечисленних груп, в яких кількість хворих було менше 10, використаний метод статистичного аналізу Стентона Гланс [22]. Ступінь достовірності кількісних показників оцінювали за t -критерієм Стьюдента. Статистично значущими вважали відмінності при величині р <0,05.

Результати та їх обговорення

У процесі обстеження виявлено, що ВД розвивалося при наявності обтяженого акушерського анамнезу (у 63% матерів) та наслідків анті-і інтранатальної патології центральної нервової системи (у 45% обстежуваних); в генеалогічному анамнезі відзначалися серцево-судинні захворювання - у 72%, ендокринна патологія (сімейна низькорослість, захворювання щитовидної залози, цукровий діабет) - у 5% обстежуваних. Хронічні вогнища інфекції в носоглотці (хронічний тонзиліт, гіпертрофія носоглоткової мигдалини, синусит з частими загостреннями) мали місце більш ніж у половини хворих (57%). Інтенсивне фізичне навантаження спостерігалася у 13 дітей і підлітків (18%), гіподинамія - у 22 (30%). Надлишкову масу тіла або ожиріння мали 14 осіб (19,3 %).

У підлітків на тлі ВД по сімпатікотоніческая і змішаного варіантів виявлена артеріальна гіпертензія (АГ) I ступеня (у 15 чол.) та лабільна АГ (у 8 чол .).

Характер скарг в основному носив неспецифічний характер, при цьому найбільш часто відзначалися стомлюваність, дратівливість, тре-вожность, зниження розумової працездатності, головний біль, труднощі засипання. Лише у 9 осіб (12,5%) спостерігалися короткочасні кардіалгії, серцебиття, відчуття посилених скорочень серця, що з'являються в момент фізичного навантаження і при хвилюванні, рідше в спокої.

Аналіз клініко-анамнестичних даних та результатів додаткових методів дослідження дозволили виключити органічну патологію серця і симптоматичну АГ. Відзначено, що кардіальні зміни у групах спостереження мали вторинний характер і зумовлені нейровегетативної дисрегуляцією або її поєднанням з хронічними вогнищами інфекції в носоглотці (інтоксикацією), порушенням жирового обміну, фізичним перенапруженням у більшості обстежуваних пацієнтів.

Ефективність енерготропной терапії знайшла відображення в поклади-котельної динаміці ЕКГ в 3-х групах спостереження. Аналіз кінцевої частини шлуночкового комплексу ( ST-T порушень), за даними стандартної ЕКГ, показав, що позитивний ефект у вигляді нормалізації процесу реполяризації спостерігався в першій групі у 58% (терапія Карнітоном і Кудесаном), у другій групі - у 37,5% (терапія Кудесаном), в третій групі - у 33,3% (терапія Карнітоном) обстежуваних.

Очевидне поліпшення процесу реполяризації зазначено в I -й групі ( Карнітон і Кудесан) - у 25%, у II-й групі (Кудесан) - у 37,5%, в III -й групі (Карнітон) - у 29% обстежуваних. Незначне поліпшення (відсутність ефекту) визначалося в I-й групі - у 16,6%, в II-й групі - у 20,8%, в III-й групі - у 33% обстежуваних.

Виходячи з отриманих даних, випливає, що найбільш значуща позитивна динаміка у вигляді нормалізації ST-T порушень спостерігалася в I -й групі хворих (терапія Карнітоном і Кудесаном), в той час як у II -й (Кудесан) і III -й (Карнітон) групах переважав позитивний ефект у вигляді поліпшення показників ЕКГ. Посилення ST-T порушень не виявлено ні в одного пацієнта. Динаміка детальних змін ST-T порушень після курсу моно-та комбінованої терапії енерготропной наведена в таблиці 2.

Таблиця 2

Динаміка ST - T порушень, за даними стандартної ЕКГ, після курсу лікування енерготропнимі препаратами у трьох груп дітей з ВД (у%)

ST - T порушення

До лікування Після лікування Нормалізація Поліпшення

незначну-валий поліпшення

Перша група Карнітон + Кудесан (24 дитини)

Зниження зубця Т 75 45,8 12,6 16,6 Інверсія зубця Т 8,3 - 8,3 0 Зміщення інтервалу ST 16,7 12,6 4,1 0

Друга група Кудесан (24 дитини)

Зниження зубця Т 73,6 30 26,3 17,3 Інверсія зубця Т 13,2 4,4 4,4 4,4 Зміщення інтервалу ST 13,2 4,4 8,8 0

Третя група Карнітон (24 дитини)

Зниження зубця Т 86,8 30,4 21,7 34,7 Інверсія зубця Т 8,8 4,4 4,4 0 Зміщення інтервалу ST 4,4 0 4,4 0

Крім позитивної динаміки змін кінцевої частини шлуночкового комплексу, загалом знизилася частота реєстрації синоатріальної блокади (СА) II ступеня у 50% хворих, нівелювалися епізоди міграції водія ритму у 44% хворих. Це призвело до зниження відсотка виявлення брадикардії з 22% до 9,5%. Частота серцевих скорочень при синусової тахікардії достовірно не змінювалася.

Холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) дозволило виявити у пацієнтів більший відсоток змін, ніж на стандартній ЕКГ, зокрема, міграція водія ритму на тлі синусової брадикардії склала 21%; СА-блокада II ступеня із супутньою вставочний одиночної суправентрикулярної екстрасистолією - 18%. Непостійна АВ-блокада I ступеня виявлена ??у 4% обстежуваних. Динаміка окремих показників ХМ ЕКГ в залежності від ефективності енерготропной терапії наведена в таблиці 3.

Таблиця 3

Окремі показники ХМ ЕКГ на тлі енерготропной терапії у дітей та підлітків з ВД

Показники

Перша група (Карнітон + Кудесан)

Друга група (Кудесан) Третя група (Карнітон) до лікування після лікування до лікування після лікування до лікування після лікування Максимальна

тривалість паузи (мс)

1420 +69 ?? 1232 +43 * 1470 +57 тисячу двісті п'ятьдесят-один +91 * тисячу чотиреста шістьдесят-дві +98 тисячі триста тридцять два +74 Циркадний індекс N = 1,24-1,41 Початково знижений, n = 16 1,16 +0,17 1,21 +0,05 1,19 +0,1 1,21 +0,03 1,18 +0,06 1 , 19 +0,06 Початково підвищений, n = 21 1,60 +0,4 1,42 +0,3 * 1,38 +0,17 1,21 +0,03 1,59 +0,09 1,53 +0,07

Міграція водія ритму

25 8,3 16,6 8,3 20,8 12,5

СА-блокада II c т . (%)

17 0 20,8 8,3