Можливості застосування L-карнітину в педіатрії ..

Ердес С.І., Мацукатова Б.О.

(ГОУ ВПО Московська медична академія ім. . М. Сєченова)

L-карнітин ( лат. levocarnitinum, англ. levocarnitine , левокарнітін, вітамін BT) - природна речовина, споріднене вітамінів групи В. Карнітин був виділений з екстракту м'язової тканини В.С. Гулевич і Р.З. Крімбергом в 1905 році, а в 1960 р., був синтезований Дж. Бремера [1].

L- Карнітин утворюється в печінці та нирках з метіоніну та лізину. Основна метаболічна функція L- карнітину - це транспорт довголанцюгових жирних кислот через мітохондріальну мембрану. У мітохондріях вони піддаються ?-окислення і подальшому метаболізму з утворенням АТФ. Рівень синтезу АТФ залежить від надходження жирних кислот всередину мітохондрій. Ключовим учасником цього процесу є L-карнітин. Жирні кислоти не здатні самостійно проникати всередину мітохондрій, і L-карнітин виступає в ролі човника, що переносить їх через мембрани. Від вмісту L-карнітину в клітинах залежить ефективність енергетичного обміну за участю жирів. Енергетичне дію L- карнітину сприятливо позначається на стані печінки, в результаті чого печінка посилює свою дезінтоксикаційну і білково-синтетичну функцію, збільшується вміст в печінці глікогену. Печінка починає більш активно розщеплювати молочну та пировиноградную кислоти, які є «токсинами втоми». Таким чином, L- карнітин, за рахунок зниження рівня молочної і піровиноградної кислот, сприяє підвищенню витривалості , а також збільшує рухову активність і підвищує переносимість фізичних навантажень. За рахунок зниження накопичення жиру в тканинах L -карнітин також може перешкоджати розвитку і прогресування атеросклерозу [2].

У нормі в організм людини L -карнітин надходить з м'яса, риби, птиці, молока, сиру, сиру. L -карнітин міститься в усіх органах, особливо у великих кількостях в тканинах, що вимагають високого енергетичного забезпечення - м'язах, міокарді, мозку, печінці, нирках. Потреба в L -карнітин індивідуальна (зазвичай 200-500 мг на добу для дорослої людини), а при розумових, фізичних та емоційних навантаженнях, захворюваннях і функціонально особливих станах (стрес, вагітність, годування грудьми, заняття спортом і т.п.) підвищується в 4-20 разів [3]. Ендогенний синтез у дорослої людини забезпечує лише близько 10-25% потреби організму в L -карнітину і вимагає участі вітамінів С, В3, В6, фолієвої кислоти, заліза, ряду амінокислот і ферментів [3, 4, 5]. При дефіциті хоча б одного з компонентів може розвинутися недостатність L -карнітину з її різноманітними системними проявами [3, 5].

Основні ознаки дефіциту L -карнітину - швидка стомлюваність, знижена працездатність, м'язова слабкість, гіпотонія і гіпотрофія, відставання фізичного і психомоторного розвитку, зниження шкільної успішності, сонливість або дратівливість, порушення функції серця і печінки, часті інфекційні захворювання - є наслідком розвиваються порушень енергетичного обміну і метаболізму ліпідів і пов'язаних з ними розладів інших видів обміну речовин [4].

Недостатність L -карнітину може бути викликана різними причинами. Первинний дефіцит пов'язаний з генетично детермінованим аутосомно-рецесивним дефектом L -карнітину, що проявляється різкою м'язовою слабкістю і гіпотонією, важкої кардіоміопатією, жировою дистрофією печінки та нирок. Вторинний дефіцит L- карнітину зустрічається набагато частіше. Він може бути обумовлений:

? недостатнім надходженням L -карнітину з їжею - при порушеннях вигодовування , дієтотерапії, парентеральному харчуванні та ін;

? обмеженою здатністю до біосинтезу L -карнітину & ??mdash ; у дітей раннього віку, особливо недоношених, з малою масою тіла, які страждають гіпотрофією;

? порушенням всмоктування L -карнітину в шлунково -кишковому тракті, його втратою через нирковий канальці - при рахіті, целіакії, муковісцидозі, хворобах нирок;

? активним виведенням з сечею кон'югатів L -карнітину з токсичними органічними кислотами - при спадкових органічних ацидемії, хворобах транспорту та окислення жирних кислот, енцефалогепатопатіі Рейє (після прийому саліцилатів), у хворих з епілептичними синдромами на тлі лікування препаратами вальпроєвої кислоти;

? високою потребою в L -карнітин, внаслідок великої значущості в окисленні жирних кислот для забезпечення необхідного рівня синтезу АТФ - при кардіоміопатії , фіброеластозі та інших захворюваннях серця;

? розладами тканинного дихання та окисного фосфорилювання - при мітохондріальних хворобах (синдромах Кернса-сейров, MELAS, прогресуючої офтальмоплегии та ін.)

Порушення клітинного енергообміну, в тому числі за рахунок недостатності L -карнітину, ведуть до широкого спектру клінічних проявів. Ці прояви залежать від ступеня залученості в патологічний процес різних тканин і органів - від помірного підвищення стомлюваності до важких енцефалопатій і полиневропатий при ураженні нервової системи, від помірних порушень ритму до дилатаційною кардіоміопатій в кардіології, від слабовираженной м'язової слабкості до грубих Міопатичний змін до міології. Те ж саме може проявлятися і в інших системах організму і, відповідно, представляти інтерес для медичних фахівців самих різних областей - неонатологів, педіатрів, нефрологів, урологів, отоларингологів, пульмонологів, кардіологів, спортивних лікарів, андрологів та ін Лікування метаболічних розладів - одна зі складних проблем сучасної медицини. 100 років активного дослідження метаболічної ролі L -карнітину «патогенетично» виправдовує його застосування при різних патологічних станах, як у дорослих, так і у дітей, в тому числі у новонароджених [4].

Вже понад 25 років L-карнітин застосовується у спортивній медицині, зокрема в професійному і аматорському спорті, що вимагає тривалих і інтенсивних фізичних тренувань з максимальним навантаженням, оскільки він підвищує енергопостачання організму, стимулює утилізацію жиру, зберігає і зміцнює м'язову тканину. У спортивній практиці L -карнітин зарекомендував себе як добре не допінгове анаболічний засіб, що приводить до збільшення сили і м'язової маси, збільшення засвоюваності білка, вітамінів і вуглеводів, підвищення витривалості. Завдяки L -карнітину економиться запас глікогену, підвищується витривалість під час тренувань і змагань, значно поліпшується забезпечення кліток киснем. Чим більша кількість L- каpнітіна знаходиться в організмі, тим більша кількість розгалужених амінокислот (лейцин, ізолейцин, валін) зберігається у м'язах. Застосування L -карнітину дозволяє також проводити більш тривалі тренування, як у спорті вищих досягнень, так і у фітнесі без помітного почуття втоми. Вже в 1980-і роки, видатні атлети практично у всіх видах спорту з великим успіхом використовували L-карнітин. Хоча L-карнітин підвищує спортивну працездатність, він не входить до списку заборонених речовин.

Крім спортивної практики, світова наука у своєму розпорядженні великий фактичним матеріалом про можливе застосування L-карнітину при різних психоневрологічних і соматичних захворюваннях, гострих і хронічних станах, проведенні хірургічних втручань. Накопичено досвід застосування L-карнітину для лікування серцево-судинних, церебральних, андрологічних захворювань, синдрому недостатнього харчування, цукрового діабету, міопатій, гиперлипидемий і гіпертригліцеридемія, тиреопатій, колагенозів та ін [7, 8].

В огляді Горохівської та співавт. показано роль карнітіновой недостатності у розвитку синдрому хронічної втоми (СХВ). Основні прояви цієї поширеної патології представлені невмотивованої вираженою слабкістю, труднощами концентрації уваги, запамороченням, сонливістю; велику роль грають дефіцит макро-і мікронутрієнтів, харчова алергія, надмірні психічні та фізичні навантаження, вірусна інфекція. З точки зору фізіології, втома наступає, коли в тканинах вичерпані енергетичні ресурси, і накопичені продукти катаболізму.


Встановлено чіткий зв'язок між рівнем L -карнітину в плазмі крові та ризиком розвитку СХВ. Більш того, виявлено, що ступінь дефіциту L -карнітину прямо пов'язана зі ступенем вираженості симптомів СХВ. Тобто чим менше L -карнітину міститься в плазмі крові людини, тим нижче його працездатність і гірше самопочуття. Додавання в раціон L-карнітину (2г/сут) суттєво послаблює симптоми хронічної втоми [35].

Результати клінічних та експериментальних досліджень при серцево-судинних захворюваннях свідчать про ефективність застосування L - карнітину. Зокрема, відзначено зменшення частоти серцевих скорочень (ЧСС) при фізичних навантаженнях, подовження часу навантаження до розвитку стенокардії, зменшення депресії сегмента ST, збільшення середнього часу виконання вправ, зменшення екстрасистол у спокої і при навантаженні, зниження споживання серцевих препаратів (особливо нітратів). Призначення L-карнітину хворим з гострим інфарктом міокарда призводило до зниження аритмій і зменшення зони некрозу, хворим з кардіоміопатією - до покращення фракції викиду і фракції укорочення, хворим з пороками серця - до зниження дози дигіталісу, зниження ЧСС, зменшенню набряків і задишки, збільшення діурезу [7].

У рандомізованих плацебо-контрольованих, клінічних дослідженнях показано, що поряд із збільшенням концентрації L-карнітину в плазмі терапія L -карнітином сприяє значущого збільшення якості життя хворих, що підтверджувалося зменшенням симптомів стомлюваності після 12 і 24 тижнів. Важливим фактом можна вважати і відсутність навіть при тривалому використанні будь-яких побічних ефектів при гарній переносимості препарату [7, 9].

За Мабуть, найбільш переконливо виглядають роботи про використання L-карнітину у важких хворих, які потребують гемодіалізу [7]. Так, у грудні 1999 р. Американська адміністрація по харчових продуктах і лікарських засобів (FDA) схвалила застосування ін'єкційної форми L-карнітину для профілактики і лікування дефіциту карнітину у хворих з термінальною нирковою недостатністю на що підтримує гемодіалізі [7, 10]. Зокрема, для лікування вторинного дефіциту L -карнітину, викликаного тривалим гемодіалізом, рекомендується внутрішньовенне введення L-карнітину. Незважаючи на те, що при внутрішньовенному введенні в дозі 20 мг/кг маси тіла рівень препарату в плазмі значно перевищував фізіологічний, це, заповнюючи дефіцит м'язових запасів карнітину, не призводило до негативних наслідків [7, 11].

В останні роки велика увага приділяється застосуванню L-карнітину в педіатрії. L-карнітин необхідний з самого початку життя дитини. Прийом L-карнітину вже під час вагітності позитивно позначається не тільки на стані матері, але й на розвитку та життєздатності плоду, поліпшуючи роботу легенів і серцево-судинної системи, у результаті чого знижується ймовірність виникнення синдрому раптової смерті немовляти. Період новонародженості відрізняється напругою і дефіцитом енергетичного обміну. Порушення енергетичного обміну і карнітіновий дефіцит значно посилюються в разі недоношеності, пошкодження нервової системи, дихальних розладів, серцево-судинної недостатності, анемії і гіпербілірубінемії. Надходження L-карнітину в організм немовлят відбувається з молоком матері або при штучному вигодовуванні.

І.Л. Брін і співавт. проведено багаторічне дослідження клініко-функціональних показників розвитку 170 дітей різного віку (від перших місяців життя до 18 років) з перинатальним неблагополуччям в анамнезі і різними наслідками ураження нервової системи при додаванні L-карнітину до комплексної загальноприйнятої терапії. Дозу препарату підбирали індивідуально з урахуванням віку та стану дитини. L -карнітин призначали з урахуванням фізіологічної добової біоритмічні активності в першій половині дня. Тривалість курсів визначали за станом пацієнтів в кожному випадку індивідуально, але не менше 1 міс. Виявлено позитивну дію L-карнітину у різних сферах нервово-психічного реагування за рахунок поліпшення нейродинамических процесів, їх активації, переключення та регулювання, що забезпечує підвищення стійкості до фізичних, інтелектуальних і емоційним навантаженням. Найбільш виражену позитивну дію препарату відзначено при тривалому застосуванні (кілька місяців без перерви), особливо у випадках підвищеної истощаемости, психофізичних перевантажень і при грубих органічних ураженнях нервової системи [13].

При патологічної гіпербілірубінемії новонароджених на фоні прийому L-карнітину (60-150 мг/кг/добу протягом 14-28 днів) у складі комплексної консервативної терапії відзначено вірогідно більш швидкий зворотний розвиток жовтяниці, збільшення середньодобової збільшення маси, коефіцієнта засвоєння білка та загального білка сироватки крові в більш ранні терміни, високі темпи зниження непрямого білірубіну в крові [14, 15].

У дослідженні Bonner CM та співавт. була показана ефективність парентерального введення L-карнітину недоношеним дітям. У 43-х новонароджених з низькою масою тіла визначалися жировий обмін, потреба в поживних речовинах, концентрація плазмового і еритроцитарного L-карнітину. Новонароджені, які одержували L-карнітин, мали вищий рівень плазмового L -карнітину, ніж діти в контрольній групі. Крім того, вага новонароджених в основній групі перевищував такий у контрольній вже до кінця другого тижня [16].

У ході мультицентрового проспективного дослідження була оцінена можливість застосування L-карнітину для лікування кардіоміопатій у дітей [17]: 76 пацієнтів з кардіоміопатією лікувалися L-карнітином в поєднанні з традиційною терапією, контрольну групу склали 145 пацієнтів, що приймали тільки традиційну терапію лікування серцевої недостатності (інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, сечогінні препарати ). Тривалість застосування L-карнітину варіювала від 2 тижнів до 1 року і більше. При цьому оцінювалася виживаність, вираженість недостатності кровообігу, динаміка ехокардіографічних параметрів. На початку дослідження пацієнти, які отримували L-карнітин, були молодшими, ніж пацієнти контрольної групи і мали гірші інструментальні та клінічні параметри. Наприкінці дослідження в групі, що одержувала L-карнітин, відзначені більш низькі показники смертності, найкраща динаміка клінічних та ехокардіографічних показників у порівнянні з контрольною групою. Таким чином, в ході цього дослідження доведено сприятливий клінічний ефект застосування L-карнітину у комплексній терапії пацієнтів з кардіоміопатією.

Azevedo VM та співавт. оцінили дію L-карнітину на нутритивні статус і ехокардіографіцескіе показники у дітей з ідіопатичною кардіоміопатією [18]. Діти з ідіопатичною кардіоміопатією були поділені на 2 групи: 1-а група дітей отримувала L-карнітин, 2-а - контрольна група. У процесі дослідження діти багаторазово зважувалися, їм також проводилася ЕХО-кардіографія. У результаті дослідження були достовірно доведено, що L-карнітин може бути використаний як доповнення до харчування дітей з ідіопатичною кардіоміопатією.

Вітчизняні педіатри також проводили дослідження застосування L-карнітину в лікуванні спадкових кардіоміопатій. У Московському НДІ педіатрії та дитячої хірургії були обстежені 75 дітей з кардіоміопатією, у віці від 2-х до 14 років. З них 30 хворих з дилатаційною кардіоміопатією, 26 хворих з гіпертрофічною кардіоміопатією, і 19 - хворих з мітохондріальними синдромами: Кернса-сейров (n = 7), Барта (n = 1), MELAS (n = 2), MERRF (n = 1 ), гістіоцитарної кардіоміопатією (n = 1), карнітіновой кардіоміопатією (n = 3), з органічними ацидемії, супроводжуваними кардіоміопатією (n = 4). Діти були розділені на дві групи. Діти основної групи отримували L-карнітин в комплексі з традиційною терапією недостатності кровообігу (дигоксином у поєднанні з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту і сечогінними), діти контрольної - тільки традиційну терапію. На виході групи не відрізнялися за вираженістю ступеня недостатності кровообігу і показниками контрактильної здатності міокарда. Доза L-карнітину становила 50 мг/кг маси тіла на добу. та співавт. сучас. мед.