Досвід і перспективи використання коензиму Q10 в дитячій кардіології.

Л. А. Баликова

ГОУ ВПО "Мордовський державний університет ім. Н. П. Огарьова », медичний інститут, кафедра педіатрії

Представлений огляд літератури з використання коензиму Q10 в дитячій кардіологічній практиці, а також обговорені деякі традиційні і знов встановлені аспекти механізму його терапевтичної дії. Наведено відомості про використання коензиму Q10 («Кудесан») при таких захворюваннях серцево-судинної системи у дітей та підлітків, як кардіоміопатії, порушення реполяризації, міокардіодистрофія стрессорного і фізичного перенапруження спортсменів, порушення ритму і провідності, вегетативна дистонія, діабетична автономна кардіонейропатія, а також постгіпоксичної синдром дизадаптації і білірубінова кардіопатія новонароджених. У роботі проведено аналіз ефективності використання різних доз коензиму Q10 і зроблена спроба вибору оптимального діапазону доз для клінічного застосування Кудесана в дитячій кардіології, а також визначення перспектив його використання в даній галузі медицини.

Біологічна роль коензиму Q10

Коензим Q10 або убіхінон - мітохондріальний кофермент, що бере участь у сполученні процесів клітинного дихання і утворення АТФ у ході окисного фосфорилювання (Lenaz G., 1988; Santos-Ocana et al., 2002), тому його найважливішою функцією вважається біоенергетична. Друге фундаментальне властивість коензиму Q10 пов'язано зі здатністю вловлювати вільні радикали (Villalba JM et al., 1998; Villalba JM, Navas P., 2000), відновлюючи при цьому свою антиоксидантну активність (Emster L., Forsmark-Andree P., 1993) і активність ?-токоферолу (Constantinescu A. et al., 1994). Причому, за антиокислювальної активності кoензім Q10 перевершує всі інші природні антиоксиданти і тому вважається найбільш перспективним для застосування в клінічній практиці (Passi S. et al., 2002).

До інших функцій убихинона відносяться участь у гліколізі (Lawen A., 1994) і поліпшення плинності мембран ( Cornell et al., 1987), а також модуляція ендотеліальної функції (Watts et al., 2002) . В даний час активно вивчається роль коензиму Q10 у передачі сигналів генної експресії і роботі мембранних, зокрема мітохондріальних іонних каналів (Crane FL, 2000; Eu JP et al., 2000; Walter et al., 2002 ). Неменший інтерес викликає нещодавно встановлена ??здатність коензиму Q10 модулювати активність імунної системи, стимулюючи діяльність макрофагів крові (Turunen et al., 2004).

Застосування препаратів коензиму Q10 в дорослому кардіології

Препарати убихинона мають великий досвід застосування в кардіологічній практиці, головним чином при серцевій недостатності , що виникла на фоні ішемічної або ідіопатичною кардіоміопатії (15 рандомізованих досліджень за участю 11 366 пацієнтів). Основою використання коензиму Q10 при цьому є необхідність корекції його дефіциту, вираженість якого прямо корелює зі ступенем порушення функції лівого шлуночка (Soja AM, Mortensen SA, 1997; Langsjoen PH, Langsjoen AM, 1999). Стійке поліпшення при використанні коензиму Q10 зафіксовано в 80-90% спостережень і лише у 10-20% пацієнтів отримані нейтральні результати.

У дорослих пацієнтів показана доцільність застосування убихинона в кардіоплегічного розчинах (Taggart DP et al., 1996) у ішемічної (Kamikawa T., 1985), гіпертонічної хвороби (Digiesi V. et al., 1994 ) і атеросклерозу, особливо у разі використання статинів, істотно зменшують вміст коензиму Q10 в серцевому м'язі ( Ghirlanda G. et al., 1993).

цілеспрямованого вивчення ефективності коензиму Q10 при порушеннях ритму не проводилося, але в групі пацієнтів з гострим інфарктом міокарда, які протягом року отримували по 100 мг убихинона разом з 100 мг селену (Kuklinski B., et al., 1994), не було відзначено подовження коригованого QT інтервалу, тоді як у групі, що одержувала плацебо, у 40% пацієнтів було зафіксовано уповільнення QTс (р <0,001). Встановлено, що 20% пацієнтів контрольної групи померли внаслідок повторного інфаркту, а в групі, що одержувала коензим Q10, не було жодного летального результату, пов'язаного з ускладненнями з боку серцево-судинної системи. Здатність убихинона попереджати розвиток електричної нестабільності міокарда, автори пояснюють поліпшенням міокардіальної біоенергетики з активацією Na +/К + АТ-фази, завдяки чому оптимізується процес реполяризації мембран. В іншому дослідженні у пацієнтів, що приймали коензиму Q10 після операції аортокоронарного шунтування, спостерігали значне зниження потреби в кардіотоніків і частоти розвитку аритмій (Chello M., et al., 1994).

У зв'язку з труднощами засвоєння жиророзчинних форми убихинона, безсумнівну перспективу для клінічного вивчення представляє« Кудесан »- водорозчинна форма коензиму Q10, яка володіє всіма фармакологічними властивостями свого попередника і більш високою біодоступністю (Лакомкіна В.Л., і співавт., 2004; Chopra PK, et al., 1998), що дозволяє ефективно використовувати її при ішемічних, стресорні і первинних мітохондріальних пошкодженнях міокарда, інтенсивних емоційних і фізичних навантаженнях, коли зростає потреба в убіхінон, а також з метою отримання антиоксидантного ефекту ( Шилов А.М. та співавт., 2006; Чапідзе Г.Е. співавт., 2007). На думку професорів М. А. Коровиної і Е. К. Рууге (2006), особливо актуальне застосування препаратів коензиму Q10 у дітей.

Застосування коензиму Q10 в дитячій кардіології

Велика частина клінічних досліджень коензиму Q10 в педіатрії присвячена вивченню його ефективності при первинних і вторинних мітохондріальних дефектах (Клембівському А.І., Сухоруков В.С., 1997; Сухоруков В.С., 2007). Незважаючи на те, що первинна недостатність коензиму Q10 зустрічається вкрай рідко, на тлі прийому коензиму Q10 відзначається поліпшення перебігу досить широкого кола інших мітохондріальних захворювань (Пивоварова А.М., 2003; Van Maldergem L., 2002; Berbel-Garcia A., 2004 ; Hart PE, 2005) та ін

Кардіоміопатії. Професором І.В. Леонтьєвої і співавторами (2007) вивчена ефективність Кудесана в дозі 30-90 мг на добу протягом 3 місяців у комплексній терапії кардіоміопатій у дітей. Було показано, що застосування препарату супроводжувалося поліпшенням провідності і скоротливості міокарда, зменшенням ступеня недостатності кровообігу, а також позитивною динамікою екстракардіальних симптомів. Автори пов'язують ефективність препарату зі здатністю коригувати наявний дефект мітохондріальної енергетики ( Сухоруков В.С., та співавт., 1997 ; Gilbert-Barness E., 2004), підтверджений результатами позитронно -емісійної томографії та біопсії скелетної мускулатури.

Вегетативна дистонія з кардіальним порушеннями. У Російській медичної академії післядипломної освіти проведено дослідження ефективності енерготропной терапії, що включала Кудесан (II група), L-карнітин у формі карнітона (III група) та їх комбінацію ( I група) у 72 дітей та підлітків з вегетативною дистонією (Коровіна Н.О. та співавт., 2008). Дози Кудесана склали: дітям до 10 років - 30 мг/добу, старше 10 років - 45 мг/добу, що в середньому склало 1 мг/кг/сут.

Енерготропная терапія супроводжувалася нормалізацією і істотним поліпшенням процесу реполяризації у 83% обстежуваних в I групі, 75% - у II групі і 62,3% - у III групі. Крім цього, за даними ЕКГ, знизилася частота реєстрації брадіаритмій у 44-50% хворих, а за результатами холтерівського моніторування (ХМ) - збільшувалася представленість синусового ритму в загальному обсязі кардіоциклу. Крім того, у дітей, які отримували Кудесан, зменшувалася тривалість асистолії, а в групі поєднаної терапії збільшувалася середньонічний частота серцевих скорочень (ЧСС) (р <0,05).

У пацієнтів, які отримували Карнітон, Кудесан, або їх комбінацію, зареєстровано виражене зменшення клінічних проявів вегетативної дистонії у вигляді нормалізації сну, адекватності реакцій, стійкості до інтелектуальних навантажень, відсутності вираженої стомлюваності, скарг на головний біль , кардіалгії, серцебиття. Ехокардіографія виявила зміни окремих морфометричних та гемодинамічних показників серця в усіх трьох групах спостереження у підлітків, що мали артеріальну гіпертензію.

Вегетативна дисфункція у часто хворіючих дітей.


Схожі дані отримані і в дослідженні професора С. О. Ключникова та співавторів (2007), що продемонстрував нормалізацію вегетативної регуляції (зростання частки дітей з нормотоніческім варіантом реактивності з 28% до 74%), стабілізацію клітинного енергообміну (відновлення ферментативної активності лімфоцитів) та суттєве поліпшення клінічного стану (мінімізація скарг та емоційної лабільності, нормалізація сну й апетиту, підвищення стійкості до навантажень) у часто хворіючих дітей дошкільного віку при лікуванні Кудесаном.

Очевидно, застосування Кудесана патогенетично виправдано саме у даної категорії пацієнтів. В даний час у дітей має місце дефіцит більшості вітамінів, коферментів, мікро-і макроелементів, який суттєво погіршує часті простудні захворювання та хронічний стрес.

Порушення реполяризації міокарда. У Московському НДІ педіатрії накопичений позитивний досвід застосування Кудесана у 435 дітей з порушеннями реполяризації міокарда і серцевими аритміями, при цьому у 91 підлітка препарат використовувався у вигляді монотерапії (Школьникова М.А ., Березницька В.В., 2006). Дози, запропоновані авторами, склали: до 1 року - 3 мг 3 рази на день; з 1 року до 5 років - 7,5 мг 2 рази на день, час від 5 до 10 років - 12 мг 2-3 рази на день; старше 10 років - 15 мг 1-2 рази на день протягом місяця. Позитивний ефект у вигляді нормалізації або значного поліпшення процесу реполяризації виявлений у 70% обстежених, при цьому в 15% випадків виражена позитивна динаміка зафіксована у дітей, рефрактерних до попередньої метаболічної терапії.

З урахуванням зацікавленості вегетативної дисфункції у генезі хронічних суправентрикулярних аритмій у дітей (Білоконь Н.А. та співавт., 1990; Школьникова М.А., 1997) і важливого значення активації ПОЛ та дефіциту міокардіальної енергетики в аритмогенезу (Меерсон Ф.З., 1993; Вахляев В.Д. та ін, 2000; Gilbert- Barness E. , 2004), в лікуванні аритмій теоретично обгрунтовано використання препаратів з антиоксидантними і енерготропнимі властивостями, одним з яких і є Кудесан.

Застосування Кудесана, враховуючи механізм його дії, є найбільш раціональним саме у тривало і часто хворіючих пацієнтів, у яких інфекційні фактори і вторинна імунна недостатність провокують і підтримують протягом аритмій (Глотов А.В. та співавт., 2000; Святкіна О.І., 2004; Дегтярьова О.О. та співавт., 2006), і саме в педіатричній практиці, де використання класичних антіарітміков обмежено притаманними їм побічними ефектами (Макарів Л.М., 2006), в тому числі здатністю надавати проаритмогенну дію (Кушаковкій М. С, 2004; Celiker A. et al., 2001; Kawabata M., 2001). Враховуючи вищевикладене, ми поставили собі за мету вивчити ефективність Кудесана в комплексній терапії різних варіантів порушень ритму і провідності серця у часто хворіючих дітей, а також визначити найбільш оптимальні терапевтичні дози Кудесана.

Обгрунтування вибору дози Кудесана в дитячій кардіології. Діапазон доз убихинона, застосовуваних у клінічній медицині надзвичайно широкий: від 1 мг/кг до 10 мг/кг у залежності від тяжкості захворювання, але в середньому дозування становить 2 мг/кг. Виразність терапевтичного ефекту убихинона у кардіологічних пацієнтів має пряму дозозалежність і максимальна при концентрації убіхінону в 2-4 рази перевищує його середній рівень у плазмі крові ( Langsjoen P. H., Langsjoen A. M., 1999).

Кількісне співвідношення компонентів Кудесана (в 1 мл Кудесана міститься 30 мг коензиму Q10 і 4,5 мг токоферолу ацетату) встановлено з урахуванням їх добових норм споживання, яке необхідно для підтримки нормального утримання коензиму Q10 в крові. Оскільки для отримання лікувального ефекту рівень коензиму Q10 в крові повинен перевищувати нормальний в 2-4 рази, в проведених нами клінічних дослідженнях традиційно рекомендовані дози Кудесана з метою отримання лікувального ефекту були збільшені в 3 рази, тобто . склали близько 2-3 мг/кг/сут.

імунотропних ефектів препарату. У 40 тривало і часто хворіючих дітей з аритміями нами показана здатність Кудесана коригувати порушення імунітету, зменшуючи ступінь імунних розладів за показниками клітинної ланки в 41-71% спостережень, і надавати позитивний вплив на вміст імуноглобулінів М та А у 48-75% пацієнтів. Препарат відновлював баланс цитокінів (у 1,3-2,5 рази підвищуючи вміст протизапальних і в 1,2-2,2 рази знижуючи рівень прозапальних цитокінів), а також нормалізував функціональну активність нейтрофілів (за рівнем активності фагоцитозу і НСТ-тесту). Позитивний імунотропних ефект Кудесана у тривало і часто хворіючих дітей супроводжувався швидким купіруванням загострення супутніх вогнищ хронічної інфекції. Даний ефект Кудесана частково обумовлений безпосереднім впливом препарату на перебіг хронічних гастродуоденітів (Коровіна Н.О. та співавт., 2007), хронічних пієлонефритів (Захарова І.Н. та співавт., 2005), дисметаболічних нефропатій (Коровіна Н.О. та співавт ., 2007), гіпотрофії та затримки росту (Ключников С.О., Гнетнева Є.С., 2007).

Порушення серцевого ритму і провідності. Паралельно, за даними ХМ, з використанням загальноприйнятих критеріїв встановлено, що використання Кудесана в комплексній терапії часто хворіючих дітей з I- II варіантами синдрому слабкості синусового вузла і одиночної екстрасистолією в стандартно рекомендованій дозі (Коровіна Н.О., Рууге Е.К., 2006; Школьникова М.А. та співавт., 2006) відповідало ефективності базисної нейро-метаболічної терапії. Збільшення дози Кудесана до 2 мг/кг/добу сприяло розвитку клінічного та електрокардіографічного покращення у 30-50% хворих (що на 10-15% вище результатів лікування традиційними засобами) і не супроводжувалося розвитком побічних реакцій. Застосування «лікувальної» дози Кудесана у дітей з ознаками вегетативної дисфункції синусового вузла сприяло збільшенню представленості синусового ритму в загальному обсязі кардіоциклу (за рахунок скорочення частоти та тривалості епізодів брадіаритмій), зростанням середньонічний і мінімальної ЧСС, зменшення тривалості пауз ритму, а при суправентрикулярної і шлуночкової екстрасистолії функціонального генезу - розвитку повного або часткового протиаритмічного ефекту в 40% спостережень. Отримані дані підтверджують перспективу використання препарату в комплексній терапії даних станів у педіатрії (Баликова Л.А. та співавт., 2006).

У дітей з хронічними суправентрикулярними та шлуночковими тахіаритміями додаткове використання Кудесана (2 мг/кг/добу) дозволило зменшити дозу класичних антіарітміков на 1/3 від середньо-терапевтичної і при цьому отримати ефект, аналогічний ефекту протиаритмічних коштів у повній дозі, істотно обмеживши вірогідність розвитку побічних реакцій. Застосування Кудесана супроводжувалося поліпшенням процесів реполяризації міокарда і параметрів кардіогемодинаміки, що характеризують як систолічну, так і діастолічну функції міокарда лівого шлуночка серця.

Отримані дані обгрунтовують можливість призначення Кудесана для підвищення ефективності та безпеки традиційної антиаритмічної терапії хронічної непароксізмальние тахікардії і шлуночкових екстрасистолій високих градацій в дитячому віці ( Balykova L. A. et al., 2005) і добре узгоджуються з результатами дослідження Л. А. Кравцової і співавторів (2007), які продемонстрували покращення самопочуття, відсутність або урежение синкопальних станів, поліпшення переносимості фізичних навантажень і зменшення числа екстрасистол за даними стандартної ЕКГ у дітей з екстрасистолією і тахіаритміями, які отримували Кудесан. А відомості про гемодинамічної профілі Кудесана (Кравцова Л.О. та співавт., 2007; Oda T., 1994; Balykova - 2000. СПб. - 2000.//Педіатрія. № 1. наук.-практ. конф. канд. мед. наук. - 2006. C. et al. - Vol. - P. et al. - Vol. - P. 102. et al. Biol. et al. et al. et al. P. - 2002. Vol. et al.