Синдром хронічної втоми: стан проблеми ..

Г.М. Гороховська, Є.В. Чернецова, М.М. Петіна

Кафедра госпітальної терапії № 1 Московський Державний медико-стоматологічний університет

1.Визначення.

Синдром хронічної втоми (СХВ) - одна з найпоширеніших патологій нашого часу, головною ознакою якої є невмотивована виражена загальна слабкість, на тривалий час виводить людину з активною повсякденному житті. Вперше різноманітні симптоми були об'єднані в єдиний синдром під назвою «неврастенія» в 1860г. George Beard [9]. У різних країнах СХВ відомий під різними назвами: синдром поствірусной астенії, синдром хронічної втоми та імунної дисфункції, міалгіческій енцефаломієліт [11]. Довгий час трактування цього захворювання носила дискусійний характер.

Як самостійне захворювання СХВ вперше був виділений в 1988 р. Центром з контролю захворювань (The Centers for Disease Control - CDC, Атланта, США) [10]. Приводом для цього послужило раптове збільшення числа хворих зі скаргами на важку постійну втому, що супроводжувався низкою соматичних і психологічних симптомів без видимої причини захворювання, в штаті Невада в 1984 р. Подібні спалахи захворювання спостерігали і раніше - у Лос-Анджелесі в 1934 р., в Ісландії в 1948 р., у Лондоні в 1955 р., у Флориді в 1956 р. Синдром не обмежується будь-якими географічними або соціально-демографічними групами. За даними різних авторів, частота СХВ може становити 10 - 37 випадків на 100 тис. населення.

2. Етіологія і патогенез.

Причини СХВ до теперішнього часу залишаються невідомими, велику роль відводиться дефіциту макро-і мікронутрієнтів, харчової алергії, надмірним фізичним і психічним навантаженням, вірусної інфекції . Найбільш переконливою залишається інфекційна або вірусна теорія. Вірус Епштейна-Барра, цитомегаловірус, віруси простого герпесу I, II, VI типів, вірус Коксакі, гепатит С, ентеровірус, ретровірус можуть служити трігеррнимі факторами СХВ (Manian і співавт, 1994р.). Дебют СХВ нерідко пов'язаний з гострим грипоподібним захворюванням, переконливими представляються також дані про високу частоту виявлення герпес-вірусів і ознак їх реактивації. Багато симптомів при цьому захворюванні також можна пояснити хронічної вірусної інфекцією, її імуносупресивний дією (прямим і опосередкованим). Повністю не виключається можливість існування ще не ідентифікованого вірусу (найімовірніше, з групи герпес-вірусів), що викликає СХУ, в той час як інші відомі віруси (EBV, CMV, HHV-6 тощо) можуть грати вторинну роль, реактівіруясь на тлі порушень імунного статусу і підтримуючи їх.

Завдяки роботам вчених США, Великобританії стало очевидним, що в патогенезі СХВ має місце дисфункція імунної системи. Численні дані вказують на те, що при СХВ спостерігаються як кількісні, так і функціональні імунологічні порушення [7, 13]. Існує велика кількість «пускових механізмів», що викликають імунологічні реакції, які втягують різні типи клітин крові і малих молекул, таких як інтерферон та інтерлейкін. Можна вважати, що у хворих СХВ ці механізми порушені [14]. У літературі серед об'єктивних показників описують зниження IgG за рахунок перш за все G1 і G3 класів, числа лімфоцитів з фенотипом CD3 і CD4, природних кілерів, підвищення рівня циркулюючих комплексів та антивірусних антитіл різного типу, підвищення ?-ендорфіну, інтерлейкіну-1 та інтерферону, а також фактора некрозу пухлин [4]. Також при СХВ відзначено порушення функції Т-лімфоцитів у вигляді зниження відповіді на стимуляцію мітогенами in vitro або на розчинні антигени. Є повідомлення про збільшення спонтанної супресорної активності при СХВ, а також Т-клітинної супресії синтезу імуноглобулінів алогенними В-лімфоцитами in vitro та зменшення антитіл-залежної клітинної цитотоксичності. У більшості хворих СХВ виявлено зменшення числа і/або зниження функції природних кілерів. Таким чином, вважається, що зміна фенотипу імунокомпетентних клітин і дисфункція природних кілерів - загальне прояв СХВ.

У дослідженні Nater із співавт. (2008р.) показано, що при СХУ порушений ритм виділення кортизолу і знижено його кількість в крові хворих, а рівень прозапального інтерлейкіну-6 підвищений. Це дозволило авторам зробити висновок про те, що дерегуляція гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної системи з зміною фізіологічної реакції на стрес є важливою ланкою в патогенезі СХВ [18].

Ряд дослідників вважають, що СХВ є наслідком розбалансування вегетативної нервової системи. Так, у дослідженні Pagani M. з співавт. (1999р.), показано, що при СХВ має місце превалювання симпатичної стимуляції з синоатріального вузла в спокої і зниження відповіді серцевого м'яза на збуджуючі стимули [19]. Отримано дані про нестачу ендорфінів та інших нейротрансмітерів у осіб з СХВ.

Деякі автори вважають, що СХВ є наслідком тільки психіатричної патології: соматизованих розладів, «великих» або атипових депресій. Генералізовані тривожні і соматоформні розлади також частіше зустрічаються у хворих з СХВ, ніж у загальній популяції (до 30%). У хворих СХВ в 50-75% випадків у анамнезі спостерігалися епізоди афективних розладів, депресія. У той же час, на думку групи провідних дослідників СХУ з Вашингтонського університету, депресія і інші психологічні проблеми, асоційовані з хронічною втомою, є результатом цієї втоми або імунологічними та психологічними розладами, зустрічаються незалежно.

Goldstein визначає СХУ як мультіпрічінное розлад нейроіммунного механізмів, яке проявляється у генетично схильних осіб в результаті активації інфекційними агентами імунної системи і дисрегуляции ЦНС, переважно її скронево-лімбічної області.

У деяких роботах обговорюються, як фактори патогенезу, підвищене утворення молочної кислоти у відповідь на фізичне навантаження, порушення транспорту кисню до тканин, зниження числа мітохондрій і їх дисфункція у хворих СХВ. Дефіцит магнію грає важливу роль і в патогенезі СХВ. Значна частина магнію (39%) знаходиться усередині клітин, причому близько 80-90% внутрішньоклітинного магнію утворюється в комплексі з АТФ. Магній є кофактором більш ніж 300 ферментів, що регулюють різні функції організму [6]. Він відіграє провідну роль в енергетичному, пластичному й електролітному обміні, виступає в якості регулятора клітинного росту, необхідний на всіх етапах синтезу білка [1]. Вважають, що симптоми СХВ і фибромиалгии, принаймні, частково, є наслідком порушення клітинного метаболізму [25]. Для вироблення АТФ необхідні декілька нутрієнтів, у т. ч. магній, яблучна кислота і активні форми вітаміну В. Недолік цих інгредієнтів сприяє переключенню метаболізму на менш ефективний анаеробний шлях [5]. Це, у свою чергу, сприяє патологічному наростання рівня молочної кислоти навіть після невеликого фізичного напруження, що клінічно проявляється втомою, слабкістю, болем і м'язовими спазмами. Ряд досліджень показують, що оксидативний стрес грає центральну роль у розвитку СХВ (Fulle et al. 2000; Richards et al. 2000; Logan et al. 2001). Оксидативний стрес призводить до пошкодження найбільш важливих полімерів - нуклеїнових кислот, білків і ліпідів клітинних мембран, поліненасичених жирних кислот, інактивації ендогенного оксиду азоту (NO) з утворенням токсичних пероксинітриту. Недавні дослідження показали, що пацієнти з СХВ мають більш низькі рівні плазмового трансферину і більш високу окислюваність ліпопротеїдів (Manuel y Keenoy et al. 2001). Pall et al. (2001р) вважають, що порочне клітинний цикл з надлишковим накопиченням нітриту азоту, продуктів його окислення, пероксинітриту лежать в основі проявів СХВ. Beckman з співавт. (1993р.) з'ясували, що пероксинітрит інактивує ряд мітохондріальних ферментів, що веде до порушення продукції енергії в мітохондріях, пошкодження мітохондрій з наступною їх загибеллю.


З точки зору фізіології втома настає після закінчення в тканинах енергетичних ресурсів та накопичення продуктів катаболізму.

Освіта доступною для клітин енергії (АТФ) відбувається в мітохондріях завдяки окислювання глюкози і жирних кислот. При цьому дефіцит енергії настає не через нестачу субстрату, а через обмежену пропускну здатність мітохондрій. Ефективність роботи мітохондрій багато в чому визначається кількістю транспортувальника жирних кислот - L-карнітину. Карнітин утворюється в організмі людини ендогенно (при участі вітаміну С, вітамінів В3, В6, В12, В9, заліза, лізину, метіоніну і ряду ферментів), а також надходить з м'ясною їжею.

При нестачі карнітину сповільнюється окислення жирних кислот в мітохондріях і - як наслідок - знижується продукція АТФ.

У результаті досліджень пацієнтів з СХВ встановлена ??чітка зв'язок між рівнем карнітину в плазмі крові та ризиком розвитку СХВ. Більш того, виявлено, що ступінь дефіциту карнітину прямо пов'язана зі ступенем вираженості симптомів СХВ. Тобто, чим менше карнітину (і його ефірів) міститься в плазмі крові людини, тим нижче його працездатність і гірше самопочуття [17]. Таким чином, представляється доцільним забезпечувати осіб з СХВ додатковою кількістю карнітину у вигляді перорального препарату.

Однак незважаючи на всі виявлені порушення при СХВ патогенез його до теперішнього часу залишається неясним.

3. Фактори ризику, клінічні прояви, лабораторні дані, ускладнення СХВ.

СХВ найбільш часто зустрічається у людей у ??віці 30-50 років, але може вражати всі вікові групи.

Типовими факторами ризику для захворювання даною патологією можна вважати:

? ; несприятливі еколого-гігієнічні умови проживання;

? ; часті й тривалі стреси, що призводять до дезадаптації, порушення фізіологіческрй реакції на стрес;

? одностороння напружена робота;

? гіподинамія при надмірному нераціональному харчуванні;

? відсутність життєвих перспектив і широкого інтересу в житті.

Основні клінічні прояви синдрому хронічної втоми: труднощі концентрації уваги, загальна слабкість, стомлюваність, запаморочення, сонливість, схильність до ліпотіміческім станів і синкопе. Близько 85% хворих активно скаржаться на порушення уваги, зниження концентрації, розлади пам'яті, в тому числі забудькуватість, дратівливість, часті збентеження. При цьому більшою мірою страждають процеси засвоєння інформації, ніж функції пам'яті. Хворі СХВ, як правило, переоцінюють свої здібності до запам'ятовування, а при виконанні завдань на повторення текстів витрачають значно більше часу і зусиль, ніж здорові. Психологічні дослідження підтверджують помірні, але достовірні зниження оперативної пам'яті і порушення процесів сприйняття інформації. Однак передбачається, що стан дистресу або психіатрична патологія можуть бути причиною цього когнітивного дефіциту. Це свідчить про порушення у хворих СХВ діяльності лімбічної системи.

У літературі є дані, що подібна астенія і когнітивні розлади при СХВ можуть бути пов'язані з хронічною церебральною гіпоперфузією, так як СХВ дуже часто поєднується з артеріальною гіпотензією. Тривала гіпоксія мозкової речовини призводить до порушення обміну нейротрансмітерів і, як наслідок, до депресивних і тривожних розладів. Стан церебральної гіпоперфузії у хворих з СХВ підтверджено даними фотон - емісійної томографії головногого мозку. Гипоперфузия ЦНС при даному дослідженні виявлялася частіше у хворих з СХВ у порівнянні зі здоровими випробуваними і хворими депресією.

Ускладнення СХВ. ? депресія,

? ; виражені когнітивні порушення,

? соціальна дезадаптація, втрата працездатності,

? ; побічні ефекти та реакції внаслідок медикаментозної терапії.

Результати лабораторних досліджень.

В гемограмі 20 - 25% хворих СХВ відзначається лейкоцитоз, приблизно в такому ж відсотку випадків має місце лімфоцитоз, майже у половини хворих - моноцитоз і у третини хворих - лімфопенія. У 20% випадків спостерігається підвищення ШОЕ та/або активності трансаміназ у сироватці крові. При аналізі даних лабораторного обстеження 579 хворих СХВ, що знаходяться в 4 клініках в США, не вдалося отримати специфічний "лабораторний профіль", характерний для цього захворювання [8]. Імунограма характеризувалася хронічно низьким рівнем активності гуморального і клітинного ланки імунітету.

Біохімічне дослідження сечі у пацієнтів з СХВ виявило зменшення екскреції амінокислот, особливо аспарагінової амінокислоти, фенілаланіну, янтарної кислоти & ndash ; при збільшенні 3-метілгістідіна і тирозину, - що є відображенням порушення метаболізму в м'язовій тканині, що має місце при СХВ [21].

4. ; Діагностичні критерії СХВ.

Питання діагностики СХВ є досить актуальним внаслідок його зростаючої поширеності і малої поінформованості лікарів про цю патологію.

Між тим, ретельний клінічний аналіз дозволяє досить точно змалювати картину синдрому хронічної втоми як окремої нозології. Для діагностики СХВ використовуються критерії Центру контролю за захворюваннями (США), які включають в себе комплекс великих, малих і об'єктивних критеріїв [15]. Великими діагностичними критеріями служать: 1) невмотивована втому і зниження працездатності, рухової активності (не менш ніж на 50%) у раніше здорових людей протягом останніх чотирьох місяців у дорослих і трьох місяців у дітей; 2) виключення інших причин або хвороб, які можуть викликати хронічну втому [22].

До малих симптоматичним критеріїв належать:

1. підвищення температури тіла до 38 ° С;

2. , болі в горлі, першіння;

3. невелике збільшення (до 0,3 - 0,5 см) і болючість шийних, потиличних і пахвових лімфатичних вузлів;

4. непояснена генералізована м'язова слабкість;

5. міалгії;

6. поліартралгіі;

7. періодичні головні болі нового, незвичного характеру для хворого;

8. швидка фізична стомлюваність з наступною тривалої (більше 24 годин) втомою;

9. розлади сну (гіпо-або гіперсомнія);

10. нейропсихологічні розлади (фотофобія, зниження пам'яті і неможливість концентрації уваги, підвищена дратівливість, депресія);

11. швидкий розвиток (протягом годин чи днів) всього симптомокомплексу.

Об'єктивними (физикальном) критеріями служать: 1) субфебрильна лихоманка, 2) неексудативною фарингіт; 3) пальповані шийні або пахвові лімфовузли (до 2 см в діаметрі).

Діагноз СХВ встановлюється при наявності великих критеріїв, а також малих симптоматичних критеріїв: 6 (або більше) з 11 симптоматичних критеріїв і 2 (або більше) з 3 фізикальних критеріїв; або 8 ( або більше) з 11 симптоматичних критеріїв.

5. Диференціальна діагностика.

Оскільки СХВ залишається захворюванням з невідомою етіологією і виявляється шляхом виключення інших причин втоми, його діагностика - досить відповідальний етап, що вимагає високого професіоналізму. Хворі зі скаргами на незрозумілу втому потребують детального та поглибленому обстеженні. 104. P. G. Vol. 1. P. S. 1869. Vol. 3. P. M. Med. Vol. 109. № 2. P. A. R. Soc. Med. 1988. Vol. P. 13. P. 1991. P. B.